急診科創(chuàng)傷急救處理指南演講人：日期:目錄CONTENTS1創(chuàng)傷急救基本原則2初步評估與處置3氣道與呼吸管理4循環(huán)系統(tǒng)支持5二次全面評估6特殊創(chuàng)傷處理創(chuàng)傷急救基本原則01PART黃金時間概念解析時效性與預(yù)后關(guān)系創(chuàng)傷發(fā)生后1小時內(nèi)為搶救黃金窗口期，此時干預(yù)可顯著降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，需優(yōu)先維持氣道通暢、控制出血及穩(wěn)定循環(huán)?，F(xiàn)場與轉(zhuǎn)運平衡權(quán)衡現(xiàn)場處置必要性與轉(zhuǎn)運時效性，對穿透傷、顱腦損傷等需縮短現(xiàn)場停留時間，優(yōu)先轉(zhuǎn)運至創(chuàng)傷中心。多學(xué)科協(xié)作機制建立創(chuàng)傷團隊快速響應(yīng)流程，整合急診科、外科、影像科資源，確保檢查、診斷、手術(shù)環(huán)節(jié)無縫銜接。ABCDE評估法實施氣道（Airway）管理評估頸椎保護前提下清除口腔異物，使用口咽通氣管或氣管插管，對頜面部創(chuàng)傷者需警惕氣道塌陷風(fēng)險。呼吸（Breathing）支持檢查胸廓運動對稱性，處理張力性氣胸（立即穿刺減壓）、連枷胸（鎮(zhèn)痛+固定），監(jiān)測血氧飽和度并輔助供氧。循環(huán)（Circulation）維持識別失血性休克體征（脈壓差縮小、毛細血管再充盈＞2秒），建立兩條大靜脈通路，輸注晶體液及血制品。即刻致命傷處置完成初級評估后按頭-頸-胸-腹-骨盆-四肢順序全面查體，結(jié)合FAST超聲排除腹腔內(nèi)出血。二次評估系統(tǒng)性損傷控制手術(shù)原則對嚴重多發(fā)傷患者采用分期手術(shù)策略，首階段控制出血感染，待生理參數(shù)穩(wěn)定后再行確定性修復(fù)。優(yōu)先處理心包填塞（心包穿刺）、大血管破裂（壓迫止血/手術(shù)）、開放性氣胸（封閉包扎）等可快速致死的創(chuàng)傷類型。救命優(yōu)先處理順序初步評估與處置02PART通過睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)三個維度快速量化患者意識水平，評分≤8分提示嚴重腦損傷需緊急干預(yù)。意識狀態(tài)快速判斷格拉斯哥昏迷評分（GCS）應(yīng)用觀察雙側(cè)瞳孔大小、對稱性及對光反射靈敏度，瞳孔散大或不對稱可能提示顱內(nèi)壓增高或腦疝形成。瞳孔對光反射檢查施加壓眶或胸骨按壓等傷害性刺激，評估患者有無定位、躲避或去大腦強直等異常運動反應(yīng)。疼痛刺激反應(yīng)測試生命體征監(jiān)測要點體溫管理創(chuàng)傷患者易出現(xiàn)低體溫，需采用加溫輸液、暖風(fēng)毯等措施維持核心體溫>36℃，避免凝血功能障礙惡化。03關(guān)注呼吸頻率、血氧飽和度及胸廓運動對稱性，呼吸頻率>30次/分或SpO?<90%需考慮氣管插管或機械通氣支持。02呼吸功能監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)評估持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及毛細血管再充盈時間，收縮壓<90mmHg或脈壓差縮小提示休克可能，需立即啟動液體復(fù)蘇。01緊急止血技術(shù)操作直接壓迫止血法使用無菌敷料持續(xù)按壓出血部位至少10分鐘，適用于四肢或體表淺表血管破裂，避免頻繁查看傷口影響凝血過程。止血帶規(guī)范使用僅限四肢大動脈噴射性出血時使用，記錄上帶時間并每隔1小時松解1-2分鐘，防止遠端肢體缺血壞死。填塞止血技術(shù)對深部腔隙出血（如鼻腔、骨盆）采用碘仿紗條或?qū)Ｓ弥寡＞d填塞，配合加壓包扎固定，24-48小時后需專業(yè)取出。氣道與呼吸管理03PART海姆立克急救法通過腹部快速向上沖擊，利用膈肌上抬產(chǎn)生的氣流壓力排出氣道異物，適用于清醒患者的氣道異物梗阻急救。操作時需注意沖擊力度和位置，避免造成內(nèi)臟損傷。背部叩擊聯(lián)合胸部沖擊法對于嬰幼兒或孕婦等特殊人群，采用俯臥位背部連續(xù)叩擊與仰臥位胸部快速按壓相結(jié)合的方式，分階段清除氣道阻塞物。需根據(jù)患者體型調(diào)整力度，確保有效性同時減少并發(fā)癥風(fēng)險。直接喉鏡或支氣管鏡取異物在醫(yī)療環(huán)境下，由專業(yè)人員使用喉鏡或支氣管鏡直視下鉗取氣道異物，適用于深度梗阻或傳統(tǒng)方法無效的情況。操作需嚴格無菌并監(jiān)測生命體征，防止黏膜損傷或喉痙攣。氣道梗阻解除方法當(dāng)患者經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧仍無法維持血氧飽和度大于90%，且存在呼吸衰竭風(fēng)險時，需立即行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立高級氣道，確保氧供。持續(xù)性低氧血癥格拉斯哥昏迷評分低于8分的患者因咽反射減弱易發(fā)生誤吸，需通過氣管插管隔離氣道，同時進行機械通氣支持。插管前需評估頸椎穩(wěn)定性，避免二次損傷。意識障礙伴氣道保護能力喪失因解剖結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致常規(guī)通氣手段失效時，應(yīng)選擇手術(shù)切開氣道（如氣管切開）或逆行導(dǎo)絲引導(dǎo)插管，需備齊困難氣道處理設(shè)備并多學(xué)科協(xié)作。嚴重面部或喉部創(chuàng)傷高級氣道建立指征氧合狀態(tài)維持策略高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）通過加溫濕化的高流量氧氣改善肺泡通氣/血流比例失調(diào)，適用于輕中度呼吸窘迫患者。需監(jiān)測二氧化碳分壓，防止高碳酸血癥惡化。無創(chuàng)正壓通氣（NIV）采用雙水平氣道正壓（BiPAP）模式降低呼吸功耗，對急性心源性肺水腫或慢性阻塞性肺疾病急性加重患者可顯著提升氧合指數(shù)。禁忌證包括血流動力學(xué)不穩(wěn)定或頻繁嘔吐。肺保護性通氣策略對機械通氣患者采用小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）聯(lián)合適當(dāng)呼氣末正壓（PEEP），防止呼吸機相關(guān)肺損傷。需定期監(jiān)測動脈血氣并調(diào)整參數(shù)，平衡氧合與二氧化碳清除需求。循環(huán)系統(tǒng)支持04PART休克早期識別標準皮膚黏膜改變觀察患者皮膚是否出現(xiàn)蒼白、濕冷或發(fā)紺，黏膜是否干燥，這些是外周循環(huán)灌注不足的典型表現(xiàn)。尿量減少每小時尿量低于0.5ml/kg提示腎臟灌注不足，是休克早期的重要監(jiān)測指標之一。心率與血壓變化精神狀態(tài)異常早期休克患者常表現(xiàn)為心率增快（代償性心動過速），而血壓可能暫時維持正常，但脈壓差縮小，需結(jié)合其他指標綜合判斷?；颊呖赡艹霈F(xiàn)煩躁不安、意識模糊或反應(yīng)遲鈍，反映腦組織缺氧或代謝紊亂。優(yōu)先選擇大靜脈無菌操作要求如肘正中靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈，確?？焖佥斪⒁后w或藥物，避免因外周靜脈塌陷導(dǎo)致穿刺失敗。嚴格消毒穿刺部位，避免導(dǎo)管相關(guān)性感染，操作中需戴無菌手套并使用透明敷料固定。導(dǎo)管型號選擇并發(fā)癥預(yù)防成人推薦使用16-18G套管針，兒童根據(jù)體重選擇20-24G，嚴重出血患者需考慮雙通路或中心靜脈置管。穿刺后需確認導(dǎo)管位置，避免誤入動脈或神經(jīng)損傷，定期觀察有無滲血、腫脹或血栓形成。靜脈通路建立規(guī)范晶體液首選生理鹽水或乳酸林格液作為初始復(fù)蘇液體，可快速擴容并糾正低血容量，但需注意過量輸注可能加重組織水腫。膠體液應(yīng)用羥乙基淀粉或白蛋白適用于嚴重低蛋白血癥或持續(xù)低血壓患者，但需權(quán)衡凝血功能影響和腎功能風(fēng)險。輸血指征控制血紅蛋白低于70g/L或活動性出血患者需輸注濃縮紅細胞，大量輸血時需配套補充血漿和血小板。動態(tài)評估調(diào)整根據(jù)血壓、心率、尿量及乳酸水平調(diào)整輸液速度，避免過度復(fù)蘇導(dǎo)致容量負荷過重或稀釋性凝血障礙。液體復(fù)蘇方案選擇二次全面評估05PART頭部檢查重點觀察有無開放性傷口、凹陷性骨折或腦脊液漏，評估瞳孔對光反射及意識狀態(tài)，排除顱內(nèi)出血或腦挫傷風(fēng)險。需檢查耳鼻喉有無出血或異物，并測試顱神經(jīng)功能是否受損。頸部檢查觸診頸椎有無壓痛、畸形或異?；顒?，排除頸椎脫位或脊髓損傷。若患者佩戴頸托，需在穩(wěn)定狀態(tài)下逐步評估頸部肌肉與神經(jīng)功能。胸部檢查聽診雙肺呼吸音是否對稱，叩診判斷有無氣胸或血胸，觸診肋骨有無骨折征象。同時觀察胸廓運動是否協(xié)調(diào)，排除連枷胸或心臟壓塞等危急情況。腹部檢查通過觸診、叩診評估肝脾等臟器有無破裂，觀察腹部是否膨隆或存在肌衛(wèi)，結(jié)合腸鳴音判斷是否存在腹腔內(nèi)出血或空腔臟器穿孔。頭頸胸腹系統(tǒng)檢查首先確認骨折部位及類型（開放性或閉合性），使用夾板或支具臨時固定，避免移動患肢加重損傷。開放性骨折需用無菌敷料覆蓋傷口后再固定。01040302骨折固定操作流程初步評估與制動根據(jù)骨折部位選擇合適夾板（如鋁制夾板、真空夾板或充氣夾板），確保固定范圍涵蓋骨折上下關(guān)節(jié)。調(diào)整松緊度以避免神經(jīng)血管受壓，同時暴露末梢循環(huán)以便監(jiān)測。夾板選擇與調(diào)整針對長骨骨折（如股骨或脛骨），需在鎮(zhèn)痛下實施軸向牽引以恢復(fù)肢體長度，隨后固定。注意避免過度牽引導(dǎo)致軟組織損傷。牽引復(fù)位技術(shù)固定后需定期檢查患肢血運、感覺及運動功能，記錄固定時間及并發(fā)癥（如骨筋膜室綜合征），為后續(xù)治療提供依據(jù)。術(shù)后觀察與記錄影像檢查優(yōu)先級判定優(yōu)先進行床旁超聲（FAST）或X線檢查（如胸片、骨盆片），快速排查血氣胸、腹腔積血或骨盆骨折等致命性損傷，避免轉(zhuǎn)運風(fēng)險。生命體征不穩(wěn)定者若患者存在神經(jīng)功能障礙或頸椎壓痛，需緊急安排頸椎CT或MRI，明確是否存在椎體骨折或脊髓壓迫，指導(dǎo)后續(xù)手術(shù)干預(yù)。非緊急骨折（如單純橈骨骨折）可延遲至生命體征穩(wěn)定后檢查，而開放性骨折或關(guān)節(jié)脫位需優(yōu)先完善X線或三維重建，明確損傷程度?？梢杉顾钃p傷對復(fù)合傷患者采用“全脊柱CT+全身創(chuàng)傷掃描”策略，一次性獲取頭頸胸腹盆腔影像，縮短診斷時間并減少多次搬動。多發(fā)性創(chuàng)傷評估01020403四肢骨折分級處理特殊創(chuàng)傷處理06PART顱腦損傷處理要點快速評估意識狀態(tài)通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）系統(tǒng)判斷損傷嚴重程度，觀察瞳孔對光反射、肢體活動等神經(jīng)功能表現(xiàn)，及時識別顱內(nèi)壓增高跡象。保持氣道通暢與氧供采用仰頭抬頦法開放氣道，必要時行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，維持血氧飽和度在95%以上，避免低氧加重腦損傷。控制出血與降低顱內(nèi)壓對開放性傷口加壓包扎止血，抬高床頭30度以促進靜脈回流，遵醫(yī)囑使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓。影像學(xué)檢查與手術(shù)指征優(yōu)先完成頭顱CT掃描，明確硬膜外血腫、腦挫裂傷等病變，對中線移位超過5mm或腦疝患者需緊急開顱減壓。立即建立兩條大口徑靜脈通道，快速補液糾正休克，監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)容量復(fù)蘇，避免過度輸液導(dǎo)致稀釋性凝血病。用凡士林紗布覆蓋傷口后加壓包扎，轉(zhuǎn)為閉合性氣胸后行胸腔閉式引流，張力性氣胸需立即用粗針頭穿刺減壓。根據(jù)傷口位置判斷可能受累器官（如肝、脾、腸管），床旁FAST超聲檢查腹腔游離液體，血紅蛋白進行性下降提示活動性出血。疑似心臟穿透傷需緊急心包穿刺，合并膈肌破裂者需胸腹聯(lián)合探查術(shù)，術(shù)后加強抗感染與營養(yǎng)支持治療。胸腹穿透傷應(yīng)對措施穩(wěn)定生命體征封閉開放性氣胸評估臟器損傷風(fēng)險多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)批量傷員分流方案START分類法應(yīng)用依據(jù)呼吸、循環(huán)、意識狀態(tài)將傷員分為紅色（即刻處理）、黃色（延遲處理）、綠色