肺癌根治術后肺不張的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“咳嗽伴痰中帶血2月余”入院。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳白色黏痰，偶有痰中帶血絲，量少，無胸痛、胸悶、發(fā)熱等不適。自行口服“止咳糖漿”后癥狀無明顯緩解，遂至當地醫(yī)院就診，行胸部CT檢查提示：左肺上葉尖段見一大小約3.5-×2.8-的軟組織密度腫塊影，邊界不清，可見毛刺征，鄰近胸膜牽拉征陽性，考慮肺癌可能。為求進一步診治，轉診至我院，門診以“左肺占位性病變”收入胸外科?；颊呒韧形鼰熓?0年，平均每日20支，已戒煙3個月；高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。（二）術前評估1.癥狀與體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。2.輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白130g/L，血小板計數220×10?/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/mL（參考值0-5ng/mL），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/mL（參考值0-3.3ng/mL），神經元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL（參考值0-16.3ng/mL）。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）3.2L，占預計值85%；第一秒用力呼氣容積（FEV?）2.5L，占預計值80%；FEV?/FVC78%，肺彌散功能正常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部增強CT：左肺上葉尖段腫塊，大小約3.6-×2.9-，增強掃描呈不均勻強化，可見胸膜牽拉征，縱隔內未見明顯腫大淋巴結，雙側胸腔無積液。頭顱MRI、腹部超聲及骨掃描未見遠處轉移征象。3.心理社會評估：患者對疾病存在一定的恐懼和焦慮情緒，擔心手術效果及術后恢復情況。家屬支持系統(tǒng)良好，配偶及子女均表示會積極配合治療和護理?；颊呶幕潭葹槌踔?，能夠理解醫(yī)護人員的指導，但對肺癌術后護理知識了解較少。（三）手術情況患者入院后完善相關術前檢查，無明顯手術禁忌證，于入院第7天在全身麻醉下行“胸腔鏡下左肺上葉根治術+縱隔淋巴結清掃術”。手術過程順利，術中出血約150mL，未輸血，手術時間約2.5小時。術后安返胸外科ICU，帶回氣管插管接呼吸機輔助通氣（模式SIMV，潮氣量450mL，呼吸頻率14次/分，吸入氧濃度40%，呼氣末正壓5-H?O），左胸腔閉式引流管一根，引流液呈淡血性，通暢。留置尿管一根，尿色清亮，通暢。術后給予抗感染、止血、鎮(zhèn)痛、補液等治療。（四）術后病情變化與肺不張評估術后第1天：患者意識清楚，已拔除氣管插管，改鼻導管吸氧，氧流量3L/min，血氧飽和度（SpO?）95%-97%。體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓140/90mmHg。左胸腔閉式引流管引流通暢，引流液約200mL，呈淡血性。患者主訴切口疼痛，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予靜脈注射氟比洛芬酯50mg后疼痛緩解，VAS評分降至3分。患者咳嗽無力，咳少量白色黏痰，不易咳出。雙肺聽診：左肺呼吸音減弱，右肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。血常規(guī)：白細胞計數10.5×10?/L，中性粒細胞比例78%。血氣分析：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??23mmol/L。術后第2天：患者體溫升至38.5℃，脈搏95次/分，呼吸24次/分，血壓1x/88mmHg，鼻導管吸氧5L/min，SpO?92%-93%。主訴胸悶、氣促，咳嗽較前頻繁，但痰液仍不易咳出，呈黏稠狀。左胸腔閉式引流管引流液約150mL，顏色較前變淡。雙肺聽診：左肺上葉呼吸音消失，左肺下葉及右肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。復查胸部CT提示：左肺上葉術后改變，左肺上葉支氣管開口處可見黏液栓，伴左肺上葉肺不張，雙側胸腔未見明顯積液。血常規(guī)：白細胞計數12.8×10?/L，中性粒細胞比例85%。血氣分析：pH7.35，PaO?78mmHg，PaCO?42mmHg，HCO??22mmol/L。結合患者癥狀、體征及影像學檢查，明確診斷為“肺癌根治術后左肺上葉肺不張”。二、護理計劃與目標（一）整體護理目標通過有效的護理干預，促進患者左肺上葉肺復張，改善呼吸功能，緩解胸悶、氣促癥狀；控制感染，降低體溫；減輕患者疼痛，提高舒適度；預防并發(fā)癥的發(fā)生；幫助患者及家屬掌握術后護理知識，促進患者順利康復。（二）具體護理目標1.患者胸悶、氣促癥狀在48-72小時內明顯緩解，SpO?維持在95%以上，PaO?恢復至80mmHg以上。2.患者體溫在24-48小時內降至正常范圍（36.3-37.2℃），白細胞計數及中性粒細胞比例逐漸恢復正常。3.患者咳嗽、咳痰能力增強，痰液能夠順利咳出，左肺上葉呼吸音逐漸恢復。4.患者切口疼痛VAS評分維持在3分以下，無明顯疼痛不適。5.患者無肺部感染、胸腔積液、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。6.患者及家屬能夠正確掌握有效咳嗽、深呼吸、體位引流等術后護理技能，對護理工作滿意度達90%以上。（三）護理診斷與護理計劃1.清理呼吸道無效與術后疼痛、咳嗽無力、痰液黏稠有關。護理計劃：加強呼吸道護理，指導患者有效咳嗽、咳痰，給予霧化吸入、胸部物理治療等，促進痰液排出。2.氣體交換受損與肺不張導致肺通氣/血流比例失調有關。護理計劃：密切監(jiān)測呼吸功能，給予合理氧療，促進肺復張，改善氣體交換。3.體溫過高與肺不張繼發(fā)感染有關。護理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，給予物理降溫及藥物降溫，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，控制感染。4.疼痛與手術切口有關。護理計劃：評估患者疼痛程度，采取多元化鎮(zhèn)痛措施，減輕患者疼痛。5.焦慮與擔心疾病預后及術后恢復有關。護理計劃：加強與患者及家屬的溝通，給予心理支持，緩解焦慮情緒。6.知識缺乏與對肺癌術后肺不張的護理知識不了解有關。護理計劃：給予健康宣教，向患者及家屬講解肺不張的原因、護理措施及康復知識。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?變化，每1-2小時記錄一次。術后第2天患者體溫38.5℃，立即給予溫水擦浴物理降溫，半小時后復測體溫38.2℃，遵醫(yī)囑給予柴胡注射液4mL肌內注射，2小時后體溫降至37.5℃。之后每4小時監(jiān)測體溫一次，直至體溫恢復正常。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，若患者出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難加重、SpO?下降等情況，及時報告醫(yī)生處理。2.呼吸道癥狀觀察：觀察患者咳嗽、咳痰的性質、量及難易程度，記錄痰液的顏色、性狀和量?；颊咝g后痰液黏稠，呈白色黏痰，不易咳出，及時調整霧化吸入方案。觀察患者有無胸悶、氣促、發(fā)紺等癥狀，定期聽診雙肺呼吸音，重點關注左肺上葉呼吸音的變化，判斷肺復張情況。3.胸腔閉式引流管護理：密切觀察胸腔閉式引流管引流液的顏色、量及性質，保持引流管通暢，避免打折、受壓、扭曲。定時擠壓引流管，每1-2小時一次，擠壓時從近心端向遠心端方向擠壓，力度適中。記錄24小時引流液量，術后第1天引流液約200mL，第2天約150mL，第3天約100mL，顏色逐漸變淡。觀察引流瓶內水柱波動情況，正常水柱波動范圍為4-6-H?O，若水柱波動消失或出現(xiàn)異常，及時查找原因。4.實驗室及影像學檢查監(jiān)測：遵醫(yī)囑及時復查血常規(guī)、血氣分析、胸部CT等檢查。術后第2天血常規(guī)提示白細胞計數及中性粒細胞比例升高，遵醫(yī)囑調整抗生素用量，改為頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注q8h。術后第3天復查血氣分析：pH7.39，PaO?82mmHg，PaCO?39mmHg，較前明顯改善。術后第5天復查胸部CT提示左肺上葉肺不張較前明顯吸收，肺組織復張良好。（二）呼吸道護理干預1.有效咳嗽指導：耐心向患者講解有效咳嗽的方法和重要性，協(xié)助患者取半坐臥位或坐位，身體前傾，雙手環(huán)抱胸部或按壓切口處，以減輕咳嗽時切口疼痛。指導患者深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰液從肺部深處咳出。每2-3小時協(xié)助患者進行一次有效咳嗽，咳嗽前可給予拍背，促進痰液松動?；颊叱跗诳人詴r疼痛明顯，可在咳嗽前15-30分鐘遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，提高患者咳嗽的依從性。2.霧化吸入治療：遵醫(yī)囑給予霧化吸入，藥物選擇生理鹽水20mL+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg，每次霧化時間15-20分鐘，每日4次。霧化時協(xié)助患者取舒適體位，指導患者用口深吸氣、鼻呼氣，使藥物充分到達肺部。霧化結束后，及時協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止口腔念珠菌感染。霧化器專人專用，每次使用后進行清潔消毒。通過霧化吸入，稀釋痰液，減輕氣道黏膜水腫，促進痰液排出。3.胸部物理治療：包括胸部叩擊和體位引流。胸部叩擊時，協(xié)助患者取側臥位，左肺在上，護士手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕叩擊患者背部，力度以患者能耐受為宜，每次叩擊5-10分鐘，每日2-3次。叩擊后協(xié)助患者進行有效咳嗽，促進痰液排出。體位引流時，根據肺不張的部位，采取頭低腳高位或半坐臥位，利用重力作用促進痰液引流。左肺上葉肺不張患者取半坐臥位，身體稍向左側傾斜，每次引流15-20分鐘，每日2次。引流過程中密切觀察患者病情變化，若出現(xiàn)頭暈、心慌、呼吸困難等不適，立即停止引流。4.纖維支氣管鏡吸痰準備：若經過上述呼吸道護理措施后，患者痰液仍無法排出，肺不張無明顯改善，做好纖維支氣管鏡吸痰的準備工作。向患者及家屬講解纖維支氣管鏡吸痰的目的、過程及注意事項，取得患者及家屬的配合。術前禁食禁水4-6小時，備好急救藥品和器械，術后密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及有無咯血、氣胸等并發(fā)癥。該患者經過積極的呼吸道護理后，痰液逐漸稀薄，能夠順利咳出，未行纖維支氣管鏡吸痰。（三）氧療護理根據患者SpO?和血氣分析結果，給予合理的氧療。術后第1天患者鼻導管吸氧3L/min，SpO?95%-97%。術后第2天出現(xiàn)肺不張后，SpO?降至92%-93%，將氧流量增至5L/min，密切監(jiān)測SpO?變化。當患者SpO?維持在95%以上，血氣分析PaO?恢復至80mmHg以上時，逐漸降低氧流量，避免長期高濃度吸氧導致氧中毒。氧療過程中，保持鼻導管通暢，定期更換鼻導管，防止鼻腔黏膜損傷。觀察患者有無氧療不良反應，如煩躁、惡心、嘔吐等，及時處理。（四）疼痛護理1.疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，每4小時評估一次，記錄疼痛評分及疼痛性質、部位。術后第1天患者VAS評分6分，術后第2天因咳嗽頻繁，疼痛評分升至5分，經過護理干預后逐漸下降。2.鎮(zhèn)痛措施：采取多元化鎮(zhèn)痛措施，包括藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛。藥物鎮(zhèn)痛方面，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈注射q12h，或曲馬多緩釋片100mg口服q12h，根據患者疼痛評分調整用藥劑量和頻次。非藥物鎮(zhèn)痛方面，協(xié)助患者采取舒適體位，避免壓迫切口；給予心理疏導，分散患者注意力；指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉放松等，減輕疼痛感受。通過有效的鎮(zhèn)痛措施，患者疼痛評分維持在3分以下，能夠積極配合咳嗽、翻身等護理操作。（五）體位護理術后早期協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，防止壓瘡發(fā)生，同時促進肺部血液循環(huán)，利于痰液排出?；颊叻尾粡埌l(fā)生后，多采取半坐臥位或左側臥位，左側臥位可使左肺處于高位，利于肺部擴張和痰液引流。翻身時動作輕柔，避免牽拉胸腔閉式引流管，防止引流管脫出。協(xié)助患者進行床上活動，如四肢屈伸、坐起等，逐漸增加活動量，促進機體恢復。術后第3天，患者可在護士協(xié)助下床邊坐起，術后第5天可在病房內緩慢行走。（六）營養(yǎng)支持護理術后早期給予腸內營養(yǎng)支持，促進胃腸功能恢復。術后6小時給予少量溫開水，若無不適，逐漸過渡到流質飲食、半流質飲食，最后至普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、高熱量食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。指導患者少量多餐，每日5-6餐，保證營養(yǎng)攝入充足。監(jiān)測患者體重變化及營養(yǎng)指標，如白蛋白、血紅蛋白等，及時調整飲食方案?；颊咝g后第3天白蛋白32g/L，遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，術后第7天復查白蛋白恢復至35g/L。（七）心理護理患者因肺不張出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀，擔心病情加重，產生焦慮情緒。護士主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的感受，向患者解釋肺不張的原因、治療方法及預后，告知患者通過積極的護理干預的肺不張可以治愈，減輕患者的心理負擔。向患者介紹成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。通過心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護理。（八）健康宣教1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解肺癌術后肺不張的常見原因、臨床表現(xiàn)、治療及護理措施，提高患者及家屬對疾病的認識。2.康復技能指導：詳細指導患者及家屬有效咳嗽、深呼吸、霧化吸入、胸部叩擊等康復技能，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_掌握。指導患者進行呼吸功能鍛煉，如使用肺功能鍛煉器，每日3次，每次15-20分鐘，逐漸增加鍛煉強度，促進肺功能恢復。3.出院指導：告知患者出院后注意休息，避免勞累，適當進行戶外活動，增強體質。保持良好的生活習慣，戒煙戒酒，避免接觸煙霧、粉塵等刺激性物質。注意保暖，預防呼吸道感染。遵醫(yī)囑按時服藥，定期復查胸部CT、肺功能等檢查。若出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重、胸悶、氣促、發(fā)熱等癥狀，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時準確：術后密切監(jiān)測患者生命體征、呼吸道癥狀及影像學檢查結果，在患者出現(xiàn)肺不張早期癥狀時及時發(fā)現(xiàn)，為早期診斷和治療爭取了時間。2.呼吸道護理措施到位：針對患者咳嗽無力、痰液黏稠的問題，采取了有效咳嗽指導、霧化吸入、胸部物理治療等綜合呼吸道護理措施，促進了痰液排出和肺復張，避免了纖維支氣管鏡吸痰的侵入性操作。3.疼痛管理有效：采用多元化鎮(zhèn)痛措施，有效控制了患者的切口疼痛，提高了患者咳嗽、翻身等護理操作的依從性，為呼吸道護理的順利實施提供了保障。4.心理護理與健康宣教相結合：在護理過程中，不僅關注患者的生理需求，還重視患者的心理狀態(tài)，通過心理護理緩解患者焦慮情緒，同時給予詳細的健康宣教，提高了患者及家屬的自我護理能力。（二）護理不足1.術前呼吸功能鍛煉的重視程度不夠：患者術前肺功能檢查提示FEV?占預計值80%，雖在正常范圍內，但對于肺癌根治術患者，術前應加強呼吸功能鍛煉，如使用肺功能鍛煉器、進行腹式呼吸訓練等，以提高患者術后咳嗽、咳痰能力，減少肺不張的發(fā)生風險。本次護理中，術前僅簡單指導患者進行深呼吸訓練，未系統(tǒng)開展呼吸功能鍛煉。2.霧化吸入的效果評估不夠細致：雖然給予了霧化吸入治療，但在霧化過程中對患者的呼吸配合程度評估不夠，部分時間患者霧化時呼吸淺快，導致藥物未能充分到達肺部，影響了霧化效果。3.健康宣教的個體化程度不足：健