受試者知情同意書【模板】一、雙方基本信息（一）研究者信息1.身份：[此處填寫研究者的具體身份，如某醫(yī)院某科室醫(yī)生、某大學(xué)某專業(yè)研究人員等]2.聯(lián)系方式：聯(lián)系電話：[具體電話號(hào)碼]電子郵箱：[具體郵箱地址]（二）受試者信息1.姓名：[由受試者填寫]2.性別：[由受試者填寫]3.年齡：[由受試者填寫]4.聯(lián)系方式：聯(lián)系電話：[由受試者填寫]電子郵箱：[由受試者填寫]二、活動(dòng)目的、背景及具體流程（一）活動(dòng)背景在當(dāng)今醫(yī)學(xué)和教育領(lǐng)域，為了推動(dòng)科學(xué)研究的發(fā)展，提高醫(yī)療水平和教育質(zhì)量，許多研究和實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目正在不斷開(kāi)展。本活動(dòng)旨在[詳細(xì)闡述活動(dòng)開(kāi)展的背景和大環(huán)境，例如在某類疾病的治療方面，現(xiàn)有的治療方法存在一定局限性，或者在教育領(lǐng)域，某種傳統(tǒng)教學(xué)模式效果不佳等情況]。通過(guò)本活動(dòng)的開(kāi)展，有望為解決相關(guān)問(wèn)題提供新的思路和方法。（二）活動(dòng)目的本次活動(dòng)的主要目的是[明確寫出活動(dòng)想要達(dá)成的目標(biāo)，如探索某種新的治療方法對(duì)某疾病的療效，或者研究某種新的教學(xué)策略對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)和能力的提升效果等]。具體而言，我們希望通過(guò)收集相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，分析比較不同條件下的結(jié)果，以驗(yàn)證[具體的研究假設(shè)或教學(xué)理念]。（三）具體流程1.篩選階段研究者將首先對(duì)所有有意參與本活動(dòng)的受試者進(jìn)行初步篩選。篩選過(guò)程將包括詢問(wèn)受試者的基本健康狀況（如是否患有某些特定疾病、是否有過(guò)敏史等）或?qū)W習(xí)情況（如學(xué)習(xí)成績(jī)、學(xué)習(xí)習(xí)慣等），并進(jìn)行必要的檢查或測(cè)試（如醫(yī)學(xué)研究中的身體檢查、教育實(shí)驗(yàn)中的知識(shí)測(cè)試等）。只有符合本次活動(dòng)納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的受試者才能進(jìn)入正式的活動(dòng)階段。納入標(biāo)準(zhǔn)將明確列出適合參與活動(dòng)的條件，例如年齡范圍、疾病類型和程度、學(xué)習(xí)水平等；排除標(biāo)準(zhǔn)則會(huì)說(shuō)明哪些情況的受試者不能參與，如患有嚴(yán)重的其他疾病、正在接受其他可能影響活動(dòng)結(jié)果的治療等。2.分組階段根據(jù)活動(dòng)的設(shè)計(jì)，符合條件的受試者將被隨機(jī)分配到不同的組中。在醫(yī)學(xué)研究中，可能會(huì)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組接受新的治療方法，對(duì)照組接受傳統(tǒng)的治療方法或安慰劑；在教育實(shí)驗(yàn)中，可能會(huì)分為不同的教學(xué)策略組，每組采用不同的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)。分組過(guò)程將嚴(yán)格遵循隨機(jī)化原則，以確保每組受試者的特征盡可能相似，減少因分組不均而導(dǎo)致的結(jié)果偏差。3.實(shí)施階段醫(yī)學(xué)研究實(shí)驗(yàn)組的受試者將按照預(yù)定的治療方案接受新的治療。治療過(guò)程可能包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，具體的治療方式和劑量將根據(jù)研究方案嚴(yán)格執(zhí)行。在治療過(guò)程中，研究者將密切關(guān)注受試者的身體反應(yīng)和病情變化，定期進(jìn)行檢查和評(píng)估，如血液檢查、影像學(xué)檢查等。對(duì)照組的受試者將接受相應(yīng)的對(duì)照處理。如果是安慰劑對(duì)照，受試者將服用外觀與治療藥物相同但無(wú)治療作用的安慰劑；如果是傳統(tǒng)治療對(duì)照，受試者將按照傳統(tǒng)的治療方法進(jìn)行治療。同樣，研究者也會(huì)對(duì)對(duì)照組受試者進(jìn)行定期的檢查和評(píng)估。教育實(shí)驗(yàn)不同教學(xué)策略組的教師將按照各自的教學(xué)方案進(jìn)行教學(xué)。新的教學(xué)策略組將采用創(chuàng)新的教學(xué)方法，如小組合作學(xué)習(xí)、項(xiàng)目式學(xué)習(xí)等；傳統(tǒng)教學(xué)組將采用常規(guī)的教學(xué)方法。在教學(xué)過(guò)程中，教師將記錄學(xué)生的課堂表現(xiàn)、作業(yè)完成情況等。同時(shí)，研究者將定期對(duì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)效果評(píng)估，如進(jìn)行知識(shí)測(cè)試、問(wèn)卷調(diào)查等，以了解學(xué)生在不同教學(xué)策略下的學(xué)習(xí)進(jìn)展和變化。4.隨訪階段在活動(dòng)結(jié)束后的一段時(shí)間內(nèi)，研究者將對(duì)所有受試者進(jìn)行隨訪。隨訪的時(shí)間間隔和方式將根據(jù)活動(dòng)的性質(zhì)和要求確定。在醫(yī)學(xué)研究中，隨訪可能包括電話隨訪、門診復(fù)查等，以了解受試者的病情是否復(fù)發(fā)、治療效果是否持續(xù)等情況；在教育實(shí)驗(yàn)中，隨訪可能通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查或與學(xué)生及家長(zhǎng)的溝通，了解學(xué)生在活動(dòng)結(jié)束后的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)成績(jī)的持續(xù)變化。三、參與者風(fēng)險(xiǎn)（附應(yīng)對(duì)措施）與客觀受益（一）參與者風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施1.醫(yī)學(xué)研究身體不適風(fēng)險(xiǎn)：新的治療方法可能會(huì)引起一些身體不適，如藥物的副作用可能導(dǎo)致惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，手術(shù)治療可能會(huì)有術(shù)后疼痛、感染等風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)對(duì)措施：研究者在治療前將詳細(xì)告知受試者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并在治療過(guò)程中密切觀察受試者的身體狀況。一旦出現(xiàn)不適癥狀，將及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，如調(diào)整藥物劑量、給予對(duì)癥治療等。同時(shí)，醫(yī)院具備完善的醫(yī)療設(shè)施和專業(yè)的醫(yī)療人員，能夠及時(shí)處理各種突發(fā)情況。病情惡化風(fēng)險(xiǎn)：雖然新的治療方法是基于科學(xué)研究設(shè)計(jì)的，但仍有可能出現(xiàn)治療無(wú)效甚至病情惡化的情況。應(yīng)對(duì)措施：如果在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)受試者的病情惡化，研究者將立即停止當(dāng)前的治療方案，為受試者提供最佳的補(bǔ)救治療措施。同時(shí)，將組織專家對(duì)受試者的情況進(jìn)行評(píng)估和討論，制定個(gè)性化的后續(xù)治療方案。隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)：在研究過(guò)程中，需要收集受試者的個(gè)人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)，存在信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)對(duì)措施：研究者將嚴(yán)格遵守相關(guān)的法律法規(guī)和隱私保護(hù)政策，對(duì)受試者的個(gè)人信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。所有的數(shù)據(jù)將采用加密存儲(chǔ)和傳輸?shù)姆绞?，只有?jīng)過(guò)授權(quán)的研究人員才能訪問(wèn)和使用這些數(shù)據(jù)。在研究成果的發(fā)表和報(bào)告中，也將對(duì)受試者的個(gè)人信息進(jìn)行匿名處理。2.教育實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)壓力增加風(fēng)險(xiǎn)：新的教學(xué)策略可能會(huì)給學(xué)生帶來(lái)一定的學(xué)習(xí)壓力，如小組合作學(xué)習(xí)中可能會(huì)出現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作困難、項(xiàng)目式學(xué)習(xí)中任務(wù)量較大等情況，導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生焦慮情緒。應(yīng)對(duì)措施：教師將在教學(xué)過(guò)程中密切關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)和情緒變化，及時(shí)給予指導(dǎo)和支持。對(duì)于學(xué)習(xí)壓力較大的學(xué)生，教師將與學(xué)生進(jìn)行溝通，了解他們的困難和需求，并提供個(gè)性化的學(xué)習(xí)建議。同時(shí)，學(xué)校也將提供心理咨詢服務(wù)，幫助學(xué)生緩解焦慮情緒。學(xué)習(xí)效果不佳風(fēng)險(xiǎn)：新的教學(xué)策略可能并不適合所有學(xué)生，部分學(xué)生可能在新的教學(xué)方法下學(xué)習(xí)效果不佳。應(yīng)對(duì)措施：如果發(fā)現(xiàn)學(xué)生在新的教學(xué)策略下學(xué)習(xí)效果不理想，教師將及時(shí)調(diào)整教學(xué)方法，為學(xué)生提供額外的輔導(dǎo)和幫助。同時(shí)，研究者將對(duì)教學(xué)策略進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn)，以提高教學(xué)效果。（二）客觀受益1.醫(yī)學(xué)研究對(duì)于實(shí)驗(yàn)組的受試者來(lái)說(shuō)，如果新的治療方法有效，他們有可能獲得更好的治療效果，改善病情，提高生活質(zhì)量。即使新的治療方法最終沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果，受試者也能在治療過(guò)程中得到專業(yè)的醫(yī)療關(guān)注和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理潛在的健康問(wèn)題。對(duì)于整個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，本次研究的結(jié)果將為疾病的治療提供新的思路和方法，有可能推動(dòng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，使更多的患者受益。2.教育實(shí)驗(yàn)參與教育實(shí)驗(yàn)的學(xué)生有可能在新的教學(xué)策略下提高學(xué)習(xí)成績(jī)和學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神、創(chuàng)新思維等綜合素質(zhì)。同時(shí)，學(xué)生在參與實(shí)驗(yàn)的過(guò)程中也能獲得更多的學(xué)習(xí)體驗(yàn)和機(jī)會(huì)，拓寬視野。對(duì)于教育領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果將為教學(xué)改革提供參考依據(jù)，有助于探索更有效的教學(xué)方法和模式，提高教育質(zhì)量。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）研究者的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照活動(dòng)方案的要求對(duì)受試者進(jìn)行篩選、分組、治療或教學(xué)等操作，以確?；顒?dòng)的順利進(jìn)行。在活動(dòng)過(guò)程中，有權(quán)根據(jù)受試者的身體狀況或?qū)W習(xí)情況調(diào)整活動(dòng)方案，但需在符合倫理和科學(xué)原則的前提下進(jìn)行。有權(quán)使用和分析受試者提供的個(gè)人信息和相關(guān)數(shù)據(jù)，但必須嚴(yán)格遵守隱私保護(hù)規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的安全和保密。2.義務(wù)向受試者充分說(shuō)明活動(dòng)的目的、背景、具體流程、可能的風(fēng)險(xiǎn)和受益等信息，確保受試者在完全知情的情況下自愿參與活動(dòng)。為受試者提供必要的醫(yī)療服務(wù)或教育支持，在活動(dòng)過(guò)程中密切關(guān)注受試者的身體狀況或?qū)W習(xí)情況，及時(shí)處理出現(xiàn)的問(wèn)題。按照相關(guān)的法律法規(guī)和倫理準(zhǔn)則進(jìn)行活動(dòng)，保護(hù)受試者的合法權(quán)益和尊嚴(yán)。及時(shí)向受試者反饋活動(dòng)的進(jìn)展情況和結(jié)果，解答受試者的疑問(wèn)。（二）受試者的權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在了解活動(dòng)的詳細(xì)信息后自主決定是否參與活動(dòng)，并且在活動(dòng)過(guò)程中有權(quán)隨時(shí)退出，無(wú)需說(shuō)明理由。有權(quán)了解自己的身體狀況或?qū)W習(xí)情況的評(píng)估結(jié)果，以及活動(dòng)對(duì)自己的影響。有權(quán)要求研究者對(duì)自己的個(gè)人信息進(jìn)行保密，不被泄露給無(wú)關(guān)的第三方。有權(quán)獲得因參與活動(dòng)而產(chǎn)生的合理補(bǔ)償（如交通費(fèi)用、誤工費(fèi)用等），補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)和方式將在活動(dòng)前明確告知。2.義務(wù)如實(shí)向研究者提供自己的健康狀況、學(xué)習(xí)情況等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照活動(dòng)方案的要求積極配合研究者的工作，按時(shí)參加各項(xiàng)檢查、治療或教學(xué)活動(dòng)。在活動(dòng)過(guò)程中，如出現(xiàn)身體不適或?qū)W習(xí)困難等情況，應(yīng)及時(shí)向研究者報(bào)告。五、