一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生護理內(nèi)科凝血障礙護理課件01前言前言作為一名在臨床一線工作了8年的內(nèi)科護士，我始終記得第一次面對凝血障礙患者時的緊張與震撼。那是一位因肝硬化失代償期合并凝血功能異常的患者，入院時僅因刷牙時牙齦出血就持續(xù)了2小時，家屬攥著帶血的棉簽沖進護士站時，我手忙腳亂地翻護理常規(guī)的樣子，至今仍刻在記憶里。從那時起，我便深刻意識到：凝血障礙不是“簡單的出血”，它是機體止血、凝血、纖溶三大系統(tǒng)失衡的綜合表現(xiàn)，涉及血液科、肝病科、急診科等多學(xué)科，而護理工作則是這場“止血戰(zhàn)役”中最前沿的“偵察兵”與“守護者”。凝血障礙患者的護理，既需要精準評估出血風(fēng)險的“火眼金睛”，又要有預(yù)防出血的“繡花功夫”；既要關(guān)注患者軀體的創(chuàng)傷，更要安撫其因反復(fù)出血產(chǎn)生的焦慮與恐懼。對于醫(yī)學(xué)生而言，掌握這一領(lǐng)域的護理知識，不僅是專業(yè)能力的提升，更是未來守護患者生命的必備技能。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享內(nèi)科凝血障礙護理的全流程思考與實踐。02病例介紹病例介紹記得去年冬天接診的張阿姨，62歲，是我近期印象最深的凝血障礙患者。她因“反復(fù)鼻出血3天，皮膚瘀斑1周”入院，主訴“早上擤鼻涕時突然出血，用紙巾壓了10分鐘都沒止住，家人用冰袋敷才慢慢停，但鼻梁都青了”。追問病史，患者有乙肝肝硬化10年，近3個月食欲明顯下降，偶有腹脹；否認血友病、長期服藥史（僅間斷服用護肝片）。入院時查體：體溫36.5℃，心率88次/分，血壓120/75mmHg；神志清楚，面色晦暗，可見肝掌、蜘蛛痣；雙側(cè)鼻腔可見陳舊血痂，鼻黏膜充血；前胸及雙下肢散在暗紫色瘀斑，最大約5cm×4cm，按壓不褪色；腹軟，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動性濁音（-）。病例介紹實驗室檢查是關(guān)鍵：血常規(guī)示血小板（PLT）42×10?/L（正常100-300×10?/L）；凝血功能：凝血酶原時間（PT）21秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）58秒（正常25-35秒），國際標準化比值（INR）1.8（正常0.8-1.2）；肝功能：總膽紅素35μmol/L（正常3.4-17.1），白蛋白28g/L（正常35-55），谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L（正常0-40）；乙肝病毒DNA定量5.2×10?IU/mL。腹部B超提示肝硬化、脾大（脾厚5.8cm）。張阿姨的情況是典型的“肝硬化失代償期導(dǎo)致的獲得性凝血障礙”——肝臟合成凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）減少，脾功能亢進導(dǎo)致血小板破壞增加，雙重因素疊加，使她的出血風(fēng)險顯著升高。這個病例幾乎涵蓋了內(nèi)科凝血障礙的核心問題，是我們學(xué)習(xí)的絕佳素材。03護理評估護理評估面對張阿姨這樣的患者，護理評估需要從“止血-凝血-纖溶”軸展開，既要關(guān)注疾病本身，也要重視患者的個體差異與心理狀態(tài)。健康史評估首先追溯“出血的源頭”：張阿姨的肝硬化病史是核心病因，需明確肝病進展（是否有腹水、肝性腦病史）、治療依從性（是否規(guī)律抗病毒治療）、近期是否有創(chuàng)傷（如拔牙、碰撞）或手術(shù)史（哪怕是小操作）。她提到近1個月因“胃不舒服”自行停了恩替卡韋，這可能是病毒復(fù)制活躍、肝功能惡化的誘因，也是后續(xù)健康教育的重點。身體狀況評估出血癥狀的“細節(jié)”決定風(fēng)險等級：鼻出血的持續(xù)時間、是否需填塞止血（張阿姨需冰袋+按壓15分鐘才止血）；皮膚瘀斑的部位（軀干部位比四肢風(fēng)險更高，提示可能有內(nèi)臟出血）、大?。?gt;5cm提示嚴重血小板減少或凝血因子缺乏）；是否有其他出血傾向（如牙齦滲血、黑便、血尿）。張阿姨入院后查糞便隱血（+），提示存在消化道微量出血，這比肉眼可見的出血更需警惕——它可能是大出血的前兆。輔助檢查評估除了血常規(guī)、凝血功能，還需關(guān)注肝功能（白蛋白越低，肝臟合成能力越差）、D-二聚體（排除DIC）、血小板功能（部分患者血小板數(shù)量正常但功能異常）。張阿姨的D-二聚體正常（0.3mg/L），排除了彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；但PLT持續(xù)低于50×10?/L，PT延長>3秒，提示出血風(fēng)險為“中高危”。心理社會評估反復(fù)出血會讓患者陷入“出血-恐懼-焦慮-更易出血”的惡性循環(huán)。張阿姨入院時反復(fù)說：“我是不是得了白血病？”“會不會突然腦出血？”她的女兒在旁抹淚，說母親近1周不敢洗澡，怕搓破皮膚；不敢吃硬東西，怕硌破口腔。這種“出血恐懼”本身會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血壓升高，反而增加出血風(fēng)險，必須重點評估。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出張阿姨的主要護理診斷，這是制定護理計劃的“導(dǎo)航標”。有出血的危險與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān)依據(jù)：PLT42×10?/L，PT延長，皮膚瘀斑、鼻出血、糞便隱血（+）。焦慮與反復(fù)出血、疾病預(yù)后不確定有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會死”，睡眠差（夜間醒3-4次），家屬情緒緊張。依據(jù)：白蛋白28g/L，近3個月體重下降5kg（從60kg降至55kg）。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝硬化導(dǎo)致消化吸收功能下降、食欲減退有關(guān)依據(jù)：自行停用抗病毒藥物，不了解出血預(yù)防措施（如避免用力擤鼻）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——出血風(fēng)險是核心，焦慮和知識缺乏會加重出血風(fēng)險，營養(yǎng)失調(diào)則影響凝血因子合成，形成“病理-心理-行為”的惡性循環(huán)。（四）知識缺乏：缺乏凝血障礙自我管理的知識與未接受系統(tǒng)健康教育、自行停藥有關(guān)貳壹叁05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“降低出血風(fēng)險-緩解焦慮-改善營養(yǎng)-提升自我管理”的分層目標，措施需具體到“可操作、可評價”。（一）目標1：住院期間不發(fā)生嚴重出血（如消化道大出血、顱內(nèi)出血）措施：環(huán)境與行為干預(yù)：將張阿姨安置在單間，減少探視（避免碰撞）；病房地面防滑，床欄加軟套；指導(dǎo)其使用軟毛牙刷（每日檢查牙齦是否出血）、電動剃須刀（禁用刀片）；避免用力擤鼻（改用生理鹽水噴霧濕潤鼻腔）、用力排便（予乳果糖口服，保持大便通暢）。用藥護理：遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿（補充凝血因子）、血小板懸液（提升PLT至50×10?/L以上）；輸注時密切觀察有無輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）；護肝治療（還原型谷胱甘肽）、抗病毒（重啟恩替卡韋）需按時給藥，觀察藥物副作用（如恩替卡韋的腎功能影響）。護理目標與措施出血監(jiān)測：每4小時監(jiān)測生命體征（重點關(guān)注血壓，升高會增加出血風(fēng)險）；每日觀察皮膚瘀斑變化（記錄大小、顏色）；留取糞便隱血每日1次，若轉(zhuǎn)為強陽性或出現(xiàn)嘔血、黑便，立即報告醫(yī)生。（二）目標2：患者焦慮評分（SAS）從入院時58分（中度焦慮）降至40分以下（輕度焦慮）措施：認知干預(yù)：用通俗語言解釋出血原因（“您的肝臟像‘凝血因子工廠’，現(xiàn)在工廠產(chǎn)能下降，加上血小板被脾臟破壞，所以容易出血”），強調(diào)“通過治療可以控制”，展示類似患者的恢復(fù)案例。護理目標與措施情緒支持：每日晨晚間護理時留出10分鐘“聊天時間”，傾聽她的擔(dān)憂（如“怕拖累女兒”）；鼓勵女兒參與護理（如協(xié)助涂抹潤鼻膏），增強家庭支持；指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，每日3次，每次5分鐘）。目標3：住院2周內(nèi)白蛋白升至32g/L以上，體重穩(wěn)定措施：飲食指導(dǎo)：制定“高優(yōu)質(zhì)蛋白、低纖維、易消化”食譜（如魚肉粥、蒸蛋、豆腐），避免粗糙食物（如堅果、油炸食品）；每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg（張阿姨約66-82g），分5-6餐少量多餐。營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足，遵醫(yī)囑補充腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代），監(jiān)測前白蛋白（更敏感反映營養(yǎng)狀態(tài)）。（四）目標4：患者及家屬掌握3項以上出血預(yù)防技巧，能復(fù)述抗病毒藥物的重要性措施：情景模擬：用玩偶演示“正確按壓鼻出血的方法”（拇指+食指捏鼻翼中下段，身體前傾，勿后仰）；用模型展示“如何選擇軟毛牙刷”（毛束不超過3排，末端磨圓）。目標3：住院2周內(nèi)白蛋白升至32g/L以上，體重穩(wěn)定書面清單：制作“出血預(yù)警信號卡”（如“黑便、頭痛、視力模糊立即就醫(yī)”）、“日常行為禁忌表”（如“勿挖鼻孔、勿用力咳嗽”），家屬簽字確認。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理凝血障礙最兇險的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血和消化道大出血，它們可能在短時間內(nèi)危及生命，護理人員必須“眼觀六路、耳聽八方”。顱內(nèi)出血觀察要點：頭痛（尤其是持續(xù)性、進行性加重的頭痛）、嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓升高）、意識改變（嗜睡、煩躁、昏迷）、瞳孔不等大、肢體活動障礙。張阿姨有肝硬化、高血壓（入院時120/75mmHg，但情緒緊張時曾升至145/85mmHg），需重點監(jiān)測。護理措施：保持病室安靜，避免情緒激動；控制血壓在130/80mmHg以下（避免過低導(dǎo)致腦灌注不足）；若出現(xiàn)頭痛，立即報告醫(yī)生，配合行頭顱CT檢查；準備甘露醇、呋塞米等降顱壓藥物。消化道大出血觀察要點：嘔血（顏色鮮紅或咖啡渣樣）、黑便（柏油樣，提示出血量>50ml）、頭暈、心悸、血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率>120次/分（提示失血性休克）。張阿姨糞便隱血（+），需警惕。護理措施：暫禁食（若有嘔血）或溫涼流質(zhì)飲食（無嘔血時）；遵醫(yī)囑使用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）、生長抑素（降低門脈壓力）；建立兩條靜脈通路（一條補液，一條輸血）；準備三腔二囊管（必要時壓迫止血）。其他并發(fā)癥如關(guān)節(jié)出血（血友病患者常見）、肌肉血腫，但張阿姨以皮膚黏膜出血為主，需觀察注射部位（如靜脈穿刺后按壓10分鐘以上，避免瘀斑）。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在張阿姨床邊，看著她鼻腔不再出血，瘀斑顏色變淺（從暗紫轉(zhuǎn)為黃綠色），知道是時候做最后的“健康接力”了。健康教育不是“填鴨式”說教，而是“量身定制”的生存指南。疾病知識教育用“三句話總結(jié)”：“您的出血是因為肝臟造凝血因子的能力下降，加上脾臟破壞血小板太多?；丶液笠煤帽Ｗo肝臟，避免出血?！庇盟幹笇?dǎo)重點強調(diào)“抗病毒藥物不能?！保骸岸魈婵f要每天同一時間吃，漏服一次可能讓病毒反彈，加重肝損傷。如果忘記，第二天不要補雙倍，正常吃一片就行?！蓖瑫r，告知避免使用對肝臟有害的藥物（如布洛芬、中藥偏方），就醫(yī)時主動告知“有凝血問題”。自我監(jiān)測指導(dǎo)發(fā)一張“出血日記表”，內(nèi)容包括：每日記錄是否有鼻出血、牙齦出血、黑便；每周稱體重（下降>2kg需就醫(yī)）；每月查血常規(guī)、肝功能（重點看PLT、PT、白蛋白）。特別提醒：“如果出現(xiàn)頭痛、看不清東西，哪怕只有幾分鐘，也要立刻打120，別等！”生活方式指導(dǎo)“三避免、三注意”：避免碰撞（外出穿長袖衣褲）、避免用力（提重物不超過5斤）、避免硬食（水果用勺子刮成泥）；注意保持大便軟（每天吃一根香蕉或喝一杯酸奶）、注意口腔衛(wèi)生（用淡鹽水漱口）、注意情緒平和（生氣時先深呼吸10次）。張阿姨的女兒認真記著筆記，最后問：“阿姨，我媽能跳廣場舞嗎？”我笑了：“廣場舞可以，但別和人擠，動作幅度別太大，出汗后及時擦，別抓撓皮膚?！蹦概畟z都笑了，這是我最想看到的“出院表情”。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨的護理歷程中，我最深的體會是：凝血障礙的護理，是“科學(xué)”與“溫度”的結(jié)合——我們既要精準掌握凝血機制、出血風(fēng)險評估的“硬知識”，也要用耐心、同理心去化解患者的恐懼與無助。