演講人：日期:慢性腎衰竭血液透析護(hù)理管理須知目錄CATALOGUE01疾病認(rèn)知與基礎(chǔ)護(hù)理02透析前準(zhǔn)備事項(xiàng)03透析過程規(guī)范操作04透析并發(fā)癥管理05患者健康管理06護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PART01疾病認(rèn)知與基礎(chǔ)護(hù)理慢性腎衰竭分期定義CKD1-2期（腎功能代償期）CKD4期（腎功能衰竭期）CKD3期（腎功能失代償期）CKD5期（終末期腎?。┠I小球?yàn)V過率（GFR）≥60mL/min/1.73m2，患者通常無明顯癥狀，但可能存在尿液異常或輕度高血壓，需通過實(shí)驗(yàn)室檢查早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。GFR降至30-59mL/min/1.73m2，患者可能出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，需定期監(jiān)測腎功能并調(diào)整飲食與藥物方案。GFR為15-29mL/min/1.73m2，癥狀顯著加重，如水腫、乏力、食欲減退，需準(zhǔn)備腎臟替代治療（如透析或移植）的評估與規(guī)劃。GFR<15mL/min/1.73m2，需依賴透析或腎移植維持生命，患者需嚴(yán)格管理并發(fā)癥如高鉀血癥、心衰及礦物質(zhì)骨病。血液透析原理簡述半透膜物質(zhì)交換通過透析器中的半透膜，利用彌散作用清除血液中的小分子毒素（如尿素、肌酐），同時(shí)通過超濾作用去除多余水分，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡。01血管通路建立常用動靜脈內(nèi)瘺（AVF）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）或人工血管（AVG）作為血液通路，確保足夠的血流量（通常需200-300mL/min）以維持透析效率?？鼓芾硗肝鲞^程中需使用肝素或低分子肝素抗凝，防止體外循環(huán)凝血，同時(shí)需監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其對有出血傾向的患者調(diào)整劑量。透析液配置根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整透析液的電解質(zhì)濃度（如鉀、鈣）和溫度，以優(yōu)化溶質(zhì)清除并減少不良反應(yīng)（如低血壓或肌肉痙攣）。020304生命體征監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤透析前后需記錄血壓、心率、體溫及體重，評估干體重變化及容量負(fù)荷，預(yù)防透析中低血壓或高血壓危象。定期檢測血肌酐、尿素氮、血鉀、血磷、血紅蛋白及甲狀旁腺激素（PTH），調(diào)整透析處方及藥物治療方案?；颊呋A(chǔ)評估要點(diǎn)血管通路評估檢查內(nèi)瘺震顫或?qū)Ч芡〞承?，觀察有無感染、狹窄或血栓形成跡象，確保通路功能正常以保障透析充分性。并發(fā)癥篩查關(guān)注患者是否出現(xiàn)瘙癢、骨痛（提示礦物質(zhì)骨?。?、胸悶（提示心包積液或心衰）等癥狀，及時(shí)干預(yù)以提高生活質(zhì)量。PART02透析前準(zhǔn)備事項(xiàng)血管通路評估與維護(hù)動靜脈內(nèi)瘺功能檢查通過觸診震顫、聽診雜音、超聲血流監(jiān)測等手段評估內(nèi)瘺通暢性，發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)聯(lián)系血管外科干預(yù)。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理檢查導(dǎo)管固定情況、出口處有無滲血或感染跡象，嚴(yán)格無菌操作進(jìn)行導(dǎo)管消毒和封管處理。血管通路健康教育指導(dǎo)患者避免通路側(cè)肢體受壓、提重物及測量血壓，教授自我監(jiān)測震顫和異常癥狀識別方法。生命體征監(jiān)測流程規(guī)范測量并記錄透析前體重、血壓（臥位/立位）、心率、體溫及呼吸頻率，建立動態(tài)對比基線。基礎(chǔ)參數(shù)采集結(jié)合臨床癥狀（水腫程度、頸靜脈充盈）和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（BNP、中心靜脈壓）綜合判斷干體重達(dá)標(biāo)情況。容量狀態(tài)評估對嚴(yán)重高血壓（≥180/110mmHg）或低血壓（≤90/60mmHg）患者啟動分級處置預(yù)案。危急值預(yù)警機(jī)制采用認(rèn)知行為療法糾正患者對透析的錯(cuò)誤認(rèn)知，通過可視化工具講解治療原理和預(yù)期效果。治療認(rèn)知重建應(yīng)用HADS量表定期評估心理狀態(tài)，對中重度情緒障礙者轉(zhuǎn)介精神科聯(lián)合干預(yù)。焦慮抑郁篩查組織病友互助小組，指導(dǎo)家屬掌握正向溝通技巧，建立多維支持網(wǎng)絡(luò)。社會支持系統(tǒng)構(gòu)建患者心理干預(yù)策略PART03透析過程規(guī)范操作血流量精準(zhǔn)調(diào)控依據(jù)患者電解質(zhì)報(bào)告（如鉀、鈣、鎂水平）調(diào)整透析液配方，維持酸堿平衡與電解質(zhì)穩(wěn)定，防止低血壓或肌肉痙攣。透析液成分動態(tài)調(diào)整超濾率梯度控制采用階梯式超濾模式，結(jié)合患者干體重及耐受性，每小時(shí)超濾量不超過體重的1%，減少低血壓和失衡綜合征風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者體重、血管通路條件及殘余腎功能，設(shè)定個(gè)體化血流量范圍（通常為200-400mL/min），確保溶質(zhì)清除效率的同時(shí)避免心血管負(fù)荷過重。機(jī)器參數(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)監(jiān)測動脈壓（-100至-250mmHg）和靜脈壓（50-150mmHg），異常波動需排查管路扭曲、凝血或穿刺點(diǎn)滲血等問題。動靜脈壓實(shí)時(shí)追蹤體外循環(huán)監(jiān)測要點(diǎn)氣泡檢測系統(tǒng)校準(zhǔn)跨膜壓動態(tài)分析確保氣泡探測器靈敏度，防止空氣栓塞；同時(shí)檢查靜脈壺液面高度，避免過高導(dǎo)致凝血或過低引發(fā)空氣混入。維持跨膜壓（TMP）在100-300mmHg區(qū)間，超出閾值時(shí)立即評估濾器是否堵塞或超濾率設(shè)置不當(dāng)。并發(fā)癥早期識別低血壓預(yù)警信號關(guān)注患者頭暈、冷汗、惡心等癥狀，結(jié)合血壓驟降（收縮壓下降＞20mmHg），及時(shí)暫停超濾并補(bǔ)充生理鹽水。輕度瘙癢或蕁麻疹需抗組胺藥物干預(yù)，嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如支氣管痙攣）立即終止透析并啟用應(yīng)急預(yù)案。腓腸肌痙攣時(shí)降低超濾速度，局部熱敷或靜脈注射高滲葡萄糖溶液，同時(shí)排查低鈣血癥或鈉濃度異常。透析器反應(yīng)分級處理肌肉痙攣干預(yù)策略PART04透析并發(fā)癥管理低血壓應(yīng)急處理立即停止超濾并調(diào)整體位迅速降低血泵流速至100ml/min以下，協(xié)助患者采取頭低足高位以增加回心血量，同時(shí)監(jiān)測血壓變化。快速補(bǔ)充生理鹽水通過靜脈通路給予100-200ml生理鹽水?dāng)U容，必要時(shí)可重復(fù)輸注，直至收縮壓穩(wěn)定在90mmHg以上。評估誘因并調(diào)整處方排查是否因干體重設(shè)置過低、超濾率過高或降壓藥物未調(diào)整導(dǎo)致，需聯(lián)合腎內(nèi)科醫(yī)生重新評估透析方案。首次透析控制血流量透析前30分鐘靜脈輸注20%甘露醇100ml或50%葡萄糖40ml，維持血漿滲透壓梯度，減少腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。高滲溶液預(yù)防性使用癥狀監(jiān)測與干預(yù)若出現(xiàn)頭痛、惡心或意識模糊，立即降低血流量并給予吸氧，嚴(yán)重時(shí)終止透析并靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。對于新導(dǎo)入患者，初始透析血流量應(yīng)限制在150-200ml/min，透析時(shí)間不超過2小時(shí)，逐步增加治療強(qiáng)度以適應(yīng)滲透壓變化。失衡綜合征防治凝血事件應(yīng)對流程輕度凝血（靜脈壓升高<50mmHg）時(shí)追加肝素鹽水沖洗；中度凝血（濾器纖維絲粘連）需更換體外循環(huán)管路；重度凝血（全管路血栓）必須終止治療。管路凝血分級處理對于高危患者（如合并房顫），采用低分子肝素替代普通肝素，或使用枸櫞酸局部抗凝，維持ACT在180-220秒?？鼓桨競€(gè)體化調(diào)整每30分鐘觀察透析器透明度及靜脈壺氣泡形態(tài)，每小時(shí)檢測PT-INR和APTT，避免出血或血栓并發(fā)癥。凝血功能動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)紊亂糾正高鉀血癥緊急處理透析液鉀濃度調(diào)至2.0mmol/L，血流量提升至300ml/min，同時(shí)心電監(jiān)護(hù)觀察T波高尖變化，必要時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性。酸堿平衡調(diào)控代謝性酸中毒患者選用碳酸氫鹽透析液（HCO??35mmol/L），治療結(jié)束后復(fù)查動脈血?dú)猓苊膺^度糾正導(dǎo)致堿中毒。低鈣血癥預(yù)防措施透析液鈣濃度維持1.5mmol/L，治療中每2小時(shí)監(jiān)測離子鈣，出現(xiàn)肌肉痙攣時(shí)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。PART05患者健康管理液體攝入控制標(biāo)準(zhǔn)識別隱性液體來源嚴(yán)格限制每日液體總量要求患者每日晨起空腹測量體重，兩次透析間期體重增長不超過干體重的3%-5%，防止容量負(fù)荷過重引發(fā)并發(fā)癥。根據(jù)患者尿量、透析頻率及殘余腎功能綜合評估，通常每日液體攝入量控制在尿量加500ml以內(nèi)，避免水鈉潴留導(dǎo)致心力衰竭或高血壓危象。指導(dǎo)患者減少高水分食物（如湯類、水果、冰淇淋）攝入，并記錄隱形液體攝入量，確?？偭烤珳?zhǔn)控制。123監(jiān)測體重變化營養(yǎng)支持方案制定優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg，優(yōu)先選擇雞蛋、瘦肉、魚類等生物價(jià)高的蛋白質(zhì)，減少氮質(zhì)血癥對腎臟的負(fù)擔(dān)。01電解質(zhì)與礦物質(zhì)調(diào)控嚴(yán)格限制高鉀（如香蕉、土豆）和高磷（如奶制品、堅(jiān)果）食物，必要時(shí)配合磷結(jié)合劑使用，預(yù)防高鉀血癥和腎性骨病。02熱量與維生素補(bǔ)充保證每日熱量攝入達(dá)30-35kcal/kg，補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D，糾正營養(yǎng)不良和代謝紊亂。03藥物依從性督導(dǎo)個(gè)體化用藥清單根據(jù)透析清除率調(diào)整降壓藥、促紅細(xì)胞生成素、磷結(jié)合劑等藥物的劑量與給藥時(shí)間，避免藥物蓄積或療效不足。用藥教育與提醒每月監(jiān)測血藥濃度（如環(huán)孢素、他克莫司）及生化指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整方案，確保治療安全性和有效性。通過圖文手冊、手機(jī)APP或家屬協(xié)助等方式強(qiáng)化患者對藥物作用、副作用及漏服危害的認(rèn)知，建立定時(shí)服藥習(xí)慣。定期復(fù)查與反饋PART06護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)格手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)護(hù)人員需執(zhí)行七步洗手法，接觸患者前后、操作前后必須使用速干手消毒劑，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。透析設(shè)備消毒管理每次透析結(jié)束后對機(jī)器進(jìn)行熱化學(xué)消毒，定期檢測透析液內(nèi)毒素水平，確保細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果符合國家標(biāo)準(zhǔn)。患者隔離管理對HBV、HCV等血源性傳染病患者實(shí)施專區(qū)專機(jī)透析，醫(yī)療廢物使用雙層黃色垃圾袋密封處理。環(huán)境監(jiān)測制度每月對透析治療區(qū)進(jìn)行空氣培養(yǎng)，物體表面采樣檢測菌落數(shù)，保持換氣次數(shù)≥12次/小時(shí)。院內(nèi)感染防控措施護(hù)理記錄書寫規(guī)范采用主觀資料（Subjective）、客觀資料（Objective）、評估（Assessment）、計(jì)劃（Plan）的結(jié)構(gòu)化記錄模式。生命體征、超濾量、抗凝劑用量等關(guān)鍵數(shù)據(jù)需每30分鐘記錄1次，異常情況需立即標(biāo)注并簽名確認(rèn)。對透析中低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥需記錄發(fā)生時(shí)間、處理措施及效果評價(jià)，形成閉環(huán)管理。所有護(hù)理記錄需通過生物識別電子簽名系統(tǒng)確認(rèn)，修改時(shí)保留修改痕跡及修改理由。實(shí)時(shí)性記錄要求SOAP格式標(biāo)準(zhǔn)化并發(fā)癥追蹤記錄電子簽名有