康復(fù)科病歷規(guī)范書寫指導(dǎo)手冊(cè)前言：康復(fù)科病歷的獨(dú)特價(jià)值與書寫意義康復(fù)醫(yī)學(xué)以功能障礙為核心干預(yù)目標(biāo)，病歷需同步承載“疾病診斷”與“功能診斷”，記錄從急性期到恢復(fù)期的動(dòng)態(tài)功能變化，是“評(píng)估-治療-反饋”閉環(huán)管理的核心工具。規(guī)范書寫康復(fù)病歷，既保障醫(yī)療安全、支撐臨床決策，也為學(xué)科研究、醫(yī)保結(jié)算及醫(yī)患溝通提供可靠依據(jù)。與其他科室不同，康復(fù)病歷需體現(xiàn)“多學(xué)科協(xié)作”“功能動(dòng)態(tài)演變”“個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃”三大特征，因此在內(nèi)容維度、時(shí)間跨度及協(xié)作記錄上有更高要求。一、病歷書寫的核心原則與基本要求（一）內(nèi)容完整性：“疾病+功能”雙維度記錄康復(fù)病歷需覆蓋醫(yī)學(xué)診斷（疾病、并發(fā)癥等）與功能診斷（軀體、認(rèn)知、言語、心理社會(huì)功能障礙的性質(zhì)、程度、影響因素）。例如：疾病診斷：*腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）*功能診斷：*運(yùn)動(dòng)功能障礙（BrunnstromⅣ期，右側(cè)上下肢）、吞咽功能障礙（洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)）*功能診斷需明確“障礙類型+評(píng)估工具/分級(jí)+受累部位”，為康復(fù)方案提供靶標(biāo)。（二）動(dòng)態(tài)時(shí)效性：體現(xiàn)康復(fù)進(jìn)程的“時(shí)間軸”康復(fù)治療具有階段性（急性期、恢復(fù)期、維持期），病歷需同步記錄功能狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化：首次病程記錄：明確初期康復(fù)目標(biāo)（如“72小時(shí)內(nèi)建立良肢位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮”）。后續(xù)病程記錄：體現(xiàn)治療反應(yīng)（如“經(jīng)3天Bobath訓(xùn)練，患側(cè)上肢Brunnstrom分期由Ⅲ→Ⅳ，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸改善20°”）。（三）多學(xué)科協(xié)作痕跡：團(tuán)隊(duì)診療的“協(xié)作網(wǎng)”康復(fù)科常涉及醫(yī)師、治療師（物理治療、作業(yè)治療、言語治療等）、護(hù)士、心理師、營養(yǎng)師等多角色協(xié)作，病歷需體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)決策與執(zhí)行的銜接：例如：“作業(yè)治療師評(píng)估患者ADL能力為Barthel指數(shù)45分（中度依賴），建議增加手功能精細(xì)訓(xùn)練；主管醫(yī)師據(jù)此調(diào)整康復(fù)處方，加入‘木釘板訓(xùn)練（每日2次，每次30分鐘）’”。二、核心病歷模塊的書寫要點(diǎn)（一）入院記錄：從“疾病史”到“功能史”的延伸1.主訴：需同時(shí)體現(xiàn)“疾病相關(guān)癥狀”與“功能障礙表現(xiàn)”，如“右側(cè)肢體無力伴言語不清2周，右上肢抬舉困難1周”（前者為疾病癥狀，后者為功能障礙）。2.現(xiàn)病史：除描述發(fā)病、診療經(jīng)過，需補(bǔ)充功能障礙的演變（如“發(fā)病第3天右側(cè)上肢肌力2級(jí)，可被動(dòng)抬舉；1周后肌力3級(jí)，但主動(dòng)伸肘仍困難”）。3.既往史/個(gè)人史：需關(guān)注“既往康復(fù)史”（如“1年前因腦梗死接受3個(gè)月康復(fù)治療，遺留左下肢輕度步態(tài)異?！保?、“職業(yè)/生活環(huán)境”（如“退休教師，日常需書寫、使用電腦，手功能障礙影響生活”）對(duì)康復(fù)的影響。4.體格檢查：除常規(guī)查體，需加入康復(fù)?？撇轶w：軀體功能：肌力、肌張力（改良Ashworth分級(jí)）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、平衡功能（Berg平衡量表）、步態(tài)分析等；認(rèn)知/言語：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、失語癥類型（WAB評(píng)估）、吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)+VFSS）；心理社會(huì)：抑郁自評(píng)量表（SDS）、社會(huì)支持度評(píng)估（如“獨(dú)居，子女每周探視1次”）。（二）病程記錄：康復(fù)治療的“動(dòng)態(tài)敘事”1.首次病程記錄：需明確康復(fù)診斷（疾病診斷+功能診斷）、康復(fù)目標(biāo)（短期：1周內(nèi)改善患側(cè)上肢主動(dòng)活動(dòng)度；長期：3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)獨(dú)立步行）、初始治療方案（如“物理治療：Bobath技術(shù)+功能性電刺激；作業(yè)治療：ADL訓(xùn)練+手功能作業(yè)”）。2.日常病程記錄：避免“流水賬”，需體現(xiàn)治療反應(yīng)與方案調(diào)整：功能變化：“今日PT治療后，患者患側(cè)下肢單腿站立時(shí)間由5秒→10秒，Berg評(píng)分提高3分（28→31）”；方案調(diào)整：“因患者主訴肩痛，經(jīng)康復(fù)醫(yī)師與物理治療師會(huì)診，調(diào)整治療方案：暫停高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練，改為關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（盂肱關(guān)節(jié)后伸松動(dòng)）+超聲波理療”；并發(fā)癥/合并癥處理：“患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（D-二聚體升高），請(qǐng)血管外科會(huì)診，予低分子肝素抗凝，暫停下肢負(fù)重訓(xùn)練，改為床上踝泵運(yùn)動(dòng)”。3.階段小結(jié)（每周/每2周）：需總結(jié)功能進(jìn)步幅度（如“經(jīng)1周治療，患側(cè)上肢Brunnstrom分期由Ⅳ→Ⅴ，ROM增加30°；Barthel指數(shù)由45→60分”）、目標(biāo)達(dá)成度（“短期目標(biāo)完成80%，因肩痛調(diào)整方案，需延長1周完成”）、下一步計(jì)劃（“增加平衡訓(xùn)練強(qiáng)度，引入減重步行訓(xùn)練”）。（三）康復(fù)評(píng)估記錄：量化功能的“標(biāo)尺”1.基線評(píng)估（入院時(shí)）：需明確評(píng)估工具、方法、結(jié)果，并與“正常參考值”對(duì)比。例如：運(yùn)動(dòng)功能：Fugl-Meyer量表（上肢：35/66分，下肢：28/34分，提示運(yùn)動(dòng)功能中度障礙）；認(rèn)知功能：MMSE（23/30分，提示輕度認(rèn)知障礙）；需注明評(píng)估者（如“作業(yè)治療師張XX評(píng)估”），確?？勺匪?。2.中期評(píng)估（治療2-4周）：需與基線數(shù)據(jù)對(duì)比分析，體現(xiàn)“量/質(zhì)”的變化。例如：“Fugl-Meyer上肢評(píng)分由35→42分，進(jìn)步率19.7%；患者可獨(dú)立完成穿脫上衣（改良Barthel指數(shù)穿衣項(xiàng)由5→10分）”。3.末期評(píng)估（出院前）：需總結(jié)整體康復(fù)效果，并預(yù)測(cè)“潛在功能恢復(fù)空間”（如“患者目前可獨(dú)立平地步行50米（輔助具：四腳拐），預(yù)計(jì)3個(gè)月后可脫離輔助具；建議出院后繼續(xù)社區(qū)康復(fù)，每月復(fù)查”）。（四）出院記錄：從“醫(yī)療終結(jié)”到“康復(fù)延續(xù)”1.康復(fù)效果總結(jié)：需用數(shù)據(jù)化語言呈現(xiàn)功能改善（如“入院時(shí)Barthel指數(shù)45分，出院時(shí)75分，生活自理能力提升至‘輕度依賴’”），避免模糊表述（如“功能明顯改善”）。2.出院康復(fù)計(jì)劃：需明確家庭康復(fù)要點(diǎn)（如“每日踝泵運(yùn)動(dòng)3組，每組20次；每周進(jìn)行3次社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練”）、隨訪要求（“出院后1個(gè)月復(fù)查，評(píng)估步態(tài)與手功能，調(diào)整訓(xùn)練方案”）、轉(zhuǎn)診建議（如“建議轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)中心繼續(xù)治療”）。三、常見問題與改進(jìn)策略（一）典型問題清單1.功能診斷缺失：僅記錄“腦梗死”，未描述“運(yùn)動(dòng)/認(rèn)知/言語障礙”的具體程度，導(dǎo)致康復(fù)目標(biāo)模糊。2.病程記錄靜態(tài)化：多次記錄“今日行PT/OT治療”，無功能變化反饋，無法體現(xiàn)治療有效性。3.評(píng)估工具濫用：用“肌力5級(jí)”代替標(biāo)準(zhǔn)化量表（如Fugl-Meyer），或同一患者同時(shí)使用“Brunnstrom分期”與“上田敏分期”（工具沖突）。4.多學(xué)科協(xié)作記錄空白：治療師的評(píng)估建議未體現(xiàn)在病歷中，醫(yī)師與治療師對(duì)“功能目標(biāo)”認(rèn)知不一致。（二）針對(duì)性改進(jìn)建議1.建立“功能診斷模板庫”：科室統(tǒng)一制定常見疾病的功能診斷術(shù)語（如腦卒中、脊髓損傷、骨關(guān)節(jié)病等），確保描述規(guī)范（如“脊髓損傷（T12），運(yùn)動(dòng)功能障礙（ASIA分級(jí)C級(jí)）”）。2.推行“病程記錄+治療記錄”雙軌制：醫(yī)師病程記錄側(cè)重“醫(yī)療決策與功能變化”，治療師同步提交“治療記錄單”（記錄訓(xùn)練內(nèi)容、患者反應(yīng)、下次計(jì)劃），兩者相互補(bǔ)充。3.開展“量表使用培訓(xùn)”：定期組織評(píng)估工具實(shí)操培訓(xùn)（如Fugl-Meyer、Berg平衡量表的標(biāo)準(zhǔn)化操作），避免“經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估”。4.實(shí)施“多學(xué)科病歷討論會(huì)”：每周召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議，共同審核重點(diǎn)病歷，確保“診斷-目標(biāo)-治療”邏輯一致（如“患者ADL評(píng)分低的核心原因是手功能障礙，需調(diào)整作業(yè)治療強(qiáng)度”）。四、質(zhì)量控制與持續(xù)優(yōu)化（一）病歷質(zhì)控體系1.三級(jí)質(zhì)控：住院醫(yī)師自查（完整性）→主治醫(yī)師復(fù)核（準(zhǔn)確性）→科主任抽查（規(guī)范性），重點(diǎn)關(guān)注“功能診斷、評(píng)估數(shù)據(jù)、治療邏輯”。2.質(zhì)控指標(biāo)：設(shè)定“功能診斷完整率”“評(píng)估量表使用率”“病程記錄動(dòng)態(tài)率”等量化指標(biāo)（如功能診斷完整率需≥95%），每月公示并納入績效考核。（二）信息化支撐1.電子病歷模板優(yōu)化：在電子病歷系統(tǒng)中嵌入“康復(fù)評(píng)估模塊”，預(yù)設(shè)常用量表（如Fugl-Meyer、Barthel指數(shù)）的錄入界面，自動(dòng)生成“功能變化曲線”，輔助臨床決策。2.AI輔助質(zhì)控：利用自然語言處理技術(shù)，自動(dòng)識(shí)別病歷中的“功能診斷缺失”“量表沖突”等問題，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)師修正。結(jié)語：以規(guī)范病歷賦能康復(fù)質(zhì)量康復(fù)科病歷的規(guī)范書