腎內(nèi)科慢性腎衰竭透析護(hù)理指南演講人：日期:06患者教育與隨訪目錄01疾病基礎(chǔ)知識(shí)02透析原理與類型03護(hù)理評(píng)估流程04護(hù)理干預(yù)措施05并發(fā)癥管理策略01疾病基礎(chǔ)知識(shí)慢性腎衰竭定義與病因定義慢性腎衰竭（CRF）是指腎臟功能進(jìn)行性、不可逆性減退，導(dǎo)致代謝廢物潴留、水電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合征。01原發(fā)性病因包括慢性腎小球腎炎（占比約40%）、糖尿病腎?。?0%）、高血壓腎小動(dòng)脈硬化（20%）等，這些疾病通過長期損害腎單位結(jié)構(gòu)導(dǎo)致功能喪失。繼發(fā)性病因系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊腎、尿路梗阻或長期藥物毒性（如非甾體抗炎藥、造影劑）等，可通過不同機(jī)制加速腎功能惡化。高危因素老齡化、吸煙、肥胖及遺傳因素（如APOL1基因變異）可顯著增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。020304腎單位減少與代償殘余腎單位通過高濾過、高灌注代償，但長期導(dǎo)致腎小球硬化，形成"健存腎單位學(xué)說"的惡性循環(huán)。水電解質(zhì)失衡表現(xiàn)為鈉潴留（水腫、高血壓）、高鉀血癥（心律失常風(fēng)險(xiǎn)）、代謝性酸中毒（加速骨病進(jìn)展）。內(nèi)分泌紊亂促紅細(xì)胞生成素減少致腎性貧血，活性維生素D3缺乏引發(fā)繼發(fā)性甲旁亢及腎性骨病。尿毒癥毒素蓄積中分子毒素（如β2微球蛋白）與蛋白結(jié)合毒素（如硫酸吲哚酚）累積，引發(fā)心血管病變與神經(jīng)系統(tǒng)損傷。病理生理變化簡述診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)基于GFR（腎小球?yàn)V過率）持續(xù)<60ml/min/1.73m2超過3個(gè)月，伴血肌酐、尿素氮升高及蛋白尿/血尿等異常?！霸\斷標(biāo)準(zhǔn)與分期G1期（GFR≥90）腎損傷標(biāo)志物陽性但功能正常；G2期（GFR60-89）輕度功能下降；診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期G3a/b期（GFR30-59/45-59）中度功能減退；G4期（GFR15-29）重度功能衰竭；G5期（GFR<15）終末期腎病（ESRD）。鑒別診斷需排除急性腎損傷（AKI），通過病史、超聲（腎臟體積縮小提示慢性化）及腎活檢（如新月體腎炎）綜合判斷。02透析原理與類型血液透析通過半透膜將患者血液與透析液分隔，利用濃度梯度差清除血液中的尿素、肌酐等小分子毒素，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。透析膜孔徑大小可選擇性過濾中分子物質(zhì)（如β2微球蛋白）。血液透析機(jī)制介紹半透膜物質(zhì)交換原理由血泵、肝素泵、透析器、空氣監(jiān)測(cè)器和靜脈壺組成閉環(huán)系統(tǒng)。血泵維持血流速200-400mL/min，肝素泵持續(xù)抗凝防止管路凝血，透析器含上萬根中空纖維增加交換面積。體外循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成遵循彌散（擴(kuò)散）、對(duì)流和吸附三重機(jī)制。尿素清除率（Kt/V）需達(dá)到1.2以上才算充分透析，每周需進(jìn)行3次4小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)治療，同時(shí)需監(jiān)測(cè)尿素下降率（URR）＞65%。溶質(zhì)清除動(dòng)力學(xué)模型腹膜透析操作要點(diǎn)采用外科手術(shù)或腹腔鏡放置Tenckhoff導(dǎo)管，末端置于道格拉斯窩。術(shù)后需2-4周愈合期方可開始透析，期間需每日沖洗導(dǎo)管預(yù)防纖維蛋白堵塞，嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范。每次交換需先引流廢液（約20分鐘），再注入2-3L新鮮透析液（約10分鐘），留腹4-6小時(shí)。每日需完成4-6次交換，使用1.5%-4.25%葡萄糖濃度調(diào)節(jié)超濾量，記錄出入量平衡。通過腹膜平衡試驗(yàn)（PET）測(cè)定D/P肌酐比值判斷腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性，高轉(zhuǎn)運(yùn)者適合短時(shí)高頻透析，低轉(zhuǎn)運(yùn)者需考慮轉(zhuǎn)血液透析。每月監(jiān)測(cè)Kt/V和肌酐清除率（Ccr）評(píng)估充分性。腹膜透析導(dǎo)管植入技術(shù)透析液交換操作規(guī)程腹膜功能評(píng)估方法輔助透析設(shè)備說明在線血液監(jiān)測(cè)模塊包括血容量監(jiān)測(cè)（BVM）實(shí)時(shí)追蹤相對(duì)血容量變化，尿素清除率監(jiān)測(cè)（OCM）動(dòng)態(tài)計(jì)算Kt/V值，離子濃度監(jiān)測(cè)（ISM）反饋調(diào)節(jié)透析液鈉/鉀/鈣濃度。數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)。自動(dòng)化腹膜透析機(jī)功能具有加熱、稱重、壓力監(jiān)測(cè)和多程序切換功能，支持夜間間歇性腹膜透析（NIPD）和潮式腹膜透析（TPD）模式。內(nèi)置安全系統(tǒng)可檢測(cè)導(dǎo)管阻塞和滲漏，誤差范圍＜±2%。水處理系統(tǒng)技術(shù)參數(shù)采用反滲透裝置產(chǎn)水，要求細(xì)菌數(shù)＜100CFU/mL、內(nèi)毒素＜0.25EU/mL。需定期檢測(cè)水質(zhì)硬度、氯胺含量和電導(dǎo)率，配備雙級(jí)砂濾+活性炭+軟水器預(yù)處理單元。03護(hù)理評(píng)估流程患者全面評(píng)估方法病史采集與整理系統(tǒng)收集患者既往病史、家族遺傳病史、用藥史及過敏史，重點(diǎn)關(guān)注腎臟疾病進(jìn)展過程及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，為制定個(gè)性化護(hù)理方案提供依據(jù)。心理與社會(huì)支持評(píng)估采用標(biāo)準(zhǔn)化問卷或訪談形式，評(píng)估患者焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，同時(shí)了解其家庭支持系統(tǒng)及經(jīng)濟(jì)承受能力，為后續(xù)干預(yù)提供參考。體格檢查與功能評(píng)估通過測(cè)量身高、體重、BMI等基礎(chǔ)指標(biāo)，結(jié)合心肺聽診、水腫程度檢查及四肢肌力測(cè)試，評(píng)估患者當(dāng)前生理狀態(tài)與活動(dòng)能力。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)結(jié)果分析綜合分析血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能指標(biāo)（如肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)平衡及超聲檢查結(jié)果，明確患者腎功能分期及潛在病理變化。生命體征監(jiān)測(cè)指標(biāo)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率變化及血氧水平，識(shí)別心律失常或低氧血癥等異常情況，確保透析過程安全。心率與血氧飽和度體溫與呼吸頻率體重與液體平衡透析前后需定時(shí)測(cè)量血壓，重點(diǎn)關(guān)注高血壓或低血壓波動(dòng)趨勢(shì)，預(yù)防透析中低血壓或心腦血管事件發(fā)生。記錄透析期間體溫變化，警惕感染或發(fā)熱癥狀；觀察呼吸頻率與深度，評(píng)估是否存在肺水腫或酸堿失衡風(fēng)險(xiǎn)。精確計(jì)算透析間期體重增長量，結(jié)合超濾目標(biāo)調(diào)整脫水量，避免容量負(fù)荷過重或脫水過量導(dǎo)致的并發(fā)癥。風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別技巧血管通路并發(fā)癥預(yù)警定期檢查動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ч懿课挥袩o紅腫、滲血、感染跡象，評(píng)估血流是否通暢，及早發(fā)現(xiàn)血栓或狹窄風(fēng)險(xiǎn)。通過血鉀、血鈣、血磷等指標(biāo)監(jiān)測(cè)，識(shí)別高鉀血癥、低鈣血癥等急癥傾向，及時(shí)調(diào)整透析方案或藥物治療。觀察患者食欲、血清白蛋白及血紅蛋白水平，預(yù)防營養(yǎng)不良或腎性貧血惡化，必要時(shí)聯(lián)合營養(yǎng)師制定膳食計(jì)劃。評(píng)估患者免疫狀態(tài)，關(guān)注導(dǎo)管相關(guān)感染、肝炎病毒暴露等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并建議疫苗接種。電解質(zhì)紊亂篩查營養(yǎng)狀態(tài)與貧血管理感染與免疫抑制風(fēng)險(xiǎn)04護(hù)理干預(yù)措施嚴(yán)格無菌操作定期監(jiān)測(cè)功能每次接觸血管通路前需執(zhí)行手衛(wèi)生消毒，穿刺部位使用碘伏或氯己定溶液消毒，覆蓋無菌敷料，避免導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。通過聽診雜音、觸診震顫評(píng)估內(nèi)瘺通暢性，采用超聲檢測(cè)血流速度及血栓形成跡象，異常時(shí)需立即聯(lián)系血管外科干預(yù)。血管通路維護(hù)規(guī)范穿刺技術(shù)優(yōu)化采用繩梯法或扣眼法穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，避免區(qū)域重復(fù)穿刺導(dǎo)致血管壁損傷，延長通路使用壽命。患者教育強(qiáng)化指導(dǎo)患者避免壓迫通路側(cè)肢體，禁止測(cè)量血壓或抽血，睡眠時(shí)保持通路側(cè)抬高，出現(xiàn)紅腫熱痛及時(shí)報(bào)告。首次透析患者縮短治療時(shí)間，降低血流量，必要時(shí)預(yù)輸注甘露醇或高滲葡萄糖，緩解腦水腫相關(guān)頭痛、嘔吐癥狀。失衡綜合征防控根據(jù)APTT值個(gè)體化調(diào)整肝素劑量，高通量透析器需增加抗凝頻次，出現(xiàn)管路凝血時(shí)立即更換體外循環(huán)系統(tǒng)。凝血事件預(yù)防01020304調(diào)整干體重設(shè)定，避免超濾過量；透析中采用鈉梯度模式或低溫透析液，必要時(shí)輸注生理鹽水或白蛋白維持血容量。低血壓管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀、鈣、磷水平，透析液鉀濃度依化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整，高磷血癥患者聯(lián)合使用磷結(jié)合劑與低磷飲食。電解質(zhì)紊亂糾正透析并發(fā)癥預(yù)防日常護(hù)理操作指南體重精準(zhǔn)管理每日固定時(shí)間測(cè)量體重，記錄增減趨勢(shì)，兩次透析間期體重增長不超過干體重的3%-5%，避免容量負(fù)荷過重。01020304飲食營養(yǎng)干預(yù)制定低鉀、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白食譜，控制每日水分?jǐn)z入量為尿量加500ml，補(bǔ)充水溶性維生素及鐵劑改善貧血。皮膚護(hù)理要點(diǎn)使用溫和無皂基清潔劑，透析后穿刺點(diǎn)24小時(shí)內(nèi)避免沾水，瘙癢患者涂抹尿素軟膏，禁用指甲抓撓防止感染。心理支持策略采用認(rèn)知行為療法緩解焦慮抑郁情緒，鼓勵(lì)加入患者互助小組，家屬參與護(hù)理計(jì)劃制定以提升治療依從性。05并發(fā)癥管理策略常見并發(fā)癥識(shí)別包括高血壓、心力衰竭及心包炎，臨床表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難或下肢水腫，需結(jié)合心電圖和超聲檢查早期干預(yù)。透析患者易出現(xiàn)高鉀血癥、低鈣血癥等電解質(zhì)失衡，表現(xiàn)為心律失常、肌肉痙攣或意識(shí)模糊，需定期監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)。血管通路感染和腹膜炎是常見感染類型，癥狀包括發(fā)熱、導(dǎo)管周圍紅腫或透析液渾濁，需嚴(yán)格無菌操作并定期評(píng)估。因促紅細(xì)胞生成素分泌不足及蛋白質(zhì)流失，患者可能出現(xiàn)乏力、蒼白或體重下降，需監(jiān)測(cè)血紅蛋白及營養(yǎng)指標(biāo)。電解質(zhì)紊亂心血管并發(fā)癥感染風(fēng)險(xiǎn)貧血與營養(yǎng)不良立即停止高鉀飲食，靜脈注射葡萄糖酸鈣穩(wěn)定心肌，并行急診透析以快速降低血鉀濃度。透析中低血壓需暫停超濾，調(diào)整體位并補(bǔ)充生理鹽水，必要時(shí)使用血管活性藥物維持血壓?？鼓齽┦褂眠^量導(dǎo)致出血時(shí)，應(yīng)立即停用肝素，局部壓迫止血，嚴(yán)重者需輸注凝血因子或新鮮血漿。表現(xiàn)為頭痛、惡心或抽搐，應(yīng)降低透析血流量，靜脈輸注甘露醇或高滲葡萄糖緩解腦水腫。緊急處理方案高鉀血癥急救低血壓處理出血控制透析失衡綜合征長期控制建議飲食與液體管理限制鈉、鉀及磷攝入，控制每日液體增長在干體重的3%-5%內(nèi)，避免容量負(fù)荷過重。心理與社會(huì)支持建立患者教育計(jì)劃，提供心理咨詢和家庭護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)治療依從性和生活質(zhì)量。個(gè)體化透析方案根據(jù)殘余腎功能和并發(fā)癥調(diào)整透析頻率、時(shí)長及超濾量，采用生物相容性膜減少炎癥反應(yīng)。藥物聯(lián)合治療規(guī)范使用磷結(jié)合劑、鐵劑及促紅素，配合活性維生素D改善鈣磷代謝和貧血狀態(tài)。06患者教育與隨訪生活方式指導(dǎo)要點(diǎn)嚴(yán)格控制鈉、鉀、磷的攝入量，避免高鹽、高鉀食物如香蕉、堅(jiān)果等，同時(shí)保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入以維持營養(yǎng)狀態(tài)。飲食管理根據(jù)患者體力狀況制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如散步、太極拳等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，避免過度疲勞，保證充足睡眠。運(yùn)動(dòng)與休息透析患者需精確記錄每日液體攝入量，避免過量飲水導(dǎo)致水腫或心力衰竭，建議使用小杯飲水并分次飲用。水分控制010302鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng)，減輕焦慮和抑郁情緒，必要時(shí)提供心理咨詢或支持小組資源。心理調(diào)適04用藥依從性教育藥物作用與副作用講解詳細(xì)說明降壓藥、磷結(jié)合劑、促紅細(xì)胞生成素等藥物的作用機(jī)制及常見不良反應(yīng)，提高患者對(duì)治療的認(rèn)知。用藥時(shí)間與劑量規(guī)范強(qiáng)調(diào)定時(shí)定量服藥的重要性，提供分藥盒或手機(jī)提醒工具幫助患者建立規(guī)律用藥習(xí)慣。藥物相互作用提醒告知患者避免自行服用非處方藥或中藥，防止與透析治療藥物產(chǎn)生不良相互作用。緊急情況處理指導(dǎo)