演講人：日期:急診腦卒中急性期溶栓治療管理規(guī)范目錄CATALOGUE01早期識別與評估02適應癥與禁忌癥核查03溶栓藥物應用規(guī)范04治療中監(jiān)測要點05并發(fā)癥處理預案06治療后銜接管理PART01早期識別與評估快速識別工具應用(如FAST/BEFAST)FAST評估法通過面部(Face)是否下垂、手臂(Arm)是否無力、言語(Speech)是否含糊以及時間(Time)緊急性的四個維度快速篩查腦卒中癥狀，適用于非專業(yè)人員初步判斷。01BEFAST擴展評估在FAST基礎上增加平衡(Balance)和眼睛(Eyes)兩項評估，可提高后循環(huán)卒中的識別率，尤其適用于椎基底動脈系統(tǒng)缺血的早期發(fā)現(xiàn)。公眾教育推廣醫(yī)療機構(gòu)應聯(lián)合社區(qū)開展FAST/BEFAST工具普及培訓，提升全民腦卒中識別能力，縮短發(fā)病至就診時間。院前急救系統(tǒng)整合將快速識別工具嵌入急救調(diào)度系統(tǒng)，指導呼救者現(xiàn)場評估，實現(xiàn)"邊識別邊轉(zhuǎn)運"的高效響應模式。020304神經(jīng)功能缺損量表評估(如NIHSS)NIHSS標準化評估采用0-42分制量化神經(jīng)功能缺損程度，涵蓋意識水平、凝視、視野、面癱、肢體運動等15個項目，為溶栓決策提供客觀依據(jù)。評估者資質(zhì)要求執(zhí)行NIHSS評估的醫(yī)護人員需完成專業(yè)認證培訓，確保評分一致性和可靠性，避免主觀偏差影響治療決策。動態(tài)評估機制在溶栓前后進行多次NIHSS評分，監(jiān)測神經(jīng)功能變化趨勢，及時識別病情惡化或出血轉(zhuǎn)化等并發(fā)癥。量表局限性認知需明確NIHSS對后循環(huán)卒中和小梗死灶敏感性不足的特點，結(jié)合影像學檢查綜合判斷病情。發(fā)病時間窗精確判定目擊者時間確認通過詳細詢問患者本人、家屬或目擊者，確定最后正常時間(lastknownwell)，排除睡眠中發(fā)病等不確定時間情況。時間窗分層管理明確區(qū)分4.5小時內(nèi)靜脈溶栓、6小時內(nèi)動脈取栓等不同時間窗對應的治療策略，建立精準的時間軸記錄系統(tǒng)。不明發(fā)病時間處理對覺醒型卒中或發(fā)病時間不明者，需采用彌散加權(quán)成像(DWI)-FLAIR不匹配等影像學技術評估是否處于可干預時間窗。時鐘同步質(zhì)量控制急診科所有計時設備需定期校準，醫(yī)療文書采用統(tǒng)一時間標準記錄，確保時間判定誤差不超過1分鐘。PART02適應癥與禁忌癥核查患者應在癥狀出現(xiàn)后的特定時間范圍內(nèi)接受溶栓治療，確保治療的有效性和安全性。發(fā)病時間窗符合要求患者需表現(xiàn)出明顯的神經(jīng)功能損傷（如肢體無力、語言障礙或視野缺損），且癥狀持續(xù)未緩解。神經(jīng)功能缺損顯著01020304通過臨床癥狀和影像學檢查（如CT或MRI）確診為急性缺血性腦卒中，且無顱內(nèi)出血或其他非缺血性病因。明確缺血性腦卒中診斷在充分告知溶栓治療的潛在風險和獲益后，患者或其法定代理人需簽署知情同意書。患者或家屬知情同意溶栓治療關鍵納入標準絕對禁忌癥篩查要點活動性內(nèi)出血或出血傾向包括近期重大手術、創(chuàng)傷、胃腸道出血或凝血功能障礙（如血小板計數(shù)過低或INR異常升高）。02040301嚴重高血壓未控制溶栓前血壓持續(xù)高于特定閾值（如收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg），且無法通過藥物迅速控制。顱內(nèi)出血史或高風險患者有自發(fā)性顱內(nèi)出血病史，或影像學顯示顱內(nèi)出血、占位性病變（如腫瘤或動脈瘤）。近期卒中或頭部外傷患者近期有缺血性腦卒中發(fā)作或頭部外傷史，可能增加溶栓后出血風險。相對禁忌癥風險評估輕型或快速緩解癥狀若患者神經(jīng)功能缺損輕微或癥狀迅速改善，需評估溶栓治療的獲益是否超過潛在風險。近期手術或創(chuàng)傷對于近期接受非重大手術或輕微創(chuàng)傷的患者，需個體化評估出血風險與溶栓必要性。合并其他嚴重疾病如肝腎功能不全、感染性心內(nèi)膜炎或惡性腫瘤，需權(quán)衡溶栓治療對原發(fā)病的影響。高齡患者老年患者（如年齡超過特定界限）可能因血管脆弱性增加而面臨更高出血風險，需謹慎決策。PART03溶栓藥物應用規(guī)范藥物選擇與劑量計算標準rt-PA作為一線溶栓藥物，需根據(jù)患者體重精確計算劑量（0.9mg/kg，最大劑量90mg），其中10%劑量需在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜脈滴注。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）優(yōu)先原則在rt-PA不可獲取或存在禁忌癥時，可采用尿激酶靜脈溶栓，劑量需按100-150萬IU生理鹽水稀釋后30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，用藥期間需嚴格監(jiān)測凝血功能。尿激酶替代方案適用條件針對腎功能不全患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，肝功能異常者需結(jié)合INR值評估給藥方案，兒童及超重患者需采用體表面積法重新核算給藥量。特殊人群劑量調(diào)整標準靜脈通路建立與給藥流程必須建立兩條獨立靜脈通路，首選上肢肘正中靜脈，18G以上留置針確保輸液通暢，其中一條專用于溶栓藥物輸注，另一條用于急救藥物備用。雙通道靜脈建立規(guī)范rt-PA需使用專用溶栓配藥柜無菌配置，輸注泵流速誤差需控制在±2%以內(nèi)，輸注管路需使用低吸附材質(zhì)，輸注前后需用生理鹽水沖管避免藥物殘留。藥物配置與輸注控制給藥期間需實現(xiàn)心電、血壓、血氧三參數(shù)實時監(jiān)測，每15分鐘記錄神經(jīng)功能評分變化，配備除顫儀及氣道管理設備于床旁。生命體征同步監(jiān)測體系從患者入院至開始溶栓給藥全過程需控制在60分鐘內(nèi)，包括完成頭顱CT判讀、實驗室檢查復核及知情同意書簽署等關鍵環(huán)節(jié)。給藥時間窗控制要求到院至用藥時間（DNT）管控需通過家屬陳述、目擊者證言及最后正常時間三重確認發(fā)病時間，對覺醒型卒中患者需按最后可見正常狀態(tài)計算時間窗。癥狀發(fā)作時間確認標準對超出標準時間窗但存在可挽救腦組織的患者，需啟動多模態(tài)影像評估流程，包括CT灌注成像或DWI-FLAIR不匹配評估，由卒中小組集體決策是否溶栓。超時間窗特殊評估流程PART04治療中監(jiān)測要點生命體征持續(xù)監(jiān)測頻率血壓動態(tài)監(jiān)測溶栓治療期間需每15分鐘測量一次血壓，穩(wěn)定后調(diào)整為每小時監(jiān)測，重點關注收縮壓波動是否超過基線值20%以上，避免高血壓誘發(fā)腦出血或低血壓導致灌注不足。01心電與血氧飽和度同步監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護應覆蓋溶栓全過程，重點識別新發(fā)房顫或ST段改變等心律失常事件，同時維持血氧飽和度≥94%以保障腦組織氧供。02體溫與呼吸頻率追蹤每小時記錄體溫變化，若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱需警惕感染并發(fā)癥；呼吸頻率監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫或誤吸事件。03神經(jīng)功能動態(tài)評估節(jié)點03格拉斯哥昏迷量表（GCS）應用對于意識障礙患者，每小時記錄GCS評分，運動評分下降2分以上應立即啟動影像學復查。02瞳孔反應與眼球運動評估每30分鐘檢查瞳孔對光反射及眼球自主運動，出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大或凝視麻痹需緊急排查腦疝形成。01NIHSS評分標準化執(zhí)行在溶栓開始后第1小時、2小時、6小時、12小時及24小時分別進行NIHSS評分，重點觀察意識水平、肢體肌力及語言功能變化，評分增加≥4分提示可能發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。出血征象早期識別標準系統(tǒng)性出血征象監(jiān)測重點關注牙齦滲血、穿刺點滲血及皮下瘀斑范圍擴大，血紅蛋白水平每4小時檢測一次，24小時內(nèi)下降＞2g/dL提示活動性出血。消化道出血預警指標定期進行便潛血試驗和胃液抽吸檢查，嘔咖啡樣物或黑便合并心率增快、血壓下降需考慮應激性潰瘍出血。顱內(nèi)出血影像學特征突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐或意識惡化時，需緊急CT復查確認是否出現(xiàn)高密度血腫、腦室鑄型或中線結(jié)構(gòu)移位等典型出血表現(xiàn)。PART05并發(fā)癥處理預案癥狀性腦出血應急流程立即停止溶栓藥物輸注發(fā)現(xiàn)腦出血癥狀后第一時間終止溶栓治療，避免進一步加重出血風險，同時評估患者生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)?？焖侔才蓬^顱CT或MRI檢查以明確出血部位、范圍及占位效應，為后續(xù)治療決策提供客觀依據(jù)。聯(lián)合神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科等團隊，根據(jù)出血量及病情決定是否需手術清除血腫或采取保守治療措施。靜脈輸注凝血因子、血小板或抗纖溶藥物以糾正溶栓導致的凝血功能障礙，嚴密監(jiān)測凝血指標變化。緊急影像學檢查多學科協(xié)作救治逆轉(zhuǎn)凝血功能異常過敏反應處理方案密切觀察患者是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢、喉頭水腫、低血壓或呼吸困難等過敏表現(xiàn)，尤其注意遲發(fā)性過敏反應。識別過敏早期癥狀輕度過敏可暫停溶栓藥物并給予抗組胺藥物；中重度過敏需立即腎上腺素皮下注射，建立靜脈通路補液維持血壓。詳細記錄過敏發(fā)生時間、藥物批次及處理過程，建議進行過敏原檢測以避免未來治療中重復暴露風險。分級干預措施出現(xiàn)呼吸道梗阻時行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，保證氧合指數(shù)穩(wěn)定，必要時轉(zhuǎn)入ICU進行高級生命支持。氣道管理與氧療01020403記錄與后續(xù)評估每小時進行一次NIHSS評分監(jiān)測，若出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化需高度警惕血管再閉塞可能。通過CT血管成像（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）確認責任血管是否再閉塞，評估側(cè)支循環(huán)代償情況。對于大血管再閉塞患者，考慮機械取栓、球囊擴張或支架置入等介入手段恢復血流，嚴格把握時間窗及適應證。在排除出血前提下，可聯(lián)合使用抗血小板藥物或調(diào)整抗凝強度，同時監(jiān)測D-二聚體等血栓形成標志物變化趨勢。血管再閉塞應對措施動態(tài)神經(jīng)功能評估緊急血管影像復查補救性血管內(nèi)治療強化抗栓方案調(diào)整PART06治療后銜接管理過渡監(jiān)護病房收治標準合并心功能不全、腎功能衰竭或嚴重感染等需多學科協(xié)同管理的復雜病例。多系統(tǒng)并發(fā)癥患者對于合并凝血功能障礙、近期手術史或消化道潰瘍等出血傾向的患者，需在過渡病房強化監(jiān)測。出血高風險患者溶栓后出現(xiàn)意識水平下降、新發(fā)肢體無力或言語障礙等神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)的患者需密切觀察。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀波動者需持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等指標，且存在呼吸或循環(huán)系統(tǒng)代償不全的高?；颊邞獌?yōu)先收治。生命體征不穩(wěn)定患者溶栓后早期復查病情變化時緊急復查完成靜脈溶栓后需在治療結(jié)束后的特定時間窗內(nèi)進行頭顱CT或MRI檢查，以排除無癥狀性顱內(nèi)出血或腦水腫進展。若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙加重等疑似出血或腦疝癥狀，需立即啟動影像學評估。影像學復查時間規(guī)劃階段性評估復查根據(jù)患者神經(jīng)功能恢復情況，在治療后的不同階段安排灌注成像或血管造影，評估缺血半暗帶及血管再通狀態(tài)。出院前綜合復查通過多模態(tài)影像學檢查（如CTP、DWI等）明確梗死灶最終范圍，為長期康復方案提供依據(jù)。無出血并發(fā)癥患者確認