頸動脈支架植入臨床指南與專家共識引言：CAS在缺血性腦血管病防治中的角色定位頸動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中的重要病因，約占缺血性卒中病因的15%~20%。頸動脈支架植入術(shù)（carotidarterystenting,CAS）作為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）的替代方案，在高危解剖或臨床因素患者中展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累與技術(shù)迭代，國內(nèi)外臨床指南及專家共識持續(xù)更新，為CAS的規(guī)范化應(yīng)用提供了核心依據(jù)——其價值不僅在于明確適應(yīng)證與操作規(guī)范，更在于通過多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化患者全周期管理，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。一、臨床適應(yīng)證與禁忌證：循證分層與個體化決策CAS的適應(yīng)證需結(jié)合癥狀學(xué)特征、狹窄程度及患者風(fēng)險(xiǎn)特征綜合判斷，國內(nèi)外指南（如AHA/ASA2022版、中國腦血管病防治指南2023版）的核心推薦如下：（一）適應(yīng)證分層1.癥狀性頸動脈狹窄：近期（6個月內(nèi)）發(fā)生缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），經(jīng)影像學(xué)證實(shí)頸動脈狹窄程度≥50%（DSA或無創(chuàng)影像的狹窄率評估需結(jié)合北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)[NASCET]標(biāo)準(zhǔn)），且患者存在CEA高危因素（如頸部放療史、頸動脈迂曲/鈣化、合并嚴(yán)重心肺疾病等）。2.無癥狀性頸動脈狹窄：狹窄程度≥70%，且患者預(yù)期壽命＞5年、圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如心肌梗死、卒中等）＜6%，同時需充分權(quán)衡CAS與最佳藥物治療（包括抗血小板、他汀、血壓管理）的長期獲益。（二）禁忌證界定絕對禁忌：顱內(nèi)動脈瘤未處理（需避免抗凝/抗血小板相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)）、頸動脈完全閉塞、對比劑過敏且無替代方案、嚴(yán)重凝血功能障礙（INR＞3.0或PLT＜50×10?/L，特殊情況需多學(xué)科評估）。相對禁忌：近2周內(nèi)顱內(nèi)出血、嚴(yán)重腎功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2，需謹(jǐn)慎選擇對比劑劑量及圍手術(shù)期水化）、頸動脈分叉處嚴(yán)重鈣化伴血管成角（＞90°）增加手術(shù)難度。二、術(shù)前評估：多維度風(fēng)險(xiǎn)分層與靶病變分析術(shù)前評估需涵蓋臨床狀態(tài)、影像學(xué)特征及系統(tǒng)合并癥，以精準(zhǔn)預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化手術(shù)策略：（一）影像學(xué)評估體系超聲（CDFI）：初篩首選，可評估狹窄程度、斑塊性質(zhì)（軟斑/硬斑/潰瘍斑），但對顱外-顱內(nèi)串聯(lián)病變或主動脈弓累及的評估有限。CTA/MRA：明確頸動脈分叉形態(tài)、鈣化分布、顱內(nèi)血管代償情況（如Willis環(huán)完整性），CTA對鈣化的顯示更優(yōu)，MRA（非增強(qiáng)序列）適用于腎功能不全患者。DSA：“金標(biāo)準(zhǔn)”，需評估：①狹窄長度、成角及鈣化范圍；②頸外動脈側(cè)支代償；③顱內(nèi)血管床反應(yīng)性（如球囊閉塞試驗(yàn)[BOT]聯(lián)合腦血流監(jiān)測）。（二）系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評估心血管風(fēng)險(xiǎn)：通過CHA?DS?-VASc評分或ESC心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，識別冠心病、心律失常（如房顫）患者的圍手術(shù)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。腎功能評估：eGFR＜60ml/min/1.73m2者，需限制對比劑劑量（＜3ml/kg）并予術(shù)前水化（0.9%氯化鈉1ml/kg/h，術(shù)前2~12h啟動）。神經(jīng)功能基線：完善NIHSS、mRS評分，記錄TIA發(fā)作模式（如刻板性vs頻發(fā)），為術(shù)后并發(fā)癥鑒別提供參照。三、手術(shù)操作規(guī)范：技術(shù)細(xì)節(jié)與專家共識推薦CAS的成功實(shí)施依賴入路選擇、腦保護(hù)裝置及支架釋放策略的協(xié)同優(yōu)化，2023年中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專委會共識強(qiáng)調(diào)：（一）入路與腦保護(hù)裝置入路選擇：股動脈入路為經(jīng)典路徑（優(yōu)先選擇右側(cè)，因主動脈弓解剖更順直）；橈動脈入路適用于股動脈閉塞或高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，但需注意導(dǎo)管支撐力。腦保護(hù)裝置：遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（如FilterWire）為常規(guī)推薦，適用于大多數(shù)解剖；近端保護(hù)裝置（如Mo.Ma）適用于嚴(yán)重迂曲或鈣化、無法通過遠(yuǎn)端裝置的病變，需注意其對頸外動脈血流的影響。（二）支架選擇與操作技巧支架類型：自膨式支架（如CarotidWallstent）為主流，覆蓋病變長度需超出狹窄段兩端各2~3mm；球擴(kuò)式支架（如Express）適用于短段、非鈣化病變。操作流程：①預(yù)擴(kuò)張：對嚴(yán)重狹窄（＞90%）或鈣化病變，可予2.0~3.0mm球囊預(yù)擴(kuò)（壓力＜8atm），避免過度擴(kuò)張；②支架釋放：定位后以“慢釋放、低壓力”原則，確保支架貼壁；③后擴(kuò)張：僅在支架殘余狹窄＞30%時考慮，選用直徑≤頸動脈正常段的球囊（通常4.0~5.0mm）。四、圍手術(shù)期管理：從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后監(jiān)測圍手術(shù)期管理的核心是抗栓優(yōu)化、血壓調(diào)控及并發(fā)癥預(yù)警，需貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期：（一）術(shù)前用藥抗血小板：雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d）至少5天，高?；颊撸ㄈ绾喜⒎款潱┛煽紤]三聯(lián)（加用抗凝），但需平衡出血風(fēng)險(xiǎn)。他汀：阿托伐他汀40~80mg/d（或等效劑量），術(shù)前24h內(nèi)啟動，穩(wěn)定斑塊并降低圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)。（二）術(shù)中監(jiān)測生命體征：維持收縮壓在基礎(chǔ)值的80%~100%，避免低血壓（腦低灌注）或高血壓（斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)）；神經(jīng)功能：每15分鐘評估意識、肢體活動，出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損時，立即行DSA檢查（排除栓塞或夾層）。（三）術(shù)后管理血壓控制：術(shù)后24h內(nèi)收縮壓目標(biāo)100~140mmHg，避免＞160mmHg（高灌注風(fēng)險(xiǎn)）或＜90mmHg（腦缺血風(fēng)險(xiǎn)）；抗栓維持：雙聯(lián)抗血小板至少3個月，后改為單抗（阿司匹林或氯吡格雷）長期維持；并發(fā)癥監(jiān)測：術(shù)后24h內(nèi)監(jiān)測頭痛、意識狀態(tài)（高灌注綜合征），30天內(nèi)警惕支架內(nèi)血栓（表現(xiàn)為突發(fā)神經(jīng)功能惡化）。五、并發(fā)癥防治：機(jī)制解析與處理策略CAS的并發(fā)癥發(fā)生率約5%~10%，需針對性預(yù)防與處理：（一）術(shù)中栓塞（發(fā)生率2%~5%）機(jī)制：斑塊碎屑或血栓脫落致顱內(nèi)栓塞。預(yù)防：腦保護(hù)裝置+預(yù)擴(kuò)張/支架釋放時緩慢操作；處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)栓塞時，可予尿激酶（25~50萬U）動脈溶栓，或結(jié)合取栓裝置（如Solitaire）。（二）高灌注綜合征（發(fā)生率1%~3%）機(jī)制：腦血流儲備差的患者，CAS后血流驟增致血管源性水腫或出血。預(yù)防：術(shù)前評估腦血流儲備（如TCD監(jiān)測CO?反應(yīng)性），術(shù)后嚴(yán)格控制血壓；處理：甘露醇脫水+尼莫地平降壓，出現(xiàn)腦出血時停用抗栓藥物并請神經(jīng)外科會診。（三）支架內(nèi)再狹窄（術(shù)后1年發(fā)生率5%~10%）機(jī)制：內(nèi)膜增生或血栓形成。預(yù)防：雙聯(lián)抗血小板+他汀長期維持，控制血糖、血脂；處理：再狹窄＜50%予藥物優(yōu)化；≥70%且有癥狀時，可考慮再次介入（球囊擴(kuò)張或支架）或CEA。六、術(shù)后隨訪：長期管理與質(zhì)量控制隨訪的核心是支架通暢性、危險(xiǎn)因素控制及癥狀復(fù)發(fā)監(jiān)測，推薦隨訪方案：時間節(jié)點(diǎn)：術(shù)后1月（超聲+臨床評估）、3月（超聲或CTA）、6月（超聲）、1年（CTA或DSA），之后每年超聲隨訪。內(nèi)容：①支架內(nèi)徑（殘余狹窄＞50%需警惕）；②血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）、血壓（＜140/90mmHg）；③神經(jīng)功能（mRS評分變化）。七、特殊人群處理：個體化策略的拓展（一）高齡患者（≥75歲）需評估預(yù)期壽命（＞5年可考慮CAS），但圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)略高（約6%~8%），需與家屬充分溝通獲益-風(fēng)險(xiǎn)比。（二）合并冠心病患者若需同期行冠脈介入，優(yōu)先處理頸動脈（CAS后2~4周再行PCI），或采用“雜交手術(shù)”（CAS+PCI同臺完成），但需強(qiáng)化抗栓（三聯(lián)抗栓需謹(jǐn)慎）。（三）腎功能不全患者對比劑選擇等滲或低滲型，劑量＜3ml/kg，術(shù)前術(shù)后水化（0.9%氯化鈉1ml/kg/h，持續(xù)12~24h），避免使用腎毒性藥物。八、指南與共識的實(shí)踐轉(zhuǎn)化：從證據(jù)到臨床臨床指南的價值在于多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量改進(jìn)：團(tuán)隊(duì)建設(shè)：神經(jīng)介入、血管外科、影像科、麻醉科組成MDT團(tuán)隊(duì)，共同評估患者、制定方案；質(zhì)量指標(biāo)：監(jiān)測CAS的“三大率”——技術(shù)成功率（＞95%）、圍手術(shù)期卒中/死亡率（＜6%）、1年再狹窄率（＜10%）；未來方向：探索