演講人：日期:急診科急性腦卒中溶栓治療手冊目錄CATALOGUE01早期識別與評估02影像學(xué)診斷流程03靜脈溶栓規(guī)范操作04并發(fā)癥監(jiān)測管理05質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)06后續(xù)銜接治療PART01早期識別與評估FAST識別原則應(yīng)用面部不對稱（Face）言語異常（Speech）上肢無力（Arm）及時呼救（Time）觀察患者微笑或齜牙時是否出現(xiàn)單側(cè)面部下垂，提示中樞性面癱。讓患者雙臂平舉10秒，若一側(cè)肢體無法維持姿勢或逐漸下落，提示運(yùn)動功能障礙。通過簡單對話評估是否出現(xiàn)構(gòu)音障礙、表達(dá)困難或理解力下降，提示語言中樞受損。確認(rèn)上述任一癥狀后立即啟動卒中綠色通道，強(qiáng)調(diào)"時間就是大腦"的救治理念。NIHSS評分快速實(shí)施意識水平評估通過定向問答和疼痛刺激反應(yīng)判斷覺醒程度，評分范圍0-3分，分?jǐn)?shù)越高損傷越重。眼球運(yùn)動檢查指令性水平凝視測試，異常眼偏斜提示腦干或半球病變，分值0-2分。運(yùn)動功能測試對上肢/下肢抗重力維持能力分級評分，0-4分反映偏癱嚴(yán)重程度。感覺與共濟(jì)失調(diào)針刺面部/肢體對比檢查，配合指鼻試驗(yàn)，識別感覺缺失或小腦體征。出血傾向排查血壓閾值控制詢問近期手術(shù)史、抗凝藥物使用情況，實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血功能。收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg需緊急降壓處理后方可溶栓。禁忌癥初步篩查影像學(xué)排除出血非增強(qiáng)CT必須排除顱內(nèi)出血及大面積低密度影（>1/3大腦中動脈供血區(qū)）。時間窗確認(rèn)明確發(fā)病至就診時間，超窗患者需評估是否符合影像學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)。PART02影像學(xué)診斷流程CT平掃優(yōu)先原則快速排除出血性卒中CT平掃能高效識別腦出血，為后續(xù)溶栓決策提供關(guān)鍵依據(jù)，避免對出血患者錯誤用藥。通過ASPECTS評分量化早期缺血征象（如灰白質(zhì)分界消失、腦溝變淺），預(yù)測溶栓獲益風(fēng)險比。CT設(shè)備在各級醫(yī)院配置率高，且掃描時間短（通常<5分鐘），符合"時間就是大腦"的急診原則。評估早期缺血改變設(shè)備普及與檢查時效血管影像學(xué)檢查指征大血管閉塞篩查CTA/MRA可明確頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段等大血管閉塞，指導(dǎo)血管內(nèi)取栓治療。發(fā)現(xiàn)動脈狹窄-閉塞串聯(lián)病變時需調(diào)整抗栓策略，如聯(lián)合使用替羅非班。對年輕卒中患者或非典型癥狀者，需排除動脈瘤、動靜脈畸形等禁忌證。串聯(lián)病變識別血管畸形排查急診MRI適用場景DWI序列對腦干、小腦缺血灶的敏感性顯著優(yōu)于CT，可降低后循環(huán)卒中漏診率。后循環(huán)卒中評估通過DWI-FLAIR不匹配識別發(fā)病4.5小時以上的潛在溶栓獲益者。超時間窗患者篩選對腔隙性梗死或皮層下小梗死，MRI能提供更精確的定位診斷。微小梗死灶診斷PART03靜脈溶栓規(guī)范操作rt-PA劑量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)rt-PA總劑量按0.9mg/kg計(jì)算，最大劑量不超過90mg，需使用校準(zhǔn)電子秤測量患者實(shí)際體重（避免臨床估算誤差）。體重精確測量首劑推注總劑量的10%（不超過9mg），剩余90%通過輸液泵在60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈輸注，確保藥物濃度梯度穩(wěn)定。兒童卒中溶栓需多學(xué)科會診，推薦劑量為0.1mg/kg/h持續(xù)輸注，總劑量不超過0.9mg/kg（需獲得倫理委員會批準(zhǔn)）。雙階段給藥方案腎功能不全者（eGFR<30）無需調(diào)整劑量，但肝功能Child-PughC級患者需減少20%劑量，并延長輸注時間至90分鐘。特殊人群調(diào)整01020403兒科超說明書應(yīng)用給藥時間窗控制嚴(yán)格時間記錄從最后正常時間（LKW）至穿刺給藥必須控制在4.5小時內(nèi)，每延遲15分鐘治療可使良好預(yù)后率下降1%。完成CT/MRI平掃至溶栓決策時間應(yīng)壓縮至≤25分鐘，多模影像評估（如CTP）需在入院后30分鐘內(nèi)啟動。夜間就診患者需啟動卒中綠色通道加強(qiáng)班，確保影像科、檢驗(yàn)科、藥房24小時聯(lián)動響應(yīng)。后循環(huán)卒中可延長至6小時，但需滿足DWI-FLAIR不匹配且NIHSS≥10分，需卒中主任醫(yī)師雙確認(rèn)。影像學(xué)評估時效晝夜差異管理超窗特殊情況輸注過程監(jiān)護(hù)要點(diǎn)神經(jīng)功能動態(tài)評估每15分鐘監(jiān)測NIHSS評分變化，重點(diǎn)關(guān)注意識水平、眼球運(yùn)動、肢體肌力變化，出現(xiàn)≥4分惡化立即停藥。01血壓精準(zhǔn)調(diào)控維持收縮壓<180mmHg且舒張壓<105mmHg，采用尼卡地平靜脈泵入時每5分鐘測量橈動脈壓。出血征象篩查每小時檢查穿刺部位、牙齦、結(jié)膜、尿液潛血，床旁備好魚精蛋白和冷沉淀輸注包。溶栓后影像復(fù)查給藥結(jié)束后24±2小時必須行CT復(fù)查，重點(diǎn)觀察基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)的新發(fā)點(diǎn)狀出血征象。020304PART04并發(fā)癥監(jiān)測管理一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血跡象（如意識障礙、劇烈頭痛、瞳孔不等大等），需立即停止溶栓藥物輸注，避免出血進(jìn)一步加重。迅速安排頭顱CT或MRI檢查，明確出血部位、范圍及是否伴隨腦疝形成，為后續(xù)治療提供依據(jù)。聯(lián)合神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科會診，評估是否需要手術(shù)清除血腫或采取降顱壓措施（如甘露醇、高滲鹽水等）。若患者接受過抗凝治療，需立即使用拮抗劑（如魚精蛋白對抗肝素、維生素K對抗華法林）或輸注凝血因子（如PCC、FFP）。顱內(nèi)出血緊急處理立即停用溶栓藥物緊急影像學(xué)評估多學(xué)科協(xié)作救治逆轉(zhuǎn)抗凝狀態(tài)評估出血嚴(yán)重程度根據(jù)出血部位（如消化道、泌尿系統(tǒng)、黏膜等）及生命體征（血壓、心率、血紅蛋白變化）分級，制定個體化處理方案。局部壓迫與止血對于淺表出血（如穿刺部位），采用加壓包扎或冰敷；內(nèi)臟出血需內(nèi)鏡下止血或介入栓塞治療。輸血支持治療當(dāng)血紅蛋白<70g/L或出現(xiàn)休克時，緊急輸注紅細(xì)胞懸液；若凝血功能異常，補(bǔ)充血小板、冷沉淀或新鮮冰凍血漿。動態(tài)監(jiān)測凝血功能每4-6小時檢測PT/APTT、纖維蛋白原水平及血小板計(jì)數(shù)，直至出血穩(wěn)定。系統(tǒng)性出血應(yīng)對措施密切觀察患者是否出現(xiàn)蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣或過敏性休克（血壓驟降、脈搏細(xì)速等）等表現(xiàn)。識別過敏癥狀若發(fā)生喉頭水腫，緊急氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，避免窒息；支氣管痙攣時給予霧化β2受體激動劑（如沙丁胺醇）。維持呼吸道通暢立即靜脈注射腎上腺素（0.3-0.5mg，稀釋后緩慢推注），并輔以抗組胺藥（如苯海拉明）、糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍）控制過敏反應(yīng)。即刻藥物干預(yù)持續(xù)監(jiān)測生命體征至少24小時，記錄過敏藥物名稱及反應(yīng)特征，納入患者病歷并明確標(biāo)注過敏史。后續(xù)監(jiān)測與記錄過敏反應(yīng)處置預(yù)案PART05質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)DNT時間控制目標(biāo)設(shè)置卒中專用通道，實(shí)現(xiàn)急診分診、CT檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測的優(yōu)先處理，目標(biāo)DNT（入院至溶栓時間）≤60分鐘。建立與120急救中心的無縫對接流程，確?；颊叩皆呵巴瓿沙醪皆u估及預(yù)通知，縮短院內(nèi)決策時間。神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗(yàn)科需同步響應(yīng)，通過標(biāo)準(zhǔn)化溝通模板（如SBAR模式）減少信息傳遞延誤。全院所有計(jì)時設(shè)備（急診分診臺、CT室、溶栓藥柜等）需定期校準(zhǔn)，確保時間記錄精確到分鐘。院前急救銜接綠色通道優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作機(jī)制時鐘統(tǒng)一校準(zhǔn)溶栓路徑執(zhí)行核查禁忌癥篩查清單采用結(jié)構(gòu)化電子表單（如NIHSS評分+出血風(fēng)險量表），動態(tài)更新患者病史及用藥記錄，避免遺漏關(guān)鍵禁忌證。02040301溶栓過程監(jiān)護(hù)配備專用溶栓監(jiān)護(hù)儀，實(shí)時監(jiān)測血壓（保持<180/105mmHg）、神經(jīng)功能變化及出血征象，每15分鐘記錄一次。藥物劑量雙核對按體重計(jì)算阿替普酶用量后，需由兩名授權(quán)醫(yī)護(hù)分別獨(dú)立核對，并簽字確認(rèn)給藥方案。應(yīng)急預(yù)案演練每月模擬溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血場景，考核團(tuán)隊(duì)對停藥、逆轉(zhuǎn)藥物（如冷沉淀）的快速處置能力。原始DICOM格式的CT平掃/CTA圖像必須與報(bào)告同步存儲，標(biāo)注無早期梗死征象（如ASPECTS評分≥6）的審核意見。影像資料歸檔使用視頻輔助知情系統(tǒng)，錄制患者家屬對出血風(fēng)險、潛在獲益的確認(rèn)過程，存檔于電子病歷系統(tǒng)。知情同意書規(guī)范01020304從發(fā)病時間、到院時間、CT完成時間到給藥時間，所有關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)需由執(zhí)行人即時電子簽名并自動生成時間軸。時間節(jié)點(diǎn)閉環(huán)記錄按季度分析溶栓病例的延遲環(huán)節(jié)，生成PDCA改進(jìn)報(bào)告（如CT室至溶栓室的轉(zhuǎn)運(yùn)路線優(yōu)化方案）。質(zhì)控回溯報(bào)告醫(yī)療文書完整性PART06后續(xù)銜接治療轉(zhuǎn)入卒中單元標(biāo)準(zhǔn)需通過NIHSS評分、影像學(xué)檢查等確認(rèn)符合溶栓后轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)，且排除出血轉(zhuǎn)化等禁忌癥。病情評估確認(rèn)卒中單元需提前準(zhǔn)備好神經(jīng)科、康復(fù)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合介入方案。多學(xué)科協(xié)作準(zhǔn)備患者血壓、心率、呼吸等指標(biāo)需控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，避免轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病情惡化。生命體征穩(wěn)定010302需向家屬詳細(xì)說明轉(zhuǎn)運(yùn)必要性及潛在風(fēng)險，簽署書面同意書。家屬知情同意04血管內(nèi)治療銜接流程導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)激活溶栓同時通知介入團(tuán)隊(duì)，確?；颊叩皆汉?0分鐘內(nèi)完成穿刺準(zhǔn)備。術(shù)后神經(jīng)監(jiān)測術(shù)后24小時持續(xù)監(jiān)測意識狀態(tài)、肢體活動及出血征象。影像學(xué)快速評估通過CTA/MRA明確大血管閉塞位置，評估是否適合血管內(nèi)取栓或支架置入?？鼓桨刚{(diào)整根據(jù)溶栓藥物