膽囊切除術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及查房記錄膽囊切除術(shù)（含腹腔鏡與開腹術(shù)式）是肝膽外科常見治療手段，術(shù)后護(hù)理質(zhì)量與查房規(guī)范性直接影響患者康復(fù)進(jìn)程及并發(fā)癥防控。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理術(shù)后護(hù)理核心要點(diǎn)，并解析查房記錄的關(guān)鍵維度，為臨床護(hù)理工作提供實(shí)用參考。一、術(shù)后護(hù)理核心要點(diǎn)（一）體位與活動管理患者返回病房后，全身麻醉者需去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)防止誤吸；6小時(shí)后調(diào)整為半臥位（床頭抬高30°~45°），以降低腹部張力、減輕傷口疼痛，同時(shí)利于呼吸與引流?；顒又笇?dǎo)需循序漸進(jìn)：術(shù)后首日：床上翻身、踝泵運(yùn)動（每小時(shí)10~15次），預(yù)防下肢深靜脈血栓；術(shù)后1~2日（腹腔鏡術(shù)式可提前）：在醫(yī)護(hù)協(xié)助下床邊坐起、站立，逐步過渡至短距離行走（每次5~10分鐘，每日3~4次）；開腹手術(shù)患者：需延遲下床時(shí)間，以傷口無劇烈疼痛、生命體征平穩(wěn)為前提，避免過早活動引發(fā)傷口裂開或出血。（二）生命體征與病情監(jiān)測術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30分鐘~1小時(shí)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及體溫，重點(diǎn)關(guān)注：血壓波動：若收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30%，伴心率增快（＞100次/分）、面色蒼白，需警惕腹腔內(nèi)出血；體溫變化：術(shù)后3日體溫持續(xù)＞38.5℃，結(jié)合傷口紅腫、引流液渾濁等表現(xiàn)，需排查感染；呼吸狀態(tài)：腹腔鏡手術(shù)因CO?氣腹殘留，可能引發(fā)肩背部酸痛，需指導(dǎo)患者深呼吸、床上活動以促進(jìn)氣體吸收；若血氧＜95%，需排查肺不張等并發(fā)癥。（三）傷口與引流管護(hù)理1.傷口護(hù)理腹腔鏡手術(shù)通常為3~4個穿刺孔，開腹手術(shù)為腹部切口。每日觀察敷料有無滲血、滲液，若敷料被浸濕需及時(shí)更換（嚴(yán)格遵循無菌操作）。術(shù)后3~5日觀察傷口有無紅腫、硬結(jié)、滲液，若出現(xiàn)局部皮溫升高、疼痛加劇，需考慮切口感染，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并配合清創(chuàng)、換藥。2.引流管護(hù)理（若留置）腹腔引流管需妥善固定、標(biāo)識清晰，保持引流通暢（避免扭曲、受壓、脫落）。觀察引流液：量：術(shù)后首日引流量＜100ml為正常，若短期內(nèi)引流量驟增（＞200ml/小時(shí)）且色鮮紅，提示腹腔出血；色：正常為淡血性或淡黃色，若轉(zhuǎn)為墨綠色、膽汁樣，需警惕膽漏；質(zhì)：有無絮狀物、壞死組織，若渾濁伴異味，結(jié)合體溫升高，提示感染。每日記錄引流液量、色、質(zhì)，根據(jù)病情遵醫(yī)囑夾閉或拔除引流管。（四）飲食護(hù)理術(shù)后飲食遵循“循序漸進(jìn)、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白”原則：禁食期：全麻未清醒或胃腸功能未恢復(fù)（腸鳴音未聞及、無排氣）時(shí)禁食，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)；流食期：術(shù)后1~2日（腹腔鏡術(shù)后可提前），胃腸功能恢復(fù)后，先予米湯、藕粉等無渣流食，避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物（以防腹脹）；半流食期：術(shù)后3~5日，過渡為粥、軟面條、蒸蛋等，仍需低脂（避免油炸、肥肉等）；普食期：術(shù)后1周左右，逐步恢復(fù)清淡普食，忌辛辣、高脂飲食，增加蔬菜、水果攝入（保持大便通暢）。需關(guān)注患者進(jìn)食后有無腹痛、腹脹、腹瀉，若出現(xiàn)脂肪瀉（大便次數(shù)多、含油滴），提示脂肪消化障礙，需強(qiáng)化低脂飲食指導(dǎo)。（五）疼痛管理疼痛分為傷口痛與內(nèi)臟牽涉痛（如腹腔鏡術(shù)后肩痛）：評估：采用數(shù)字評分法（NRS）每日評估疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)/緩解因素；藥物干預(yù)：輕度疼痛（NRS1~3分）可予非甾體抗炎藥（如布洛芬）；中重度疼痛（NRS4~7分）遵醫(yī)囑予阿片類藥物（如曲馬多），注意觀察呼吸抑制等不良反應(yīng)；非藥物措施：指導(dǎo)患者取舒適體位（如半臥位、屈膝位），采用深呼吸、冥想、音樂療法緩解疼痛；腹腔鏡術(shù)后肩痛可通過腹部熱敷、鼓勵下床活動促進(jìn)CO?排出。（六）并發(fā)癥早期識別與干預(yù)1.腹腔出血多發(fā)生于術(shù)后24~48小時(shí)，表現(xiàn)為心率快、血壓低、引流液鮮紅且量多、腹痛加劇。需立即通知醫(yī)師，配合建立靜脈通路、備血，必要時(shí)急診手術(shù)止血。2.膽漏因膽管損傷或膽囊管殘端漏引發(fā)，表現(xiàn)為引流液呈膽汁樣、腹痛、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛）。需禁食、胃腸減壓，遵醫(yī)囑予生長抑素減少膽汁分泌，必要時(shí)手術(shù)修復(fù)。3.切口感染表現(xiàn)為傷口紅腫、滲液、體溫升高。需加強(qiáng)換藥，根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素；若形成膿腫，需切開引流。4.腸粘連術(shù)后早期活動不足易誘發(fā)，表現(xiàn)為腹脹、停止排氣排便、陣發(fā)性腹痛。需指導(dǎo)患者盡早下床活動，予腹部按摩、開塞露納肛促進(jìn)胃腸蠕動；必要時(shí)胃腸減壓。二、查房記錄規(guī)范與實(shí)踐查房是評估患者康復(fù)、調(diào)整護(hù)理方案的核心環(huán)節(jié)，需體現(xiàn)“觀察-評估-干預(yù)-反饋”閉環(huán)管理。（一）查房頻率與時(shí)機(jī)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：每2小時(shí)查房1次（重點(diǎn)觀察期）；術(shù)后2~3日：每日查房3~4次；病情穩(wěn)定后（術(shù)后4日起）：每日查房2次；特殊情況（如引流液異常、疼痛加?。弘S時(shí)查房。（二）查房記錄核心內(nèi)容1.患者基本狀態(tài)：記錄精神面貌（如“神志清楚，精神稍差，訴夜間睡眠淺”）、睡眠、飲食（如“今日進(jìn)食半流食150ml，無腹脹”）、排便排氣（如“術(shù)后第2日排氣，大便未解”）。2.生命體征與傷口：體溫、心率、血壓、血氧數(shù)值（如“T37.8℃，P88次/分，BP120/75mmHg，血氧98%”）；傷口敷料（如“腹腔鏡穿刺孔敷料干燥，無滲血”）；引流管（如“腹腔引流管在位，引流量50ml，色淡紅，質(zhì)清”）。3.癥狀與體征：疼痛評分（如“NRS3分，訴傷口隱痛，可耐受”）；腹脹、惡心等不適（如“無腹脹，未訴惡心嘔吐”）；腹部體征（如“腹軟，無壓痛反跳痛”）。4.護(hù)理措施落實(shí)與效果：如“昨日予傷口紅外線照射2次，今日紅腫減輕”；“指導(dǎo)下床活動3次，每次5分鐘，無頭暈不適”。5.健康教育與反饋：記錄患者/家屬對飲食、活動指導(dǎo)的掌握情況（如“家屬已掌握低脂飲食要點(diǎn)，患者可獨(dú)立完成踝泵運(yùn)動”）。（三）查房記錄范例（模擬病例）患者信息：床號3床，診斷“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”，術(shù)式“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，術(shù)后第2日。查房時(shí)間：2024年X月X日10:00查房記錄：一般情況：神志清楚，精神可，夜間睡眠佳；已排氣，未排便；今日進(jìn)食米湯200ml、蒸蛋1個，無腹脹。生命體征：T37.2℃，P78次/分，BP118/72mmHg，血氧99%。傷口與引流：腹腔鏡穿刺孔敷料干燥，無滲血滲液；腹腔引流管在位，引流量30ml，色淡黃，質(zhì)清，已遵醫(yī)囑夾閉2小時(shí)，患者無腹痛。癥狀評估：NRS2分，訴右肩輕微酸痛，可耐受；腹軟，無壓痛。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者床邊站立5分鐘，協(xié)助進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩（5分鐘/次）；予肩背部熱敷緩解牽涉痛。健康指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)低脂飲食重要性，告知明日可嘗試半流食（如粥），鼓勵每日下床活動3~4次，每次10分鐘。后續(xù)調(diào)整：明日查房重點(diǎn)觀察半流食耐受情況、引流管夾閉后有無腹痛，根據(jù)情