演講人：日期:創(chuàng)傷性休克急診急救培訓(xùn)手冊目錄CATALOGUE01概述與識別02現(xiàn)場初步處置03院內(nèi)急救流程04液體復(fù)蘇管理05并發(fā)癥防治06培訓(xùn)與演練PART01概述與識別創(chuàng)傷性休克定義及病理機制創(chuàng)傷性休克是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減，微循環(huán)灌注不足引起的全身性病理生理過程，核心機制包括失血性休克、神經(jīng)源性休克和心源性休克復(fù)合作用。循環(huán)系統(tǒng)失代償狀態(tài)組織缺氧引發(fā)無氧代謝，乳酸堆積導(dǎo)致代謝性酸中毒，同時炎癥介質(zhì)大量釋放引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），進一步加重毛細(xì)血管滲漏和器官損傷。細(xì)胞代謝紊亂創(chuàng)傷后血小板消耗、凝血因子稀釋及纖溶亢進可導(dǎo)致創(chuàng)傷性凝血病（TIC），與休克形成惡性循環(huán)，顯著增加死亡率。凝血功能障礙心率增快（100-120次/分）、血壓正?；蜉p度升高、脈壓差縮?。ǎ?0mmHg），皮膚濕冷伴煩躁不安，失血量約15-30%（750-1500ml）。典型臨床表現(xiàn)與分級標(biāo)準(zhǔn)代償期表現(xiàn)（Ⅰ級）進行性血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、意識模糊至昏迷，伴毛細(xì)血管再充盈時間延長＞2秒，失血量達(dá)30-40%（1500-2000ml）。失代償期表現(xiàn)（Ⅱ-Ⅲ級）無尿、瞳孔散大、不可逆性多器官衰竭，失血量超過40%（＞2000ml），此時患者常出現(xiàn)DIC和ARDS等致死性并發(fā)癥。終末期表現(xiàn)（Ⅳ級）早期預(yù)警評分工具應(yīng)用03創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）通過解剖損傷程度量化（AIS評分）計算身體三個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域平方和，ISS＞16分需考慮啟動創(chuàng)傷團隊響應(yīng)，＞25分預(yù)示嚴(yán)重休克風(fēng)險。02ABCDE評估法采用氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）、神經(jīng)功能（Disability）、暴露檢查（Exposure）的系統(tǒng)化評估，可動態(tài)監(jiān)測病情進展。01qSOFA快速篩查包含呼吸≥22次/分、收縮壓≤100mmHg、意識改變?nèi)椫笜?biāo)，適用于院前和急診分診場景，≥2分提示需啟動休克預(yù)警流程。PART02現(xiàn)場初步處置ABCDE快速評估流程氣道評估與處理首先確?；颊邭獾劳〞?，檢查是否有異物阻塞或舌后墜，必要時采用抬頜法或置入口咽通氣道，嚴(yán)重者需氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。呼吸功能評估觀察胸廓起伏、聽診呼吸音，監(jiān)測血氧飽和度，對張力性氣胸立即穿刺減壓，連枷胸患者需固定胸壁并給予正壓通氣支持。循環(huán)狀態(tài)管理檢查頸動脈搏動、毛細(xì)血管再充盈時間，建立兩條大口徑靜脈通路，快速輸注晶體液，同時進行心電圖監(jiān)測識別致命性心律失常。神經(jīng)系統(tǒng)快速篩查使用AVPU量表評估意識水平，檢查瞳孔大小及對光反射，排查顱內(nèi)高壓征象，保持脊柱中立位防止二次損傷。暴露與環(huán)境控制完全暴露患者進行全身創(chuàng)傷檢查，注意保暖預(yù)防低體溫，移除潮濕衣物并覆蓋保溫毯，記錄所有可見損傷。直接壓迫止血法使用無菌敷料持續(xù)加壓出血部位至少10分鐘，四肢出血可疊加多層敷料并用彈性繃帶纏繞，避免頻繁查看影響止血效果。止血帶規(guī)范應(yīng)用選擇肢體近心端5-7cm處纏繞專用止血帶，記錄使用時間并每2小時松解1次，避免布料替代導(dǎo)致神經(jīng)損傷。傷口填塞技術(shù)對深部穿透傷采用無菌紗布條緊密填塞腔隙，外層加壓包扎，適用于腹股溝、腋窩等難以直接壓迫的解剖部位。止血藥物輔助配合使用殼聚糖止血敷料或凝血酶粉劑，嚴(yán)重滲血時靜脈輸注氨甲環(huán)酸，注意監(jiān)測血栓形成風(fēng)險。致命性出血控制技術(shù)基礎(chǔ)生命支持措施1234高級氣道管理對GCS≤8分患者行氣管插管，采用視頻喉鏡提高首次通過率，插管后立即進行二氧化碳波形監(jiān)測確認(rèn)位置。首輪快速輸注乳酸林格液30ml/kg，隨后根據(jù)血壓、尿量調(diào)整輸液速度，出血未控制時實施限制性復(fù)蘇策略。容量復(fù)蘇策略休克體位優(yōu)化抬高下肢30°增加回心血量，懷疑脊柱損傷時采用中立位整體翻轉(zhuǎn)，嘔吐風(fēng)險患者保持側(cè)臥預(yù)防誤吸。持續(xù)監(jiān)測體系建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，每5分鐘記錄生命體征，監(jiān)測靜脈血乳酸水平及堿剩余值評估組織灌注改善情況。PART03院內(nèi)急救流程嚴(yán)重創(chuàng)傷指標(biāo)CT或超聲檢查顯示活動性內(nèi)臟出血、張力性氣胸、心包填塞等危及生命的損傷，需多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)。影像學(xué)危急征象生理參數(shù)惡化乳酸水平>4mmol/L、堿剩余<-6或凝血功能顯著異常（INR>1.5），提示組織灌注不足，需高級生命支持?；颊叱霈F(xiàn)持續(xù)低血壓（收縮壓<90mmHg）、意識障礙（GCS評分≤8）、穿透性軀干傷或四肢嚴(yán)重毀損傷，需立即啟動創(chuàng)傷團隊響應(yīng)。創(chuàng)傷團隊激活標(biāo)準(zhǔn)黃金一小時救治路徑初步評估與穩(wěn)定遵循ABCDE原則（氣道、呼吸、循環(huán)、功能障礙、暴露/環(huán)境控制），優(yōu)先處理氣道梗阻、張力性氣胸等即刻致命問題。采用限制性液體策略結(jié)合血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg，同時避免過度輸液導(dǎo)致的稀釋性凝血病。對嚴(yán)重腹腔出血或骨盆骨折患者，實施臨時止血（如填塞、血管栓塞）后轉(zhuǎn)入ICU進行后續(xù)治療。目標(biāo)導(dǎo)向性復(fù)蘇損傷控制手術(shù)多學(xué)科協(xié)作機制持續(xù)質(zhì)量改進通過定期復(fù)盤會議分析救治延遲環(huán)節(jié)，優(yōu)化流程（如縮短CT至手術(shù)室轉(zhuǎn)運時間），提升整體救治效率。03使用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評估-建議）模式傳遞關(guān)鍵信息，減少交接誤差，如輸血需求、手術(shù)優(yōu)先級等。02標(biāo)準(zhǔn)化溝通協(xié)議創(chuàng)傷小組分工明確急診醫(yī)師、麻醉科、外科、影像科及輸血科的實時協(xié)作流程，確保5分鐘內(nèi)完成團隊集結(jié)與角色分配。01PART04液體復(fù)蘇管理容量復(fù)蘇目標(biāo)與終點指標(biāo)維持有效循環(huán)血量通過快速補液恢復(fù)組織灌注，目標(biāo)為收縮壓穩(wěn)定在90mmHg以上，尿量維持在0.5ml/kg/h以上，確保器官功能正常運轉(zhuǎn)。乳酸清除率監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平，若2小時內(nèi)乳酸下降≥10%或恢復(fù)正常范圍，表明復(fù)蘇有效，組織缺氧改善。中心靜脈壓（CVP）與混合靜脈血氧飽和度（SvO2）CVP控制在8-12mmHg，SvO2＞65%，反映心臟前負(fù)荷及氧供需平衡狀態(tài)。微循環(huán)灌注評估結(jié)合皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時間（＜2秒）及動脈血pH值（＞7.3），綜合判斷微循環(huán)是否改善。血液制品輸注策略血紅蛋白＜70g/L或活動性出血時輸注，目標(biāo)為維持Hb＞70g/L，合并冠心病患者可放寬至Hb＞80g/L。紅細(xì)胞輸注指征用于凝血功能障礙（PT/APTT＞1.5倍正常值）或大量輸血（輸注紅細(xì)胞≥4U），推薦劑量為10-15ml/kg。纖維蛋白原＜1.5g/L時輸注冷沉淀，每單位可提升纖維蛋白原約0.1g/L，嚴(yán)重低纖維蛋白原血癥需聯(lián)合FFP使用。新鮮冰凍血漿（FFP）應(yīng)用血小板計數(shù)＜50×10?/L或活動性出血時輸注，目標(biāo)為維持血小板＞50×10?/L，顱腦外傷患者需＞100×10?/L。血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)01020403冷沉淀與纖維蛋白原補充血管活性藥物使用規(guī)范去甲腎上腺素首選初始劑量0.05-0.1μg/kg/min，通過α受體收縮血管提升血壓，適用于分布性休克伴低外周血管阻力。多巴胺限制性使用僅用于心動過緩或絕對低血容量無法糾正時，小劑量（＜5μg/kg/min）可興奮β1受體增加心輸出量。腎上腺素適應(yīng)癥用于難治性休克或心臟驟停，劑量0.05-0.5μg/kg/min，需警惕心律失常和內(nèi)臟缺血風(fēng)險。血管加壓素輔助治療在去甲腎上腺素抵抗時加用0.01-0.04U/min，通過V1受體增強血管收縮，減少兒茶酚胺類藥物用量。PART05并發(fā)癥防治凝血功能障礙糾正方案早期評估與監(jiān)測通過凝血功能檢測（如PT、APTT、血小板計數(shù)等）動態(tài)評估患者凝血狀態(tài)，及時識別彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或纖溶亢進等異常情況。針對性補充凝血因子根據(jù)實驗室結(jié)果輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀或凝血酶原復(fù)合物，必要時聯(lián)合血小板輸注以糾正血小板減少?？估w溶藥物應(yīng)用對于明確存在纖溶亢進的患者，可謹(jǐn)慎使用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥以避免血栓風(fēng)險。低體溫預(yù)防措施環(huán)境溫度調(diào)控急救現(xiàn)場及轉(zhuǎn)運過程中保持室溫恒定，使用加溫毯、暖風(fēng)設(shè)備等主動復(fù)溫工具，避免暴露于低溫環(huán)境。液體加溫輸注對裸露部位（如頭部、四肢）采用鋁箔保溫膜覆蓋，減少熱量散失，同時避免使用濕冷敷料加重體溫流失。所有靜脈輸注的液體（包括血液制品）需通過加溫設(shè)備維持在適宜溫度，防止大量冷液體輸入導(dǎo)致核心體溫下降。體表保溫技術(shù)循環(huán)支持優(yōu)化機械通氣時采用低潮氣量（6-8ml/kg）及適當(dāng)PEEP，降低呼吸機相關(guān)性肺損傷風(fēng)險，同時定期監(jiān)測血氣分析調(diào)整參數(shù)。肺保護性通氣策略腎臟替代治療預(yù)警密切監(jiān)測尿量及血清肌酐水平，對急性腎損傷高風(fēng)險患者提前規(guī)劃連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）方案，避免代謝廢物蓄積。通過容量復(fù)蘇與血管活性藥物維持平均動脈壓（MAP）>65mmHg，保證心、腦、腎等重要器官灌注壓，避免繼發(fā)性缺血損傷。器官功能保護要點PART06培訓(xùn)與演練模擬場景需高度還原真實急救環(huán)境，包括患者體征（如蒼白、冷汗、脈搏微弱）、現(xiàn)場噪音干擾（如家屬哭喊）、設(shè)備突發(fā)故障等，以訓(xùn)練醫(yī)護人員的臨場應(yīng)變能力。01040302模擬場景設(shè)計要素真實性還原設(shè)計跨科室協(xié)作場景，如急診科、麻醉科、輸血科的聯(lián)合響應(yīng)，強調(diào)團隊分工、信息傳遞和資源調(diào)配的高效性。多學(xué)科協(xié)作設(shè)置患者病情階段性惡化（如血壓驟降、意識喪失），要求參訓(xùn)人員根據(jù)實時監(jiān)測數(shù)據(jù)調(diào)整搶救方案，強化動態(tài)決策能力。動態(tài)病情演變通過時間限制、家屬情緒模擬等增加心理壓力，評估醫(yī)護人員在高壓下的操作規(guī)范性和溝通技巧。心理壓力測試基礎(chǔ)生命支持（BLS）高級氣道管理考核胸外按壓深度（5-6cm）、頻率（100-120次/分）、通氣比例（30:2）的準(zhǔn)確性，以及AED使用的熟練度。評估氣管插管操作時間（≤30秒）、喉鏡使用規(guī)范性、氣囊通氣有效性，以及誤操作（如牙齒損傷）的扣分細(xì)則。技能考核評分標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇策略評分標(biāo)準(zhǔn)包括靜脈通路建立速度、晶體液/膠體液選擇合理性、輸液速度調(diào)控（如大出血時30ml/kg快速輸注）的科學(xué)性。團隊領(lǐng)導(dǎo)力考核指揮者分工明確性、指令清晰度、應(yīng)急預(yù)案啟動及時性，以及團隊成員執(zhí)行配合度。采用360度評估，包括參訓(xùn)者自評、導(dǎo)師點評、第三