西安疫苗免責(zé)協(xié)議書甲方：[疫苗接種機(jī)構(gòu)名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細(xì)地址]法定代表人：[姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[受種者姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方自愿在甲方處接種疫苗，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就疫苗接種相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.疫苗種類：本次接種的疫苗為[疫苗名稱]，該疫苗由[疫苗生產(chǎn)廠家名稱]生產(chǎn)，疫苗規(guī)格為[具體規(guī)格]，疫苗批準(zhǔn)文號為[批準(zhǔn)文號]。2.接種服務(wù)：甲方將按照國家及地方相關(guān)疫苗接種規(guī)范和流程，為乙方提供疫苗接種服務(wù)。接種服務(wù)包括但不限于對乙方進(jìn)行接種前的健康狀況詢問、告知疫苗相關(guān)信息、實(shí)施疫苗接種操作、接種后留觀等環(huán)節(jié)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)告知其健康狀況、過敏史等與疫苗接種相關(guān)的信息。在乙方不符合疫苗接種條件或存在不宜接種疫苗的情形時(shí)，有權(quán)拒絕為乙方接種疫苗。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)具備合法的疫苗接種資質(zhì)，并按照規(guī)定的儲存、運(yùn)輸條件妥善保管疫苗，確保疫苗質(zhì)量安全。接種人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專業(yè)資格和技能，嚴(yán)格按照疫苗接種規(guī)范和流程進(jìn)行操作，確保接種過程安全、規(guī)范。應(yīng)當(dāng)向乙方充分告知疫苗的品種、作用、接種程序、接種后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)等信息，保障乙方的知情權(quán)。在乙方接種疫苗后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定為乙方提供留觀服務(wù)，并對留觀期間出現(xiàn)的異常情況及時(shí)進(jìn)行處理。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解疫苗的相關(guān)信息，包括疫苗的品種、作用、接種程序、接種后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)等。在接種疫苗前，有權(quán)要求甲方對其健康狀況進(jìn)行詢問和評估，以確定是否適合接種疫苗。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向甲方告知其健康狀況、過敏史等與疫苗接種相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。應(yīng)當(dāng)按照甲方的要求配合進(jìn)行疫苗接種前的各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備工作。應(yīng)當(dāng)按照甲方規(guī)定的接種程序和時(shí)間按時(shí)前來接種疫苗，如因特殊原因需要更改接種時(shí)間，應(yīng)當(dāng)提前通知甲方。在接種疫苗后，應(yīng)當(dāng)按照甲方的要求在留觀區(qū)域進(jìn)行留觀，不得擅自離開。三、免責(zé)條款（一）一般免責(zé)情形1.因乙方隱瞞或虛報(bào)與疫苗接種相關(guān)的健康狀況、過敏史等信息，導(dǎo)致接種疫苗后出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.因乙方未按照甲方規(guī)定的接種程序和時(shí)間接種疫苗，或未按照甲方要求在接種后進(jìn)行留觀等原因，導(dǎo)致接種疫苗后出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。3.因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、政府行為等）導(dǎo)致疫苗接種無法正常進(jìn)行或出現(xiàn)意外情況造成乙方損害的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取合理措施盡量減少損失，并在不可抗力事件結(jié)束后及時(shí)通知乙方。（二）特殊免責(zé)情形1.雖然甲方在疫苗接種過程中嚴(yán)格按照規(guī)范和流程操作，但由于疫苗本身的特性或個(gè)體差異等原因，導(dǎo)致乙方接種疫苗后出現(xiàn)罕見的、難以預(yù)見和防范的不良反應(yīng)或其他不良后果的，甲方在能夠證明自己沒有過錯(cuò)的情況下，不承擔(dān)責(zé)任。但甲方應(yīng)當(dāng)積極協(xié)助乙方進(jìn)行救治，并提供必要的信息和支持。2.若乙方接種疫苗后出現(xiàn)的不良反應(yīng)或其他不良后果是由于乙方自身患有其他嚴(yán)重疾病或潛在健康問題，且該疾病或健康問題在接種疫苗前未如實(shí)告知甲方，導(dǎo)致接種疫苗后誘發(fā)或加重原有病情的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國家及地方相關(guān)疫苗接種規(guī)范和流程為乙方提供接種服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。2.若甲方未按照規(guī)定妥善保管疫苗，導(dǎo)致疫苗質(zhì)量不合格或失效，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償標(biāo)準(zhǔn)按照前款規(guī)定執(zhí)行。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知甲方其健康狀況、過敏史等與疫苗接種相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下為乙方接種疫苗，造成乙方損害的，乙方應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于因處理糾紛產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方未按照甲方規(guī)定的接種程序和時(shí)間接種疫苗，或未按照甲方要求在接種后進(jìn)行留觀等，導(dǎo)致出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他不良后果，乙方不得要求甲方承擔(dān)責(zé)任，但乙方應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)因延誤接種或未留觀等行為導(dǎo)致的擴(kuò)大損失部分。同時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)賠償甲方因處理該事件所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如誤工費(fèi)、通訊費(fèi)等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議