肺不張胸部物理治療的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，72歲，因“咳嗽、咳痰伴胸悶氣促5天，加重1天”于2025年10月15日入院?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。入院時(shí)T38.2℃，P98次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（自然空氣下）?；颊呒韧新宰枞苑渭膊。–OPD）病史10年，長(zhǎng)期吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年；高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，量約50ml/日，不易咳出，伴胸悶氣促，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，無胸痛、咯血、發(fā)熱等不適。自行服用“感冒靈顆?！奔啊鞍变逅骺诜骸敝委?天，癥狀無明顯改善。1天前上述癥狀加重，胸悶氣促明顯，靜息狀態(tài)下亦感呼吸困難，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，遂來我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，淋巴細(xì)胞比例10.3%；血?dú)夥治觯ㄗ匀豢諝庀拢簆H7.35，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??25mmol/L，BE-1.2mmol/L；胸部CT示：右肺中葉肺不張，雙肺散在炎癥滲出灶，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔未見積液。急診以“右肺中葉不張、社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血壓病2級(jí)（很高危組）”收入我科。（三）體格檢查1.一般情況：T38.2℃，P98次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（自然空氣下），身高170-，體重65kg，BMI22.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，口唇輕度發(fā)紺，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.呼吸系統(tǒng)：胸廓對(duì)稱，桶狀胸，雙側(cè)呼吸動(dòng)度不對(duì)稱，右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱；雙肺叩診呈過清音，右肺中葉叩診呈濁音；聽診雙肺呼吸音粗，右肺中葉呼吸音消失，雙肺可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。3.循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫；心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。5.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-10-15急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例85.2%（參考值40-75%），淋巴細(xì)胞比例10.3%（參考值20-50%），血紅蛋白130g/L（參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）；C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L（參考值0-10mg/L）；降鈣素原（PCT）0.8ng/ml（參考值0-0.5ng/ml）；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見明顯異常。2.血?dú)夥治觯?025-10-15急診，自然空氣下）：pH7.35（參考值7.35-7.45），PaO?58mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?48mmHg（參考值35-45mmHg），HCO??25mmol/L（參考值22-27mmol/L），BE-1.2mmol/L（參考值-3至+3mmol/L），SaO?88%（參考值95-98%）。3.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025-10-15急診）：胸廓對(duì)稱，桶狀胸改變，雙肺肺組織透亮度增高，右肺中葉支氣管開口狹窄，相應(yīng)肺組織密度增高，體積縮小，提示右肺中葉肺不張；雙肺散在斑片狀、條索狀高密度影，邊界模糊，考慮炎癥滲出灶；縱隔居中，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)胸腔未見積液征象。4.肺功能檢查（入院后第2天）：FEV?/FVC62%（參考值≥70%），F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值65%（參考值≥80%），提示中度阻塞性通氣功能障礙。（五）護(hù)理評(píng)估總結(jié)患者為老年男性，有COPD病史10年，此次因受涼誘發(fā)肺部感染，進(jìn)而導(dǎo)致右肺中葉肺不張。目前存在的主要問題包括：①氣體交換受損：與肺不張、肺部感染導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)，表現(xiàn)為口唇發(fā)紺、SpO?88%、PaO?58mmHg；②清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道分泌物潴留有關(guān)，表現(xiàn)為咳黃色黏痰、不易咳出；③體溫過高：與肺部感染有關(guān)，表現(xiàn)為體溫38.2℃；④焦慮：與呼吸困難、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)；⑤知識(shí)缺乏：缺乏肺不張及胸部物理治療的相關(guān)知識(shí)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與右肺中葉肺不張、雙肺感染導(dǎo)致肺通氣功能下降及通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽反射減弱、氣道分泌物潴留有關(guān)。3.體溫過高：與肺部細(xì)菌感染有關(guān)。4.焦慮：與呼吸困難癥狀明顯、對(duì)疾病治療及預(yù)后不確定有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏肺不張的病因、胸部物理治療的方法及自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者氣體交換功能改善，SpO?維持在93%以上，PaO?恢復(fù)至80mmHg以上，PaCO?降至正常范圍（35-45mmHg），口唇發(fā)紺消失，呼吸困難癥狀緩解。2.患者呼吸道保持通暢，能有效咳出痰液，痰液量減少至每日少于10ml，顏色由黃色黏痰轉(zhuǎn)為白色泡沫痰，雙肺濕性啰音減少或消失，右肺中葉呼吸音恢復(fù)。3.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃），血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標(biāo)降至正常。4.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，對(duì)疾病治療有信心。5.患者及家屬能掌握肺不張的相關(guān)知識(shí)、胸部物理治療的方法（如體位引流、有效咳嗽、胸部叩擊等）及自我護(hù)理要點(diǎn)（如戒煙、保暖、預(yù)防呼吸道感染等）。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.氣體交換受損的護(hù)理：①給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，密切監(jiān)測(cè)SpO?變化，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，維持SpO?在93%以上；②協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，以利于肺部擴(kuò)張，改善通氣；③密切監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)夥治鲎兓咳諒?fù)查血?dú)夥治?次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案；④遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇霧化吸入）及抗感染藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.清理呼吸道無效的護(hù)理：①實(shí)施胸部物理治療，包括體位引流、胸部叩擊、振動(dòng)排痰、有效咳嗽訓(xùn)練等，每日3次，每次30分鐘；②遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+氨溴索30mg+沙丁胺醇5mg），每日3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出；③鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以濕化氣道；④密切觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，做好記錄。3.體溫過高的護(hù)理：①密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，體溫超過38.5℃時(shí)給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等）；②遵醫(yī)囑給予退熱藥物（如對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；③及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?，保持皮膚清潔干燥，防止受涼；④鼓勵(lì)患者多飲水，補(bǔ)充水分丟失。4.焦慮的護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰；②向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，消除患者的顧慮；③創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的休息；④鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。5.知識(shí)缺乏的護(hù)理：①采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等方式，向患者及家屬講解肺不張的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及并發(fā)癥；②示范胸部物理治療的操作方法，如體位引流的體位擺放、胸部叩擊的手法、有效咳嗽的技巧等，指導(dǎo)患者及家屬掌握；③告知患者戒煙的重要性，指導(dǎo)患者避免接觸煙霧、粉塵等刺激性氣體；④指導(dǎo)患者注意保暖，預(yù)防呼吸道感染，避免肺不張復(fù)發(fā)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理干預(yù)患者入院后，立即將其安置在呼吸內(nèi)科普通病房，保持病房環(huán)境安靜、整潔，溫度22-24℃，濕度50-60%。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測(cè)SpO?為90%，調(diào)整氧流量至3L/min后，SpO?升至93%。協(xié)助患者采取半坐臥位，床頭抬高45°，以減輕呼吸困難。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、CRP、PCT、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋⒉杉禈?biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。針對(duì)清理呼吸道無效問題，當(dāng)日10：00給予第一次霧化吸入治療，藥物為生理鹽水20ml+氨溴索30mg+沙丁胺醇5mg，霧化時(shí)間15分鐘。霧化結(jié)束后，協(xié)助患者進(jìn)行體位引流：患者取左側(cè)臥位，床頭抬高30°，護(hù)士站在患者右側(cè)，雙手手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者右側(cè)胸部（避開肩胛骨、脊柱及腎區(qū)），力度以患者感到舒適為宜，每次叩擊3-5分鐘，然后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽：囑患者深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰液咳出。經(jīng)過體位引流及叩擊后，患者咳出約15ml黃色黏痰，咳嗽后自覺胸悶癥狀稍有緩解?；颊呷朐簳r(shí)體溫38.2℃，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，14：00體溫升至38.6℃，給予溫水擦浴物理降溫，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管處，擦浴時(shí)間15分鐘。擦浴后30分鐘測(cè)量體溫為38.1℃。遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療，靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g（每12小時(shí)1次），輸注過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。與患者溝通時(shí)，發(fā)現(xiàn)其情緒焦慮，反復(fù)詢問“我的病嚴(yán)重嗎？能不能治好？”，護(hù)士耐心向患者解釋病情，告知其肺不張經(jīng)過積極治療和胸部物理治療后可以恢復(fù)，鼓勵(lì)患者樹立治療信心，并向家屬交代病情，囑家屬多陪伴患者。（二）入院第2-3天護(hù)理干預(yù)入院第2天，患者體溫降至37.8℃，SpO?維持在93-94%（氧流量3L/min），咳嗽較前頻繁，咳出黃色黏痰量約30ml/日。血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?46mmHg，HCO??26mmol/L，BE0.5mmol/L。繼續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，每日3次霧化吸入治療及胸部物理治療。在胸部物理治療過程中，發(fā)現(xiàn)患者咳嗽力量較弱，痰液仍不易咳出，在體位引流和叩擊的基礎(chǔ)上，增加振動(dòng)排痰儀輔助排痰：選擇合適的振動(dòng)頭，將振動(dòng)頭置于患者右側(cè)胸部，振動(dòng)頻率設(shè)置為20-30Hz，每次振動(dòng)5-10分鐘，振動(dòng)結(jié)束后指導(dǎo)患者有效咳嗽。經(jīng)過振動(dòng)排痰后，患者咳出約20ml黃色黏痰，雙肺濕性啰音較前減少。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，較入院時(shí)有所下降；CRP45mg/L，PCT0.5ng/ml，感染指標(biāo)呈下降趨勢(shì)。繼續(xù)給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，并鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量約1500ml。入院第3天，患者體溫恢復(fù)至37.1℃，SpO?94-95%（氧流量3L/min），痰液量減少至20ml/日，顏色仍為黃色黏痰，但黏稠度較前降低。胸部聽診右肺中葉呼吸音較前減弱（仍未恢復(fù)），雙肺濕性啰音明顯減少。繼續(xù)實(shí)施胸部物理治療，調(diào)整體位引流時(shí)間為每次20分鐘，增加有效咳嗽訓(xùn)練的次數(shù)。向患者及家屬示范胸部叩擊的正確手法，指導(dǎo)家屬在護(hù)士不在時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行叩擊排痰。（三）入院第4-7天護(hù)理干預(yù)入院第4天，患者SpO?維持在95-96%，遵醫(yī)囑將氧流量降至2L/min，SpO?仍能維持在93%以上。痰液量約15ml/日，顏色轉(zhuǎn)為淡黃色黏痰，咳嗽力量增強(qiáng)，能自行有效咳出痰液。胸部CT復(fù)查示：右肺中葉肺不張較前明顯改善，雙肺炎癥滲出灶吸收減少。遵醫(yī)囑調(diào)整霧化吸入藥物為生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次。入院第5-6天，患者病情穩(wěn)定，體溫正常，SpO?94-96%（氧流量2L/min），痰液量減少至10ml/日以下，為白色泡沫痰。胸部聽診右肺中葉呼吸音部分恢復(fù)，雙肺未聞及濕性啰音。胸部物理治療改為每日2次，每次20分鐘，以體位引流和有效咳嗽訓(xùn)練為主，暫停振動(dòng)排痰儀輔助。鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)緩慢行走，以促進(jìn)肺部擴(kuò)張。入院第7天，患者一般情況良好，精神狀態(tài)佳，無胸悶氣促，咳嗽、咳痰癥狀基本消失。復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT均恢復(fù)正常；血?dú)夥治觯ㄗ匀豢諝庀拢簆H7.40，PaO?82mmHg，PaCO?42mmHg，HCO??25mmol/L，BE0.8mmol/L；胸部CT示：右肺中葉肺不張基本恢復(fù)，雙肺炎癥滲出灶基本吸收。遵醫(yī)囑停止鼻導(dǎo)管吸氧，改為自然空氣呼吸。胸部物理治療改為每日1次，主要指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練和呼吸功能鍛煉（如縮唇呼吸、腹式呼吸）。（四）出院前護(hù)理干預(yù)入院第10天，患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。在出院前，護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面的健康指導(dǎo)：①疾病知識(shí)：講解肺不張的常見病因（如感染、痰液堵塞、異物等）及預(yù)防措施；②胸部物理治療：再次示范有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸的方法，指導(dǎo)患者每日進(jìn)行呼吸功能鍛煉，每次15-20分鐘，每日2次；③用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑出院后繼續(xù)口服氨溴索口服液10mltid，服用3天，告知患者藥物的用法、劑量及不良反應(yīng)；④生活指導(dǎo)：戒煙，避免接觸煙霧、粉塵、刺激性氣體等；注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)肺功能；⑤復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個(gè)月復(fù)查胸部CT，如有咳嗽、咳痰、胸悶氣促等癥狀及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.胸部物理治療方案?jìng)€(gè)體化：根據(jù)患者的病情、痰液性狀及咳嗽能力，制定了個(gè)體化的胸部物理治療方案，從入院時(shí)的霧化吸入+體位引流+胸部叩擊+振動(dòng)排痰，到病情穩(wěn)定后的霧化吸入+體位引流+有效咳嗽訓(xùn)練，再到出院前的呼吸功能鍛煉，方案的調(diào)整符合患者病情變化，有效促進(jìn)了痰液排出和肺不張的恢復(fù)。患者入院時(shí)右肺中葉呼吸音消失，經(jīng)過10天的護(hù)理干預(yù)后，右肺中葉呼吸音基本恢復(fù)，胸部CT顯示肺不張基本改善，說明胸部物理治療方案有效。2.病情監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確：在護(hù)理過程中，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、SpO?、血?dú)夥治觥⑻狄盒誀罴傲?、感染指?biāo)（血常規(guī)、CRP、PCT）及影像學(xué)檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并調(diào)整護(hù)理措施。如患者入院時(shí)SpO?88%，及時(shí)調(diào)整氧流量至3L/min后SpO?升至93%；體溫升高至38.6℃時(shí)，及時(shí)給予物理降溫，避免了體溫進(jìn)一步升高；根據(jù)感染指標(biāo)的下降趨勢(shì)，調(diào)整抗感染藥物的使用，確保了治療效果。3.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)到位：患者入院時(shí)存在焦慮情緒，通過耐心溝通和病情解釋，緩解了患者的焦慮；在護(hù)理過程中，逐步向患者及家屬傳授胸部物理治療方法和自我護(hù)理知識(shí)，提高了患者的自我管理能力，為出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。患者出院時(shí)能熟練掌握有效咳嗽、縮唇呼吸等方法，家屬也能協(xié)助患者進(jìn)行胸部叩擊，體現(xiàn)了健康指導(dǎo)的有效性。（二）護(hù)理不足之處1.胸部物理治療的評(píng)估不夠全面：在實(shí)施胸部物理治療前，對(duì)患者的體力狀況、耐受程度評(píng)估不夠詳細(xì)，導(dǎo)致入院第2天患者在進(jìn)行體位引流和叩擊后出現(xiàn)輕微乏力癥狀。雖然經(jīng)過休息后癥狀緩解，但提示在制定胸部物理治療方案時(shí)，應(yīng)更充分考慮患者的個(gè)體差異，如年齡、基礎(chǔ)疾病、體力狀況等，適當(dāng)調(diào)整治療時(shí)間和強(qiáng)度。2.健康指導(dǎo)的時(shí)機(jī)和方式有待優(yōu)化：在入院初期，由于患者病情較重，對(duì)健康指導(dǎo)的接受能力有限，此時(shí)進(jìn)行過多的知識(shí)講解，患者難以掌握。此外，健康指導(dǎo)主要以口頭講解為主，缺乏直觀的視頻演示和實(shí)際操作指導(dǎo)，導(dǎo)致患者及家屬在初期對(duì)胸部物理治療方法的掌握不夠熟練，直到入院第3天增加示范操作后，才逐漸掌握。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：肺不張的治療涉及呼吸內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等多個(gè)學(xué)科，但在本次護(hù)理過程中，主要以護(hù)士為主進(jìn)行胸部物理治療，與康復(fù)師的溝通協(xié)作較少，未能充分發(fā)揮康復(fù)師在呼吸功能鍛煉和物理治療方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，可能影響了護(hù)理效果的進(jìn)一步提升。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.