2025年麻醉科規(guī)培生結(jié)業(yè)考試實(shí)踐技能試題及答案一、病例分析與麻醉方案設(shè)計(jì)【題干】患者，男，58歲，體重82kg，身高172cm，BMI27.7kg/m2。因“右上腹疼痛伴皮膚鞏膜黃染10天”入院。既往：高血壓12年，口服氨氯地平5mgqd，控制可；2型糖尿病8年，口服二甲雙胍0.5gbid，空腹血糖7.8mmol/L；吸煙30年，20支/日，未戒。查體：皮膚鞏膜黃染，腹部膨隆，右上腹壓痛（+），Murphy征（+）。實(shí)驗(yàn)室：TBil186μmol/L，DBil128μmol/L，ALT165U/L，AST142U/L，ALP312U/L，Hb102g/L，PLT155×10?/L，PT15.8s，APTT42s，ALB28g/L，Cr78μmol/L，K?3.4mmol/L。影像：MRCP示“膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管下段結(jié)石，直徑1.2cm，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胰管輕度擴(kuò)張”。擬全麻下行“腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù)”?！締?wèn)題】1.請(qǐng)給出ASA分級(jí)并說(shuō)明依據(jù)。2.列出術(shù)前需進(jìn)一步完善的四項(xiàng)關(guān)鍵檢查并說(shuō)明理由。3.寫出該患者術(shù)前禁食、降糖、降壓、戒煙的個(gè)體化方案。4.誘導(dǎo)藥物選擇及劑量（按mg/kg或μg/kg計(jì)算），并說(shuō)明理由。5.預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間3.5h，請(qǐng)給出全程麻醉維持方案（藥物、吸入氧濃度、PEEP、肌松監(jiān)測(cè)目標(biāo)）。6.術(shù)中CO?氣腹壓力維持12mmHg，PETCO?突然由38mmHg升至55mmHg，SpO?97%，氣道峰壓由22cmH?O升至35cmH?O，最可能原因及即刻處理步驟。7.膽道沖洗時(shí)患者HR45次/分，BP65/38mmHg，ST段抬高0.3mV，最可能診斷及處理。8.術(shù)畢30min患者自主呼吸恢復(fù)，但TOF計(jì)數(shù)1，請(qǐng)給出拮抗方案（藥物、劑量、順序）。9.術(shù)后鎮(zhèn)痛方案（多模式），并說(shuō)明阿片類藥物選擇為何傾向于氫嗎啡酮而非舒芬太尼。10.術(shù)后第2天晨起患者意識(shí)淡漠，SpO?88%（吸空氣），PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，D二聚體6.8mg/L，最可能并發(fā)癥及確診檢查?！敬鸢浮?.ASAⅢE。依據(jù)：梗阻性黃疸、低蛋白血癥、PT延長(zhǎng)、貧血、吸煙史，合并重要臟器功能不全，但尚未出現(xiàn)肝性腦病或腎功能衰竭。2.①凝血全貌+纖維蛋白原：PT已延長(zhǎng)，需排除DIC；②肝臟彈性或ICG清除率：量化肝儲(chǔ)備；③肺部CT：長(zhǎng)期吸煙+術(shù)后肺不張風(fēng)險(xiǎn)；④超聲心動(dòng)圖：評(píng)估右心功能，排除肺動(dòng)脈高壓。3.禁食：固體6h、清流2h；術(shù)前晚22:00予5%葡萄糖250ml+常規(guī)胰島素0.1U/ml以1ml/kg·h泵注，術(shù)晨停二甲雙胍，血糖目標(biāo)6–10mmol/L；降壓：術(shù)晨6:00口服氨氯地平5mg；戒煙：入院即予尼古丁貼片21mg/24h+伐尼克蘭0.5mgbid，術(shù)前至少72h。4.咪達(dá)唑侖0.03mg/kg+丙泊酚1.5mg/kg+舒芬太尼0.3μg/kg+順苯磺阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg；理由：丙泊酚減少術(shù)后惡心嘔吐，順苯磺不依賴肝腎代謝。5.丙泊酚4–6mg/kg·h+瑞芬太尼0.1–0.2μg/kg·min+七氟醚0.5MAC；吸入氧濃度50%，PEEP5cmH?O；肌松監(jiān)測(cè)TOF計(jì)數(shù)維持1–2，PTC1–2。6.最可能CO?皮下氣腫；處理：立即通知外科降低氣腹壓至8mmHg，過(guò)度通氣（RR↑20%，I:E1:2.5），查頸部皮下捻發(fā)音，必要時(shí)放置胸腔引流。7.膽心反射→迷走反射；處理：暫停手術(shù)，阿托品0.5mgiv，腎上腺素20μgiv，加深麻醉，局部利多卡因表面噴灑。8.舒更葡糖鈉4mg/kg（實(shí)測(cè)TOF1）→30s后新斯的明0.03mg/kg+阿托品0.015mg/kg；等待TOF≥0.9后拔管。9.超聲TAP阻滯0.33%羅哌卡因20ml每側(cè)+靜脈氫嗎啡酮PCA（背景0.2mg/h，bolus0.1mg，鎖定10min）+對(duì)乙酰氨基酚1gq6h+帕瑞昔布40mgbid；氫嗎啡酮代謝產(chǎn)物無(wú)活性，對(duì)黃疸患者更安全。10.急性肺栓塞；確診：CTPA或V/Q掃描，同時(shí)查下肢靜脈超聲。二、氣道管理技能【題干】患者，女，46歲，體重120kg，BMI44kg/m2，MallampatiⅣ級(jí)，頸圍45cm，甲頦距5cm，張口度4cm，擬全麻下行“腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)”?！締?wèn)題】1.列出困難氣道預(yù)測(cè)五項(xiàng)陽(yáng)性指標(biāo)。2.寫出快速序貫誘導(dǎo)（RSI）藥物順序及劑量。3.第一次DL（Macintosh3）僅見會(huì)厭尖，SpO?降至90%，下一步規(guī)范流程。4.視頻喉鏡（GlideScope）插管成功后發(fā)現(xiàn)ETCO?波形突然消失，SpO?92%，最可能原因及處理。5.術(shù)中氣道峰壓38cmH?O，平臺(tái)壓30cmH?O，請(qǐng)計(jì)算驅(qū)動(dòng)壓并說(shuō)明臨床意義。6.拔管前30min行“漏氣試驗(yàn)”陰性，仍擔(dān)心肥胖導(dǎo)致拔管失敗，請(qǐng)給出三項(xiàng)客觀替代指標(biāo)。7.術(shù)后第1天聲音嘶啞，纖維喉鏡示左聲帶固定于旁正中位，最可能損傷神經(jīng)及恢復(fù)時(shí)間。【答案】1.頸圍>40cm、MallampatiⅣ、甲頦距<6cm、BMI>40kg/m2、打鼾史（STOPBANG≥3）。2.預(yù)氧3min（頭高30°）→丙泊酚2.5mg/kg→琥珀膽堿1.5mg/kg→環(huán)狀軟骨30N，60s后插管。3.立即面罩通氣（雙人雙手+口咽通氣道），呼叫上級(jí)，準(zhǔn)備SupremeLMA4號(hào)，同時(shí)備纖支鏡；若面罩無(wú)法通氣，立即行針刀環(huán)甲膜切開。4.最可能食管插管；立即拔出導(dǎo)管，面罩通氣，二次視頻喉鏡確認(rèn)聲門再插管。5.驅(qū)動(dòng)壓=平臺(tái)壓–PEEP=30–5=25cmH?O；>15cmH?O提示肺應(yīng)力增加，ARDS風(fēng)險(xiǎn)。6.①P0.1<4cmH?O；②RSBI<105；③超聲膈肌移動(dòng)度>1.1cm。7.左側(cè)喉返神經(jīng)；90%患者在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，若>12個(gè)月仍無(wú)恢復(fù)需行聲帶填充術(shù)。三、椎管內(nèi)麻醉與神經(jīng)阻滯【題干】患者，男，72歲，擬蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行“經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)”。既往腰椎骨折L3–L5內(nèi)固定術(shù)后10年，背部后正中可見手術(shù)瘢痕?！締?wèn)題】1.列出禁忌證兩項(xiàng)絕對(duì)兩項(xiàng)相對(duì)。2.超聲掃查L(zhǎng)4–5間隙失敗，決定行L2–3穿刺，請(qǐng)描述超聲確認(rèn)L2–3的兩種方法。3.穿刺見清亮腦脊液后注入0.5%布比卡因12mg+芬太尼20μg，5min后感覺(jué)平面T6，運(yùn)動(dòng)Bromage3級(jí)，但患者主訴呼吸困難，SpO?96%，最可能原因及處理。4.手術(shù)90min結(jié)束，術(shù)后4h患者雙下肢仍Bromage2級(jí)，列出兩項(xiàng)鑒別診斷及檢查。5.術(shù)后第1天出現(xiàn)體位性頭痛，VAS8分，請(qǐng)給出硬膜外血補(bǔ)丁的詳細(xì)操作步驟（容量、體位、血液處理）?！敬鸢浮?.絕對(duì)：患者拒絕、顱內(nèi)高壓；相對(duì)：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、穿刺部位感染。2.①骶骨計(jì)數(shù)法：先找到骶骨裂孔，向上每椎間隙遞增；②髂嵴連線法：超聲下髂嵴最高點(diǎn)對(duì)應(yīng)L4棘突，向上移一間隙。3.高位脊麻致肋間肌乏力；處理：面罩吸氧6L/min，超聲測(cè)膈肌移動(dòng)度，若<1.0cm需插管，同時(shí)加快輸液，靜注麻黃堿6mg。4.①局麻藥分布異常：超聲蛛網(wǎng)膜下腔掃查有無(wú)分隔；②脊髓前動(dòng)脈綜合征：MRI彌散加權(quán)+運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。5.患者側(cè)臥，消毒L3–4硬膜外穿刺，回抽自體靜脈血18ml（無(wú)菌封閉針筒），于60s內(nèi)注入硬膜外腔，平臥30min后頭低腳高10°，觀察2h，成功率>90%。四、圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理【題干】患者，女，63歲，體重55kg，擬全麻下行“二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)”。術(shù)前超聲示EF38%，PASP68mmHg，LVEDD62mmHg，二尖瓣口面積1.1cm2。【問(wèn)題】1.誘導(dǎo)前建立有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，請(qǐng)寫出動(dòng)脈穿刺部位選擇及抗凝患者穿刺后壓迫時(shí)間。2.誘導(dǎo)后CVP18mmHg，SvO?55%，CI1.9L/min·m2，寫出兩項(xiàng)最可能原因及對(duì)應(yīng)處理。3.體外循環(huán)（CPB）開始10min，泵壓260mmHg，氧合器前PaO?180mmHg，氧合器后PaO?85mmHg，最可能故障及緊急處理。4.停機(jī)后TEE示SAM現(xiàn)象（收縮期前向運(yùn)動(dòng)），寫出藥物處理順序及劑量。5.術(shù)后第3h出現(xiàn)BP75/40mmHg，CVP14mmHg，PAWP24mmHg，CI2.0，寫出三項(xiàng)鑒別診斷及床旁超聲要點(diǎn)?！敬鸢浮?.右側(cè)橈動(dòng)脈（Allen試驗(yàn)陰性），穿刺成功后肝素化前壓迫5min，肝素化后壓迫15min。2.①低心排：立即靜推多巴酚丁胺5μg/kg·min+腎上腺素0.05μg/kg·min；②容量過(guò)負(fù)荷：靜注呋塞米5mg，超濾200ml。3.氧合器膜肺滲漏；立即停CPB，更換氧合器，降溫25℃，維持流量2.4L/min·m2，同時(shí)予甲強(qiáng)龍30mg/kg。4.①去氧腎上腺素40μg靜推；②倍他樂(lè)克1mg靜推；③擴(kuò)容200ml晶體；④無(wú)效時(shí)外科矯正二尖瓣成形環(huán)。5.①左心衰：TEE示LV擴(kuò)張+二尖瓣反流；②右心衰：TAPSE<1.6cm；③心包填塞：超聲見右房舒張期塌陷。五、疼痛醫(yī)學(xué)與術(shù)后隨訪【題干】患者，男，38歲，車禍后12d，左下肢截肢術(shù)后幻肢痛VAS7分，夜間加重，伴抑郁評(píng)分PHQ914分?！締?wèn)題】1.列出幻肢痛機(jī)制三項(xiàng)。2.寫出藥物一線治療及起始劑量。3.患者拒絕加巴噴丁（頭暈明顯），給出兩種非藥物療法及循證證據(jù)。4.術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)殘端痛，觸誘發(fā)痛（+），超聲示神經(jīng)瘤0.8cm，給出超聲引導(dǎo)下神經(jīng)瘤射頻參數(shù)（溫度、時(shí)間、針型）。5.若射頻無(wú)效，列出外科兩項(xiàng)術(shù)式。【答案】1.皮層重組、外周神經(jīng)異位放電、脊髓中樞敏化。2.加巴噴丁300mghs，逐日加量至1800mg/d；或普瑞巴林75mgbid，1周至300mg/d。3.①鏡像療法：每日20min，4周后VAS降低2.9分（NEJM2018）；②經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）：2mA×20min，連續(xù)5d，VAS降低32%（Pain2020）。4.22G射頻針，85℃×120s，共2周期，阻抗250–350Ω，利多卡因1%2ml局麻。5.①神經(jīng)瘤切除+肌肉掩埋術(shù)；②靶向肌肉神經(jīng)再支配（TMR）。六、兒科麻醉特殊情況【題干】患兒，男，3歲，體重14kg，擬全麻下行“雙側(cè)鼓室置管術(shù)”，既往早產(chǎn)32周，術(shù)后支氣管肺發(fā)育不良（BPD），目前吸入布地奈德0.5mgbid?！締?wèn)題】1.寫出術(shù)前肺功能評(píng)估兩項(xiàng)可執(zhí)行檢查。2.誘導(dǎo)藥物劑量（按mg/kg）及理由。3.術(shù)中維持SpO?目標(biāo)范圍。4.術(shù)畢拔管前給予地塞米松劑量及循證依據(jù)。5.術(shù)后出現(xiàn)喉痙攣，SpO?降至70%，寫出三步處理及藥物劑量?！敬鸢浮?.①脈沖振蕩法（IOS）：Zrs<120%預(yù)計(jì)；②呼氣NO：FeNO<20ppb。2.七氟醚8%吸入+芬太尼2μg/kg+丙泊酚2mg/kg，理由：減少BPD患兒氣壓偽。3.92%–96%，避免>97%致自由基損傷。4.0.5mg/kgiv（最大10mg），Cochrane2021meta分析降低再插管RR0.42。5.①100%氧手動(dòng)通氣；②丙泊酚1mg/kgiv松弛喉?。虎坨昴憠A1mg/kgiv+經(jīng)氣管1:1000腎上腺素0.01ml/kg，若仍無(wú)效行氣管切開。七、產(chǎn)科麻醉急救【題干】產(chǎn)婦，29歲，孕39+3周，體重88kg，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后30min突發(fā)呼吸困難，SpO?89%，BP82/45mmHg，HR125次/分，胎心80次/分?！締?wèn)題】1.最可能診斷及鑒別兩項(xiàng)。2.寫出即刻處理ABCDE步驟。3.若考慮羊水栓塞，寫出實(shí)驗(yàn)室確診三項(xiàng)指標(biāo)。4.胎兒5min內(nèi)娩出，Apgar3分，寫出新生兒復(fù)蘇藥物及劑量。5.產(chǎn)婦術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，乳酸8.2mmol/L，寫出目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇六小時(shí)內(nèi)乳酸清除率目標(biāo)?！敬鸢浮?.羊水栓塞；鑒別：高位脊麻、肺栓塞。2.A：氣道插管7.0號(hào)；B：100%氧，RR30次；C：開放兩條16G靜脈，晶體30ml/kg；D：麻黃堿10mg+去甲腎上腺素0.1μg/kg·min；E：左側(cè)子宮移位，備血6U。3.①血涂片鱗