醫(yī)院長(zhǎng)期住院患者護(hù)理記錄范本一、護(hù)理記錄的核心價(jià)值與定位長(zhǎng)期住院患者（如慢性病、術(shù)后康復(fù)、老年失能等群體）的護(hù)理記錄，是醫(yī)療照護(hù)連續(xù)性的“生命線”。它不僅是病情動(dòng)態(tài)的“晴雨表”，更承載著多學(xué)科協(xié)作、醫(yī)患溝通及醫(yī)療安全的核心功能——一份規(guī)范的記錄能清晰呈現(xiàn)患者從入院到康復(fù)（或姑息照護(hù)）全過(guò)程的生理、心理及社會(huì)需求變化，為診療決策提供關(guān)鍵依據(jù)，同時(shí)在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)“事實(shí)性證據(jù)”的角色。二、護(hù)理記錄的核心要素與書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）基礎(chǔ)信息模塊患者標(biāo)識(shí)：姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（脫敏處理，如“住院號(hào)后四位\*”）、主診斷+并發(fā)癥（如“2型糖尿病糖尿病腎?、跗诟哐獕翰?級(jí)”）、入院時(shí)長(zhǎng)（如“入院第68天”）。護(hù)理級(jí)別：標(biāo)注護(hù)理頻次（如“一級(jí)護(hù)理，q2h巡視”）。（二）病情觀察模塊1.生命體征與癥狀需結(jié)合病種特性動(dòng)態(tài)記錄：心血管疾病患者：心率（“心率78次/分，律齊，無(wú)早搏”）、血壓（“血壓135/85mmHg，較昨日下降5/3mmHg”）、胸悶程度（“患者訴胸悶較前緩解，NRS評(píng)分從4分降至2分”）。糖尿病患者：空腹/餐后血糖（“空腹血糖6.9mmol/L，早餐后2h血糖9.2mmol/L”）、末梢循環(huán)（“雙足皮溫稍涼，甲床充盈時(shí)間2秒”）。2.實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查記錄關(guān)鍵指標(biāo)變化及護(hù)理響應(yīng)：如“今日血常規(guī)示血紅蛋白85g/L（較前日上升3g/L），遵醫(yī)囑增加鐵劑口服頻次，指導(dǎo)患者餐后服用以減少胃腸道刺激”。（三）護(hù)理措施模塊1.治療性護(hù)理用藥：“10:00遵醫(yī)囑予胰島素皮下注射（諾和靈R6U），注射后觀察15分鐘，患者無(wú)低血糖反應(yīng)”。管道護(hù)理：“胃管在位通暢，鼻飼流食200ml，速度50ml/分鐘，患者無(wú)嗆咳”（適用于吞咽障礙患者）。2.預(yù)防性護(hù)理壓瘡管理：“患者Braden評(píng)分12分（高危），今日予骶尾部減壓貼更換，皮膚完整無(wú)發(fā)紅，協(xié)助翻身q2h，體位為30°側(cè)臥”。跌倒預(yù)防：“患者M(jìn)orse評(píng)分45分（中危），床頭懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)，協(xié)助如廁3次，床欄保持升起狀態(tài)”。（四）特殊事件與溝通記錄不良事件：“14:30患者如廁時(shí)突發(fā)頭暈，自行坐于坐便器，立即扶至床旁，測(cè)血壓90/60mmHg，予平臥位、吸氧3L/min，報(bào)告醫(yī)生后遵醫(yī)囑予生理鹽水250ml快速靜滴，15:00血壓回升至110/70mmHg，患者訴頭暈緩解”。家屬溝通：“16:00與患者女兒溝通，告知今日血糖波動(dòng)情況及飲食注意事項(xiàng)，家屬表示理解并將調(diào)整患者餐食結(jié)構(gòu)”。三、不同科室長(zhǎng)期住院患者的記錄側(cè)重點(diǎn)（一）內(nèi)科慢性病管理（以糖尿病腎病為例）重點(diǎn)記錄：血糖波動(dòng)與胰島素劑量調(diào)整、腎功能指標(biāo)（如肌酐、尿量）、水腫程度（“雙下肢水腫較前減輕，小腿周徑從38cm減至36cm”）、透析前后體重變化（“血液透析后體重較透析前減少2.5kg”）。（二）外科術(shù)后康復(fù)（以骨科術(shù)后為例）重點(diǎn)記錄：傷口情況（“手術(shù)切口甲級(jí)愈合，縫線在位，無(wú)滲血滲液，今日予換藥，碘伏消毒2遍”）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（“左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)90°，較昨日增加5°”）、抗凝治療觀察（“予低分子肝素皮下注射后，穿刺點(diǎn)無(wú)瘀斑，患者未訴腹痛”）。（三）老年科失能患者重點(diǎn)記錄：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（“今日進(jìn)食量占餐量80%，予加餐牛奶200ml”）、認(rèn)知功能（“患者定向力障礙較前無(wú)加重，能正確回應(yīng)姓名、床號(hào)”）、壓瘡高危部位皮膚情況（“枕部皮膚發(fā)紅，予水膠體敷料貼敷，每小時(shí)觀察1次”）。（四）腫瘤科放化療患者重點(diǎn)記錄：放化療副反應(yīng)（“放療后第3天，患者訴口腔黏膜疼痛，NRS評(píng)分3分，予復(fù)方氯己定含漱液漱口q6h，進(jìn)食溫涼流食”）、心理狀態(tài)（“患者因脫發(fā)出現(xiàn)情緒低落，予心理疏導(dǎo)，介紹假發(fā)佩戴技巧，患者情緒稍緩解”）。四、護(hù)理記錄的常見(jiàn)誤區(qū)與優(yōu)化策略（一）常見(jiàn)問(wèn)題1.記錄滯后：如“搶救后2小時(shí)才補(bǔ)記，關(guān)鍵細(xì)節(jié)（如用藥時(shí)間、生命體征變化節(jié)點(diǎn)）模糊”。2.內(nèi)容籠統(tǒng)：如“患者病情平穩(wěn)”未說(shuō)明具體指標(biāo)（應(yīng)改為“生命體征平穩(wěn)，心率75次/分，血壓120/80mmHg，空腹血糖6.5mmol/L”）。3.主觀臆斷：如“患者精神好”（應(yīng)改為“患者臥床時(shí)主動(dòng)與家屬交談，回答問(wèn)題準(zhǔn)確，進(jìn)食量較前日增加10%”）。（二）優(yōu)化策略1.時(shí)效性管理：設(shè)置電子護(hù)理記錄提醒（如“術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觸發(fā)記錄提醒”），搶救后6小時(shí)內(nèi)完成“即時(shí)記錄+補(bǔ)充完善”。2.觀察要點(diǎn)培訓(xùn)：針對(duì)不同病種制定“觀察清單”（如糖尿病患者需關(guān)注“血糖、足部皮膚、胰島素注射部位”），提升記錄精準(zhǔn)度。3.雙人核對(duì)機(jī)制：特殊事件（如輸血、高風(fēng)險(xiǎn)操作）記錄后，由責(zé)任護(hù)士與組長(zhǎng)交叉核對(duì)，確保時(shí)間、措施、效果邏輯一致。五、臨床案例示范（老年糖尿病合并壓瘡患者）患者信息：張XX，女，72歲，2型糖尿病、高血壓病、骶尾部Ⅱ期壓瘡，入院第42天，一級(jí)護(hù)理。護(hù)理記錄片段：08:00患者平臥，骶尾部壓瘡創(chuàng)面1.5cm×2.0cm，基底紅潤(rùn)，滲液量少，予0.9%生理鹽水清洗后，涂抹水膠體敷料，無(wú)菌紗布覆蓋，協(xié)助翻身至右側(cè)30°臥位，使用減壓枕支撐。10:00空腹血糖7.2mmol/L，遵醫(yī)囑予門冬胰島素8U皮下注射（腹部注射，避開(kāi)瘢痕），注射后觀察15分鐘，患者無(wú)不適。14:00患者訴雙足麻木，NRS評(píng)分2分，予溫水泡腳（水溫40℃，時(shí)長(zhǎng)15分鐘），指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)10次，患者配合度良好。16:00與家屬溝通，告知壓瘡護(hù)理進(jìn)展及糖尿病飲食注意事項(xiàng)，家屬表示將每日提供1個(gè)雞蛋補(bǔ)充蛋白，患者情緒穩(wěn)定。六、結(jié)語(yǔ)長(zhǎng)期住院