顱腦外傷護(hù)理查房主講人：1病例介紹2顱腦外傷知識3護(hù)理診斷及措施4相關(guān)知識提升目錄CONTENTS病例介紹Casedescription01病史匯報6床患者薛伯琴，女，73歲，于2018-06-15因“頭部外傷伴意識喪失一小時余”入院，急診在全麻下行的右側(cè)開顱血腫+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)中見右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術(shù)畢保留經(jīng)口氣管插管入我病房監(jiān)護(hù)，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm，光反應(yīng)均消失，硬膜外引流管一根接負(fù)壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療。患者左鎖骨骨折，予左肩部制動?；颊邥簾o家屬。入院診斷：急性重型顱腦損傷腦疝右側(cè)額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側(cè)額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)顳骨骨折顱底骨折左側(cè)第六肋骨骨折，左側(cè)鎖骨骨折病史匯報06-15~06-22患者有發(fā)熱，38.5以內(nèi)，予物理降溫；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；06-16患者雙瞳由2變3，頭顱CT示：顱內(nèi)血腫有增加，可考慮手術(shù)治療，加強(qiáng)脫水、止血，抗感染；06-18患者家屬已聯(lián)系到，今予鼻飼流質(zhì)；患者再復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫較前增加，家屬不同意手術(shù)治療，繼續(xù)予脫水、止血、抗感染及腦保護(hù)治療；06-19患者能自行睜眼，神志模糊，E4V1M5,建議行氣管切開，家屬未同意；06-22、06-23患者出現(xiàn)腹瀉，予減慢腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。護(hù)理評估四史現(xiàn)病史：患者在全麻下行的右側(cè)開顱血腫+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后昏迷，GCS7分，口鼻腔及雙側(cè)外耳道無活動性出血，雙眼腫脹明顯，給予止血、抑酸、抗炎、改善腦代謝及相關(guān)對癥支持治療?，F(xiàn)術(shù)后兩周，神志模糊，深淺反射減弱，雙側(cè)巴氏征陽性，予腦保護(hù)、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)等補(bǔ)液支持治療。既往史：不祥過敏史：不詳家族史：不詳五方面（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暫無語言能力，無法評估六心理社會（包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況）因患者暫無語言能力，無法評估護(hù)理查體體格檢查：T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,發(fā)育正常，面色黃，骶尾部皮膚有破損，有敷料覆蓋神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查：頭顱無畸形，意識模糊，GCS評分10分（E4V1M5),無語言，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反應(yīng)均消失，骨窗壓力不高，四肢肌張力不高，肌力、感覺檢查不配合，腹壁反射、肱二和肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，雙側(cè)巴氏征陽性。顱腦外傷知識Knowledgeofcraniocerebraltrauma02顱腦外傷解釋顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運(yùn)動障礙；顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。護(hù)理診斷與措施Nursingdiagnosisandmeasures03護(hù)理診斷1：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護(hù)理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)護(hù)理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護(hù)理。

⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進(jìn)食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。護(hù)理診斷1：清理呼吸道無效與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結(jié)果；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。護(hù)理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理目標(biāo)：患者體溫高時能及時處理，使體溫在正常范圍護(hù)理措施：定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理；加強(qiáng)會陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時放尿以訓(xùn)練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；患者15號-22號，即術(shù)后一周有發(fā)熱（38.5以內(nèi)），予物理降溫的，并查PCT稍高，內(nèi)毒素正常，血象較前高，考慮革蘭陽性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22號后體溫呈下降趨勢，現(xiàn)患者體溫正常。護(hù)理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好（體重或皮下脂肪在正常范圍）護(hù)理措施：①定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補(bǔ)液，補(bǔ)相關(guān)電解質(zhì)；②腸內(nèi)外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)后，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持（患者18號予鼻飼流質(zhì)），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當(dāng)患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應(yīng)預(yù)防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。護(hù)理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)因活動受限引起的并發(fā)癥護(hù)理措施：壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側(cè)肢體予制動，故應(yīng)將此側(cè)肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。每日做四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時松綁約束帶，讓患者能活動的肢體做主動運(yùn)動。護(hù)理診斷5：有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)17護(hù)理目標(biāo)：患者日常生活得到護(hù)理護(hù)理措施：①做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等。②大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。④隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護(hù)。⑥嚴(yán)格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。護(hù)理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關(guān)護(hù)理評價：06-27①患者痰液被及時吸除，嗆咳反射好，氣管插管一周后有氣切指證，家屬未同意②患者意識瞳孔未發(fā)生明顯變化，沒有出現(xiàn)腦疝征象③患者體溫正常，血象內(nèi)毒素均正常④患者血漿蛋白，血糖，電解質(zhì)在正常范圍，體重?zé)o法稱重，是否有更好的方法評估營養(yǎng)狀況？⑤患者未出現(xiàn)因臥床造成的皮膚壓瘡，肢體攣縮畸形。相關(guān)知識提升Relatedknowledgeimprovement04傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內(nèi)壓升高。傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。顱腦術(shù)后出血易發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)；腦水腫一般在術(shù)后48—72h達(dá)高峰。因此，術(shù)后3d內(nèi)監(jiān)測顱內(nèi)壓極具臨床意義。腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預(yù)后呈正相關(guān)，即傷后血糖值越高，腦組織損傷重，預(yù)后越差。顱腦損傷后血糖升高是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。通常應(yīng)將血糖控制在8.1mmol/L以下，傷后應(yīng)盡量減少糖水的輸入以往診斷外傷性顱內(nèi)血腫常依賴于進(jìn)行性意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，一側(cè)肢體的癱瘓和生命體征的顯著改變，其實，這已是顱內(nèi)血腫的晚期表現(xiàn)。

現(xiàn)在大多認(rèn)為顱內(nèi)血腫的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是：1、顱腦損傷后處于中間意識好轉(zhuǎn)期或傷后障礙不深者；2、兩則瞳孔等大對光反應(yīng)靈敏；3、可出現(xiàn)某些病灶體征，但并非腦疝引起；4、生命體征無變化或僅有輕微變化。感謝聆聽

贈送以下課件

巨人的花園是什么樣子的呢？一起來看看吧！26巨人的花園第一課時第二課時

王爾德，十九世紀(jì)后期英國著名作家、詩人、劇作家，唯美主義的代表人物。

主要作品：長篇小說《道林格雷的肖像》，詩集《里丁監(jiān)獄之歌》，童話劇《快樂王子》《少年國王》《夜鶯與玫瑰》等。第一課時許yǔnqìxiàolǚ朗讀課文掃清障礙允砌墻嘯呼縷一fù覆蓋lǒu摟住我會認(rèn)jiá臉頰shuò碩果我會寫私shuòyǔnqìpáijìnxiàosī碩允砌牌禁嘯頰jiá拆chāichěngzōng懲蹤左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)允碩懲嘯砌牌蹤禁私頰拆識字方法看圖識字：禁禁止禁令頰臉頰

重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)牌pái

巧記：片+卑=牌這一筆是撇花兒朵朵識字游戲砌墻呼嘯允許豐碩臉頰懲罰一縷覆蓋

一列火車呼嘯而過。呼嘯：(風(fēng))發(fā)出高而長的聲音。文中指北風(fēng)呼呼地吹發(fā)出的聲音。詞語解釋默讀課文，想一想可以用哪些詞語來形容巨人的花園？整體感知美麗可愛大歡樂巨人回來后，巨人的花園發(fā)生了哪些變化？巨人又有什么轉(zhuǎn)變？下節(jié)課我們一起來學(xué)習(xí)！美麗——（）突然——（）叱責(zé)——（）仍舊——（）奇特——（）冷酷——（）漂亮忽然指責(zé)仍然奇怪殘酷一、寫出下列詞語的近義詞。課堂演練二、將下列搭配恰當(dāng)?shù)脑~語用線連起來。柔嫩的美麗的動聽的音樂青草花園三、請你用一個詞語來形容巨人的花園?？蓯凵瞎?jié)課，我們知道了巨人的花園，那里美麗如花，巨人回來后那里發(fā)生了哪些變化？巨人又有什么轉(zhuǎn)變呢？我們一起來看看吧！第二課時

朗讀課文，邊讀邊想象畫面。說說巨人的花園發(fā)生了哪些變化。（課后第1、2題）互動課堂感受童話的奇妙這是一個很可愛的大花園。園里長滿了柔嫩的青草，草叢中到處露出星星似的美麗花朵。還有十二棵桃樹，春天開出淡紅色和珍珠色的鮮花，秋天結(jié)出豐碩的果子。小鳥們在樹上唱著悅耳的歌，歌聲是那么動聽，孩子們都停止了游戲來聽他們唱歌?！拔覀冊谶@兒多么快樂！”孩子們歡叫著。巨人外出，孩子們玩耍時花園的景色園里長滿了柔嫩的()，草叢中到處露出星星似的美麗()。青草花朵還有十二棵()桃樹春天開出()淡紅色和珍珠色的鮮花秋天結(jié)出()豐碩的果子小鳥們（）在樹上唱著悅耳的歌有一天，巨人回來了。你們在這兒做什么？我自己的花園就是我自己的花園，這是隨便什么人都懂得的。除了我自己之外，我不允許任何人在里面玩。春天來了，鄉(xiāng)下到處開著小花，到處有小鳥歌唱。單單在巨人的花園里，仍舊是冬天的景象。……高興的只有雪和霜兩位?！奕嘶貋恚⒆颖悔s走后花園春天的景色雪用他的白色大衣覆蓋著青草霜把所有的樹都涂成了銀色北風(fēng)身上裹著皮衣，整天在花園里呼嘯著。雹每天都要在屋頂上鬧三個鐘頭，然后又在花園里繞著圈子用力跑。一天早晨，巨人還在睡覺，忽然聽見了動人的音樂。他以為是國王的樂隊從門外走過，其實是一只小小的梅花雀在窗外唱歌。他很久沒有聽見小鳥在花園里唱歌了，覺得這是全世界最動聽的音樂。這時，……孩子們偷偷鉆進(jìn)花園玩耍春意盎然雹停止了瘋鬧北風(fēng)也不在吼叫一縷陽光從窗外射進(jìn)來他看到一幅奇特的景象?！?/p>

你來說一說花園的景色為什么會發(fā)生變化。巨人由于自私而把孩子們趕出了花園，花園從此不再有春天，巨人的花園終年是寒冷。而當(dāng)孩子回到了巨人的花園后，桃樹馬上綻出綠芽，開出許多美麗的花朵。

對比，是把具有明顯差異、矛盾和對立的雙方安排在一起，進(jìn)行對照比較的修辭手法。

好處形成相輔相成的比照和呼應(yīng)關(guān)系，充分顯示事物的矛盾。對比讀一讀，說一說下面的句子用什么和什么對比？

月亮的光芒是柔和的，她不似太陽那般耀眼奪目，熱情四射，但她的寧靜之美卻深深地吸依著我。她總是在寂靜的夜晚默默地為大地添上一抹光亮，讓在外的人們能夠看清回家的路，她也總會給人們的心頭添上一抹溫馨之感。仿寫用太陽強(qiáng)烈的光芒和月亮柔和的光芒進(jìn)行對比。巨人有什么轉(zhuǎn)變？給你留下來怎樣的印象？你來說一說吧?。ㄕn后第2題）你們在這兒做什么？語言描寫性格粗暴、不友好、自私我自己的花園就是我自己的花園，這是隨便什么人都懂得的。除了我自己之外，我不允許任何人在里面玩。動作描寫自私于是他在花園的四周砌了一道高墻，掛出一塊布告牌：禁止入內(nèi)違者嚴(yán)懲

巨人悄悄地走到他后面，輕輕抱起他，放到樹枝上。動作描寫溫柔巨人對他們說：“孩子們，花園現(xiàn)在是你們的了?！彼贸鲆话汛蟾?，拆除了圍墻。語言、動作描寫寬容、無私小練筆

發(fā)揮想象，把孩子們在巨人的花園里盡情玩耍的情景寫