一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，68歲，漢族，已婚，退休教師，于2024年10月15日因“頭暈、乏力3個(gè)月，加重伴行走不穩(wěn)1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，未予重視。近1個(gè)月上述癥狀逐漸加重，伴食欲減退、腹脹，偶有惡心，無(wú)嘔吐。1周前出現(xiàn)雙下肢麻木、行走不穩(wěn)，夜間時(shí)有肢體抽搐，遂來(lái)我院就診。門(mén)診血常規(guī)檢查示：血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.1×1012/L，MCV128fL，MCH45pg，MCHC352g/L，以“巨幼細(xì)胞性貧血”收入院。（三）既往史與個(gè)人史患者平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。吸煙30年，每日10支，已戒煙5年；偶有飲酒，每月1-2次，每次約50g白酒。無(wú)特殊職業(yè)暴露史，家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。（四）體格檢查T(mén)36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，體重60kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染、出血點(diǎn)及瘀斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，舌質(zhì)紅，舌面光滑，舌乳頭萎縮，即“鏡面舌”。甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫，雙足痛覺(jué)、溫覺(jué)減退，膝腱反射、跟腱反射減弱，Romberg征陽(yáng)性。（五）輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白65g/L（參考值120-160g/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.1×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L（參考值3.5-9.5×10?/L），血小板計(jì)數(shù)95×10?/L（參考值125-350×10?/L），MCV128fL（參考值82-100fL），MCH45pg（參考值27-34pg），MCHC352g/L（參考值316-354g/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5%（參考值0.5%-1.5%）。血清維生素B??：85pg/ml（參考值133-675pg/ml），血清葉酸：12.5ng/ml（參考值3.1-17.5ng/ml）。骨髓穿刺：骨髓增生活躍，紅系增生明顯活躍，粒紅比0.8:1，紅系以中、晚幼紅細(xì)胞為主，可見(jiàn)巨幼變，核染色質(zhì)疏松，胞漿發(fā)育落后于細(xì)胞核；粒系可見(jiàn)巨晚幼粒、巨桿狀核粒細(xì)胞；巨核細(xì)胞數(shù)量正常，可見(jiàn)巨型血小板。胃鏡檢查：胃黏膜彌漫性萎縮，皺襞變平，黏膜下血管透見(jiàn)，病理活檢示胃體黏膜慢性炎癥，壁細(xì)胞數(shù)量減少。血清內(nèi)因子抗體：陽(yáng)性。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。頭顱MRI：未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)電生理檢查：雙下肢周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）活動(dòng)無(wú)耐力與貧血導(dǎo)致機(jī)體攜氧能力下降有關(guān)。患者血紅蛋白65g/L，活動(dòng)后頭暈、乏力明顯，日常生活自理能力下降。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與維生素B??缺乏、食欲減退、胃腸道吸收功能障礙有關(guān)?；颊哐寰S生素B??水平85pg/ml，低于正常參考值，存在鏡面舌，食欲差。（三）感知紊亂：肢體麻木、感覺(jué)減退與維生素B??缺乏引起的周?chē)窠?jīng)病變有關(guān)?；颊唠p下肢麻木，痛覺(jué)、溫覺(jué)減退，神經(jīng)電生理檢查提示雙下肢周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢。（四）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與行走不穩(wěn)、Romberg征陽(yáng)性有關(guān)?；颊叽嬖谛凶卟环€(wěn)癥狀，平衡功能下降，易發(fā)生跌倒等意外傷害。（五）焦慮與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。患者對(duì)惡性貧血的治療及恢復(fù)情況不了解，表現(xiàn)出情緒低落、擔(dān)憂。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呒凹覍傥茨苷_認(rèn)識(shí)疾病，缺乏相關(guān)自我護(hù)理知識(shí)。（七）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染與嚴(yán)重貧血導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加、機(jī)體免疫力下降有關(guān)。患者血紅蛋白水平低，可能加重心臟負(fù)擔(dān)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)略低于正常，易發(fā)生感染。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者活動(dòng)耐力有所提高，能耐受輕微活動(dòng)，如床邊站立、緩慢行走，活動(dòng)后心率、呼吸在正常范圍內(nèi)?；颊呤秤纳?，能攝入富含維生素B??的食物，惡心、腹脹癥狀減輕。患者雙下肢麻木感減輕，未發(fā)生意外傷害?；颊呓箲]情緒緩解，能配合治療和護(hù)理。患者及家屬了解疾病的基本知識(shí)，掌握簡(jiǎn)單的自我護(hù)理方法。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）患者血紅蛋白升至90g/L以上，活動(dòng)耐力明顯提高，能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)?；颊哐寰S生素B??水平恢復(fù)至正常范圍，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，鏡面舌消失?；颊咧w麻木、行走不穩(wěn)癥狀明顯改善，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。患者及家屬掌握疾病的治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我管理?；颊呶窗l(fā)生心力衰竭、感染等并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）針對(duì)活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理評(píng)估患者活動(dòng)耐力：每日監(jiān)測(cè)患者活動(dòng)后的心率、呼吸、面色變化，記錄患者能耐受的活動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。制定活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者情況，指導(dǎo)其進(jìn)行循序漸進(jìn)的活動(dòng)。入院第1-2天，以臥床休息為主，協(xié)助患者在床上進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)，如關(guān)節(jié)屈伸；第3-4天，可協(xié)助患者床邊坐起，每次5-10分鐘，每日2-3次；第5-7天，指導(dǎo)患者床邊站立、緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2次，避免過(guò)度勞累。環(huán)境調(diào)整：將患者常用物品如水杯、呼叫器等放在床頭易取處，減少患者活動(dòng)量。保持病房安靜、舒適，為患者提供良好的休息環(huán)境。氧療護(hù)理：當(dāng)患者頭暈、乏力明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。監(jiān)測(cè)病情：密切觀察患者生命體征變化，尤其是心率、呼吸的變化，如出現(xiàn)心悸、氣促等癥狀，立即停止活動(dòng)，臥床休息，并報(bào)告醫(yī)生。（二）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解富含維生素B??的食物，如動(dòng)物肝臟、腎臟、肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、乳制品等，指導(dǎo)患者每日適量攝入。同時(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充葉酸及其他維生素。改善食欲：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，保持病房整潔、空氣清新。根據(jù)患者口味調(diào)整飲食，做到色、香、味俱全，促進(jìn)食欲。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁）、促胃腸動(dòng)力藥（如莫沙必利），減輕腹脹、惡心癥狀。維生素B??補(bǔ)充：遵醫(yī)囑給予維生素B??注射液1000μg肌內(nèi)注射，每日1次，連續(xù)2周后，改為每周2次，持續(xù)4周，再改為每月1次維持治療。注射時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如皮疹、瘙癢等。營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血清維生素B??水平，觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及相關(guān)指標(biāo)的變化，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。同時(shí)，觀察患者食欲、體重變化，記錄每日進(jìn)食量。（三）針對(duì)感知紊亂的護(hù)理病情觀察：密切觀察患者肢體麻木、感覺(jué)減退的部位、程度及變化，每日評(píng)估患者的痛覺(jué)、溫覺(jué)、觸覺(jué)等。感覺(jué)功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體感覺(jué)訓(xùn)練，如用溫水（38-40℃）浸泡雙足，每次15-20分鐘，每日2次，促進(jìn)血液循環(huán)，改善感覺(jué)功能。同時(shí)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)四肢，進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸、肌肉收縮訓(xùn)練，防止肌肉萎縮。安全防護(hù)：告知患者避免接觸過(guò)冷、過(guò)熱的物品，防止?fàn)C傷、凍傷。穿寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，如甲鈷胺片0.5mg口服，每日3次，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（四）針對(duì)有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理環(huán)境安全：保持病房地面干燥、整潔，無(wú)障礙物，走廊、衛(wèi)生間安裝扶手，衛(wèi)生間放置防滑墊。夜間開(kāi)啟床頭燈，方便患者活動(dòng)。活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者行走時(shí)需有人陪伴，或使用助行器，避免獨(dú)自活動(dòng)。指導(dǎo)患者正確的行走姿勢(shì)，步伐緩慢、平穩(wěn)，防止跌倒。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表每周評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如佩戴黃色腕帶，加強(qiáng)巡視（每1小時(shí)巡視1次）。應(yīng)急處理：如患者發(fā)生跌倒，立即檢查有無(wú)外傷、骨折等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，并做好記錄。（五）針對(duì)焦慮的護(hù)理心理評(píng)估：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因、程度，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估患者焦慮水平。心理疏導(dǎo)：向患者及家屬講解惡性貧血的病因、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)，說(shuō)明只要堅(jiān)持治療，大多數(shù)患者預(yù)后良好，減輕其思想顧慮。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予安慰和支持。社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。必要時(shí)聯(lián)系心理咨詢(xún)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)心理干預(yù)。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽(tīng)輕音樂(lè)等，緩解焦慮情緒。（六）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理疾病知識(shí)宣教：通過(guò)口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹惡性貧血的病因（如內(nèi)因子缺乏、胃黏膜萎縮等）、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。用藥指導(dǎo)：告知患者維生素B??注射的重要性、劑量、用法、療程及可能的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)需終身維持治療，不可自行停藥。指導(dǎo)患者正確服用其他藥物，如降壓藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥等。飲食指導(dǎo)：詳細(xì)講解飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者及家屬如何合理搭配膳食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者如何觀察病情變化，如出現(xiàn)頭暈、乏力加重、肢體麻木明顯、行走不穩(wěn)等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后每月復(fù)查血常規(guī)、血清維生素B??水平，每年進(jìn)行胃鏡檢查?？祻?fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，提高活動(dòng)耐力。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累。（七）針對(duì)潛在并發(fā)癥的護(hù)理心力衰竭的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)心悸、氣促、呼吸困難、下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸變化。嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑給予改善心肌供血的藥物，如硝酸酯類(lèi)藥物（如有適應(yīng)證）。感染的預(yù)防與護(hù)理：保持病房空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡和口腔感染。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場(chǎng)所。監(jiān)測(cè)體溫變化，每周復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞降低等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）活動(dòng)無(wú)耐力改善情況入院第1周，患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能耐受床邊站立5-10分鐘，行走10米左右，活動(dòng)后心率維持在90-100次/分，呼吸20-22次/分。出院時(shí)，患者血紅蛋白升至95g/L，能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，如自行洗漱、進(jìn)食、散步30分鐘以上，活動(dòng)后心率、呼吸在正常范圍內(nèi)。（二）營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況入院第1周，患者食欲明顯改善，每日能攝入適量的肉類(lèi)、蛋類(lèi)等富含維生素B??的食物，惡心、腹脹癥狀減輕。出院時(shí)，血清維生素B??水平升至350pg/ml，血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，MCV105fL，MCH32pg，MCHC305g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2%。鏡面舌消失，體重較入院時(shí)增加1kg。各項(xiàng)指標(biāo)變化如下表所示：指標(biāo)入院時(shí)出院時(shí)參考值血紅蛋白（g/L）6595120-160紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012/L）2.13.84.3-5.8MCV（fL）12810582-100MCH（pg）453227-34血清維生素B??（pg/ml）85350133-675（三）感知紊亂改善情況出院時(shí)，患者雙下肢麻木感明顯減輕，痛覺(jué)、溫覺(jué)基本恢復(fù)正常，膝腱反射、跟腱反射有所改善，Romberg征陰性。神經(jīng)電生理檢查示雙下肢周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度較入院時(shí)明顯加快。（四）受傷風(fēng)險(xiǎn)控制情況住院期間，通過(guò)采取一系列安全防護(hù)措施，患者未發(fā)生跌倒、燙傷等意外傷害。（五）焦慮情緒改善情況入院時(shí)患者SAS評(píng)分65分（中度焦慮），出院時(shí)SAS評(píng)分40分（無(wú)焦慮），患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。（六）知識(shí)掌握情況通過(guò)健康宣教，患者及家屬能正確描述惡性貧血的病因、治療方法及注意事項(xiàng)，掌握了飲食調(diào)理、藥物注射及自我監(jiān)測(cè)病情的方法，知曉定期復(fù)查的重要性。（七）并發(fā)癥預(yù)防情況住院期間，患者未出現(xiàn)心力衰竭、感染等并發(fā)癥，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的具體病情和身體狀況，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，如循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃、個(gè)性化的飲食指導(dǎo)等，提高了護(hù)理的針對(duì)性和有效性。多維度護(hù)理干預(yù)：從生理、心理、社會(huì)等多個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，不僅關(guān)注患者的病情恢復(fù)，還注重其心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的改善，促進(jìn)了患者的全面康復(fù)。密切的病情監(jiān)測(cè)：通過(guò)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)的措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在的問(wèn)題與不足健康宣教的深度和廣度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康宣教，但在內(nèi)容的深度和廣度上還有所欠缺，如對(duì)維生素B??缺乏的病理生理機(jī)制講解不夠詳