高血壓社區(qū)管理及全科新模式唐海沁2CompanyLogo專家如何下基層全科發(fā)展藍圖2011年國務院文件2020年全科醫(yī)生30萬最新動態(tài)推進公立醫(yī)院醫(yī)師到基層執(zhí)業(yè)或開設工作室試點

在全國70%左右的地市開展分級診療試點，開展公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)或開設工作室試點。高血壓基層帶教模式高血壓管理與基層全科醫(yī)生培訓結合。制定長效機制，幫扶內容有計劃和針對性，切實提高基層醫(yī)生高血壓管理能力。切實可行，可操作和復制，便于推廣。專家下基層新模式國家提倡醫(yī)聯體和有償簽約服務，如何落沒有成熟模式，應是帶教幫扶不是簡單看病，形式探索中。大醫(yī)院經過全科培訓的專家團隊是支撐社區(qū)全科團隊，提高全科團隊勝任力和信譽度，可定期門診，電話咨詢等多種形式。專家定期到社區(qū)的專家?guī)Ы坦ぷ魇?，一對一的同全科醫(yī)生按照時間有序共同看各全科團隊預約的疑難或不信任的病人，提高簽約率。選擇典型病例全體醫(yī)生CBL教學。10CompanyLogo高血壓社區(qū)管理如何提高我國高血壓防治水平政府主導，專家參與，社區(qū)實施。專家制定符合國情的基層版指南，開展各種指南推廣普及活動。政府推行全科醫(yī)生制度，制定相關配套政策，加大落實力度。如何提高基層醫(yī)生高血壓管理能力，充分調動積極性值得探索?；鶎邮歉哐獕悍乐沃鲬?zhàn)場多年高血壓防治經驗得出：基層是高血壓防治主戰(zhàn)場，基層醫(yī)生是高血壓防治主力軍！大醫(yī)院專家如何幫助基層高血壓防治？提高基層醫(yī)生高血壓管理能力制定高血壓基層管理指南和相關手冊。根據不同對象，各種形式的高血壓管理知識培訓，提高高血壓管理能力。結合目前醫(yī)改內容，有計劃、針對性的基層高血壓管理帶教，提高基層醫(yī)生高血壓管理勝任力?！秶一竟残l(wèi)生服務規(guī)范》

2017年（第三版）13項城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務健康教育服務預防接種服務0—6歲兒童健康管理服務孕產婦健康管理服務老年人健康管理服務高血壓患者健康管理服務2型糖尿病患者健康管理服務重性精神疾病患者管理服務傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務衛(wèi)生監(jiān)督協管服務中醫(yī)藥健康管理服務免費婚前健康體檢服務。｝老高糖你能干的他們干不了他們能干的你干不了全科也是一門專業(yè)！全科醫(yī)生也有特長，?？漆t(yī)生加注全科更有優(yōu)勢，選擇內容發(fā)揮優(yōu)勢，有利組成醫(yī)生集團。指南的推廣與實施在政府的主導下，組織各級防治隊伍和全科醫(yī)生開展防治指南宣傳推廣活動，培訓各級防治隊伍，掌握指南的基本精神和知識要點，發(fā)揮指南在各級醫(yī)院及社區(qū)人群防治工作中的技術規(guī)范作用，開展高血壓防治規(guī)范化管理，努力提高高血壓防治“三率”水平，促進居民的心血健康。高血壓防治熱點問題高血壓患者需要進行心血管危險分層。高血壓診斷：門診簡單高血壓不分級和層，住院診斷高血壓應該分級分層。高血壓分級分層診療后可以改變，因為隨訪時間不同和判定療效。高血壓防治熱點問題以診室血壓為主來診斷高血壓老年高血壓治療的血壓目標為SBP<150mmHg，能耐受則<140mmHg80歲以上高齡老年高血壓治療的血壓目標為SBP<150mmHg一般糖尿病的血壓目標是<130/80mmHg一般腎臟病的血壓目標<130/80mmHg腦卒中后的血壓目標<140/90mmHg冠心病的血壓目標<140/90mmHg高血壓防治熱點問題高同型半胱氨酸血癥的診斷標準是>15μmol/L同型半胱氨酸升高是腦卒中的危險因素對高血壓同時有同型半胱氨酸升高者的稱謂是“高血壓伴同型半胱氨酸升高”β阻滯劑是高血壓初始治療的選擇利尿劑是高血壓初始治療的選擇指南的推廣與實施2009年國家醫(yī)改政策將高血壓患者健康管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務范濤，積極支持和推動高血壓社區(qū)防治工作的組織實施，明確鼓勵全國所有具備條件的地區(qū)都要參照《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行規(guī)范管理。指南的推廣與實施2009年國家醫(yī)改政策將高血壓患者健康管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務范濤，積極支持和推動高血壓社區(qū)防治工作的組織實施，明確鼓勵全國所有具備條件的地區(qū)都要參照《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行規(guī)范管理。指南的推廣與實施2015年9月國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》將高血壓和糖尿病作為分級診療工作的突破口開展全國試點。將高血壓管理作為切實落實國務院《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》的實際行動，依據國家醫(yī)改政策的基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范和分級診療要求，開展高血壓患者規(guī)范化管理，預防和控制高血壓，減少由高血壓導致的心腦血管疾病的發(fā)生和死亡。指南的推廣與實施在政府的主導下，組織各級防治隊伍和全科醫(yī)生開展防治指南宣傳推廣活動，培訓各級防治隊伍，掌握指南的基本精神和知識要點，發(fā)揮指南在各級醫(yī)院及社區(qū)人群防治工作中的技術規(guī)范作用，開展高血壓防治規(guī)范化管理，努力提高高血壓防治“三率”水平，促進居民的心血健康。發(fā)揮技術指導作用（1）健康教育專家輔導。（2）防治指南知識培訓。（3）規(guī)范管理技能指導。（4）雙向轉診技術支撐。（5）醫(yī)院及社區(qū)防治考核評估。高血壓的篩查與登記成人全科門診的患者應一律測量血壓，新發(fā)現的高血壓患者需登記列入管理范圍。注：通常年齡35歲以上，但18歲以上青少年高血壓增多。兒童高血壓檢測方法（袖帶，檢測部位不同）和診斷標準不同。測量血壓是高血壓防治最基本工作測量血壓是高血壓診斷及評價其嚴重程度的主要手段。常采用間接方法在上臂肱動脈部位測得血壓值。如果在其它部位測量血壓，需要加以注明。由于血壓的特點具有明顯波動性，需要于非同日的多次反復測量才可判斷血壓升高是否為持續(xù)性。血壓單位用毫米汞柱（mmHg)。測血壓只要有血壓計和聽診器就能做到，關鍵是規(guī)范。測量血壓規(guī)范方法測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計，目前提倡無汞血壓計。2020年我國與世界接軌停止使用汞血壓計。環(huán)境：溫度、無噪音；保持安靜。血壓讀數應取偶數（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數據為準，避免0偏好。相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數的平均值。如收縮壓或舒張壓的2次讀數相差5mmHg以上，應再次測量，以3次讀數平均值作為測量結果。規(guī)范診所血壓測量被測者至少安靜休息5分鐘。取坐位，最好坐靠背椅，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓，以高的一側為準，實際工作中多數測右上肢。必要時加測立位血壓，如老人、糖尿病人及常出現體位性低血壓情況者。使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶，袖帶內氣囊至少應包裹80%上臂，肥胖者或臂圍大者應使用大規(guī)格袖帶，兒童用較小袖帶。規(guī)范診所血壓測量袖帶緊貼縛被測者上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm。左手持聽診器胸件，膜面頭應放在靠近或

在袖帶邊緣之下。測量時快速充氣，緩慢放氣（2-6mmHg/秒）。收縮壓讀數取柯氏音第Ⅰ時相。舒張壓讀數取柯氏音第Ⅴ時相（消失音）。兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、主閉或柯氏

音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時相(變音)定為舒張壓。目前使用以下三種方法評價血壓水平。你們手持聽診器體件的手式對嗎？類別收縮壓（mmHg）/

舒張壓（mmHg）

正常血壓<120和

<80正常高值120~139和/或

80~89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140~159和/或90~992級高血壓（中度）160~179和/或100~1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和

<90中國高血壓水平的定義和分類簡化危險分層分層低危中危高危

分層項目（1）高血壓1級且無其他危險因素（1）高血壓2級或（2）高血壓1級伴危險因素1-2個（1）高血壓3級或（2）高血壓1或2級伴危險因素≥3個或

（3）靶器官損害或

（4）臨床疾患30CompanyLogo初診高血壓患者的管理初診隨訪判斷是否有靶器官損害血壓及有關的癥狀和體征判斷是否有繼發(fā)性高血壓的可能治療的副作用是否要治療其他心血管危險因素影響生活的方式改變和藥物治療依從性的障礙給予生活方式知道和藥物治療制定下一次隨訪日期建議家庭自我血壓監(jiān)測登記并加入高血壓管理高血壓長期隨訪的分級管理根據基層衛(wèi)生服務機構的條件和醫(yī)師的情況，建議在基層高血壓患者長期隨訪中，根據患者血壓是否達標分為一、二級管理，隨訪的主要內容是觀察血壓、用藥情況、不良反應，同時應關注心率、血脂、血糖等其他危險因素、靶器官損害和臨床疾患，分級管理可有效地利用現有資源，重點管理未達標的高血壓患者，提高血壓控制率。高血壓分層分級管理內容項目一級管理二級管理三級管理管理對象低危患者中?；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療可隨訪3個月后仍≥140mmHg/90mmHg即開始可隨訪1個月后仍≥140mmHg/90mmHg即開始立即開始藥物治療血壓未達標隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI、腰圍2年一次1年一次6月一次血生化4年一次2年一次1年一次轉診必要時必要時必要時注意事項根據患者存在的危險因素，靶器官損害及伴隨臨床疾病，可定期或不定期進行血糖、血脂、腎功能、尿常規(guī)、心電圖等檢查，高血壓隨訪的方式以門診隨訪和電話隨訪為主，有條件的特別是中青年人群可用網絡隨訪。高血壓分級隨訪管理內容管理對象血壓已達標患者（＜140/90mmHg）血壓未達標患者（≥140/90mmHg）非藥物治療長期堅持強化生活方式干預并長期堅持隨訪頻率3月1次2-4周1次藥物治療維持藥物治療保持血壓達標①在一種藥小劑量基礎上，增加劑量至常規(guī)治療目標量；②在一種藥的基礎上，增加另外一種降壓藥；③開始兩種要聯合治療，或開始用復方制劑隨訪內容：血壓水平、治療措施、不良反應、其他危險因素干預、臨床情況處理等高血壓患者的健康教育正常人群高血壓的高危人群已確診的高血壓患者什么是高血壓，高血壓的危害，健康的生活方式，定期監(jiān)測血壓，高血壓是可以預防的什么是高血壓，高血壓的危害，健康的生活方式，定期監(jiān)測血壓高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導什么是高血壓，高血壓的危害，健康的生活方式，定期監(jiān)測血壓。高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導。高血壓的危險因素及綜合管理非藥物治療與長期隨訪的重要性和堅持終身治療的必要性。高血壓是可以治療的，正確認識高血壓藥物的療效和副作用。高血壓自我管理的技能高血壓患者的遠程管理各地區(qū)可因地制宜，積極創(chuàng)造條件，逐步建立臨床信息系統(tǒng)和包括高血壓在內的慢病管理信息系統(tǒng)。有條件的可進一步建立高血壓及相關疾病遠程管理平臺，通過具備遠程傳輸功能的電子血壓計檢測患者的院外血壓數據，使患者足不出戶就可以得到醫(yī)生的指導建議，實現患者門診隨訪之間的院外血壓的動態(tài)管理，進而達到改善患者治療依從性，以進一步提升基層高血壓管理的質量。高血壓患者的分級治療隨著分級醫(yī)療改革的推進，應逐步明確各級醫(yī)療機構高血壓診治的功能定位，全科醫(yī)生是高血壓防治的主力軍，要將高血壓的管理融入全科醫(yī)生的日常醫(yī)療工作中，開通雙向轉診通道，進一步提高高血壓的控制率。社區(qū)初診高血壓轉出條件（1）合并嚴重的臨床情況或靶器官損害需要進一步評估治療；（2）多次測量血壓水平達到三級需要進一步評估治療（3）懷疑繼發(fā)性高血壓患者；（4）妊娠和哺乳期婦女；（5）高血壓急癥（6）因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。社區(qū)隨診高血壓轉出條件（1）采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍不達標者；（2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現血壓升高并難以控制者；（3）血壓波動較大，臨床處理有困難者；（4）隨訪過程中出現新的嚴重臨床疾患或原有疾病加重；（5）患者服降壓藥后出現不能解釋或難以處理的不良反應；（6）高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。上級醫(yī)院轉回基層社區(qū)的條件（1）高血壓診斷已明確；（2）治療方案已確定；高血壓患者的自我管理（1）患者自我管理小組：提倡高血壓患者自我管理，交流經驗，在專業(yè)人員的指導下，認識高血壓的危害，學會自測血壓，學習如何調整飲食，戒煙限酒，適當運動，保持心情愉快等保健知識，增強防治高血壓的主動性及降壓藥物治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高高血壓管理效果。家庭血壓測量

家庭自我測量血壓是血壓自我管理的核心內容，建議有條件的患者使用經過國際標準認證合格的上臂式自動血壓計自測血壓，血壓未達標者，建議每天早晚各測量血壓1次，每次測量2-3遍，連續(xù)7天，以后6天血壓平均值為醫(yī)