心血管疾病患者體重管理專家共識解讀2026由心血管代謝聯(lián)盟聯(lián)合多學(xué)科專家共同撰寫的《心血管疾病患者體重管理專家共識（2025）》于近日發(fā)布，標(biāo)志著我國心血管領(lǐng)域?qū)Ψ逝止芾淼恼J(rèn)識進入新階段。它不僅填補了臨床指導(dǎo)的空白，更從心血管醫(yī)師的視角出發(fā)，結(jié)合最新循證證據(jù)，為CVD合并超重/肥胖患者的診治提供了系統(tǒng)性、針對性指導(dǎo)。

一、流行病學(xué)現(xiàn)狀

1.1全球與中國的肥胖流行趨勢

《2025年世界肥胖報告》預(yù)測，若按當(dāng)前趨勢發(fā)展，到2030年全球?qū)⒂薪?0億成人（約占成年人口的50%）受到超重或肥胖影響。中國的情況同樣嚴(yán)峻：《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》數(shù)據(jù)顯示，2015至2019年間，我國成年人超重率為34.3%，肥胖率為16.4%，成人超重及肥胖的總患病率首次突破50%。預(yù)計到2030年，這一數(shù)字將升至65.3%。

1.2心血管疾病與肥胖的交織

我國心血管疾病防控形勢嚴(yán)峻，現(xiàn)患人數(shù)已超過3.3億，且CVD是我國居民的首要死亡原因。肥胖與CVD的發(fā)生、進展及預(yù)后密切相關(guān)：在高BMI導(dǎo)致的死亡中，超過2/3歸因于CVD；在CVD高危人群中，超重及肥胖者比例高達65%。這兩個數(shù)據(jù)清晰地表明，肥胖防控是心血管疾病防治的前沿陣地。

二、肥胖的重新定義與精準(zhǔn)診斷

2.1從體重到功能的理念轉(zhuǎn)變

2025年1月，《柳葉刀·糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》發(fā)表的《臨床肥胖癥定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)》提出了全新的臨床肥胖概念，首次將肥胖分為：

臨床肥胖：因體脂過度堆積直接導(dǎo)致器官功能減退的客觀特征和成熟癥狀，或明顯降低患者完成日?；顒拥哪芰?/p>

亞臨床肥胖：體脂過多但器官功能仍保持正常的狀態(tài)

這一分類強調(diào)了肥胖對器官功能與生活能力的影響，更加凸顯了肥胖的病理生理學(xué)本質(zhì)，也提醒我們，肥胖管理不僅是減重，更是功能恢復(fù)和生活質(zhì)量改善。

2.2肥胖類型的臨床意義

根據(jù)脂肪分布特征，肥胖主要分為兩大類型：

中心性肥胖（腹型肥胖）：脂肪主要沉積于腹部和內(nèi)臟周圍，與心血管疾病、2型糖尿病及代謝綜合征等高度相關(guān)

外周性肥胖（全身性肥胖）：脂肪主要分布于臀部和大腿，心血管風(fēng)險相對較低

這一分類對于評估肥胖的代謝風(fēng)險及心血管結(jié)局具有重要臨床價值。在臨床實踐中，我們應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注中心性肥胖患者，即使其總體BMI未達到肥胖標(biāo)準(zhǔn)。

2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)的多元化與精準(zhǔn)化

2.3.1BMI的臨床應(yīng)用與局限

BMI是目前國際上廣泛使用的肥胖評估指標(biāo)，我國《肥胖癥診療指南（2024年版）》建議的分級標(biāo)準(zhǔn)為：

低體重狀態(tài)：<18.5kg/m2

正常體重：18.5-23.9kg/m2

超重：24-28kg/m2

輕度肥胖：28-32.5kg/m2

中度肥胖：32.5-37.5kg/m2

重度肥胖：37.5-50kg/m2

極重度肥胖：≥50kg/m2

值得注意的是，研究表明，東亞人群冠心病的最低風(fēng)險區(qū)間為BMI18.5-20kg/m2，低于國際通用標(biāo)準(zhǔn)。然而，BMI無法反映人體脂肪分布情況，因而在相似BMI水平下，不同個體可能呈現(xiàn)出截然不同的心血管代謝風(fēng)險。

2.3.2補充診斷指標(biāo)的重要性

共識強調(diào)，除BMI外，以下指標(biāo)能夠更精確地反映脂肪組織分布及相關(guān)代謝風(fēng)險：

腰圍：中國人群腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)為男性>90cm，女性>85cm

腰臀比：男性>0.90，女性>0.85

腰高比：>0.5

體脂率：男性>25%，女性>30%

內(nèi)臟脂肪面積（CT評估）：>80cm2（診斷腹型肥胖的金標(biāo)準(zhǔn)）

在臨床實踐中，我們推薦聯(lián)合使用BMI和腰圍等腹型肥胖指標(biāo)，進行更精準(zhǔn)的心血管風(fēng)險分層。

三、肥胖與心血管系統(tǒng)的復(fù)雜互動

3.1脂肪組織：不僅是能量儲存庫

現(xiàn)代研究揭示，脂肪組織是高度活躍的內(nèi)分泌器官，可分泌多種活性物質(zhì)，如脂肪因子、脂質(zhì)及分子蛋白質(zhì)。這些物質(zhì)通過循環(huán)系統(tǒng)對血管壁和心肌產(chǎn)生內(nèi)分泌效應(yīng)，也可通過擴散作用產(chǎn)生旁分泌效應(yīng)。特別值得注意的是，血管周圍及心外膜脂肪組織的異常積累與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

3.2肥胖與心血管危險因素的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系

肥胖與多種心血管代謝異常密切相關(guān)，形成復(fù)雜的病理網(wǎng)絡(luò)：

3.2.1肥胖與糖代謝異常

80%-85%的2型糖尿病患者合并超重或肥胖

肥胖個體患T2DM的風(fēng)險接近正常體重者的近3倍

無論BMI水平如何，中心性肥胖均顯著增加成年人T2DM風(fēng)險

3.2.2肥胖與血脂異常

超重與肥胖人群中血脂紊亂的患病率分別為31.3%和42.4%，明顯高于正常體重者（16.9%）

肥胖相關(guān)血脂異常的典型特征是甘油三酯升高，并與肥胖程度呈正相關(guān)

腰圍與血脂異常風(fēng)險呈現(xiàn)明確的“量效關(guān)系”，中心性肥胖患者發(fā)生血脂異常的風(fēng)險是非肥胖人群的2倍以上

3.2.3肥胖與高血壓

BMI每增加5kg/m2，高血壓風(fēng)險增加49%

超重者發(fā)生高血壓的風(fēng)險是正常體重者的3-4倍

腹型肥胖者發(fā)生高血壓的風(fēng)險是腰圍正常者的4倍以上

3.2.4肥胖與代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）

超重和肥胖是MAFLD的最主要病因

CVD是MAFLD患者的首位死亡原因

MAFLD與頸動脈內(nèi)膜厚度、頸動脈斑塊及冠狀動脈鈣化顯著相關(guān)

3.2.5肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）

肥胖，尤其是中心性肥胖，是OSA的主要危險因素

在BMI>30kg/m2的肥胖人群中，OSA患病率高達40%

OSA與CVD密切相關(guān)，積極治療OSA可有效改善心血管預(yù)后

四、肥胖與特定心血管疾病的關(guān)聯(lián)機制

4.1肥胖與動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）

肥胖通過多種機制促進ASCVD的發(fā)生發(fā)展：

內(nèi)臟脂肪過度堆積可引發(fā)全身和局部血管炎癥

推動動脈管壁脂質(zhì)條紋向粥樣硬化斑塊演變

肥胖患者更容易發(fā)生冠狀動脈微血管功能障礙

在診斷方面，肥胖會降低臨床對冠心病的判斷準(zhǔn)確性，部分癥狀可能與單純肥胖重疊。共識特別指出肥胖對不同冠心病檢測方法的影響及應(yīng)對建議，這對臨床實踐有重要指導(dǎo)價值。

4.2肥胖與心力衰竭

肥胖顯著增加心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險，尤其是射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭。在診斷方面，肥胖患者面臨特殊挑戰(zhàn)：

典型癥狀如呼吸困難和運動不耐受常被歸因于肥胖本身

超聲心動圖圖像常不清晰

·血清BNP/NT-proBNP水平往往低于實際心力衰竭狀態(tài)

基于此，歐洲心力衰竭協(xié)會建議在肥胖患者心力衰竭診斷中，將BNP/NT-proBNP閾值下調(diào)約50%。

在預(yù)后方面，存在所謂的“肥胖悖論”——較高BMI患者的短期和中期生存率反而優(yōu)于BMI正常或偏低者。目前認(rèn)為，這主要反映了非刻意的體重減輕（如惡病質(zhì)）的不良影響，而非肥胖本身的保護作用。當(dāng)使用中心性肥胖指標(biāo)（如腰圍）而非BMI時，此悖論消失。

近年來提出的“肥胖性心肌病”概念，進一步揭示了肥胖對心肌的直接損害，這為臨床診治提供了新視角。

4.3肥胖與心律失常

4.3.1心房顫動（AF）

大量觀察性研究支持肥胖與AF之間存在因果關(guān)系

腹型肥胖與AF的關(guān)聯(lián)比全身性肥胖更緊密

長期持續(xù)減重與AF負(fù)擔(dān)減輕和竇性心律維持密切相關(guān)

4.3.2心臟性猝死（SCD）

體重增加與SCD發(fā)生率顯著相關(guān)

BMI與SCD風(fēng)險呈J型關(guān)系，而腰圍增加與SCD風(fēng)險呈線性相關(guān)

4.4肥胖與靜脈血栓栓塞癥（VTE）

肥胖增加VTE風(fēng)險，已被納入多種VTE風(fēng)險預(yù)測評分。值得注意的是，腰圍可能是連接肥胖與VTE的更強指標(biāo)。在治療方面，共識特別指出：對于BMI>40kg/m2或體重>120kg的患者，建議避免使用艾多沙班或達比加群進行VTE預(yù)防或治療。

4.5肥胖與瓣膜性心臟病

肥胖與主動脈瓣狹窄（AS）的發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)。研究證實：

超重和肥胖人群發(fā)生AS的風(fēng)險分別增加24%和81%

遺傳性肥胖與AS及AS置換術(shù)風(fēng)險增加相關(guān)

BMI≥27kg/m2成人的主動脈瓣疾病死亡風(fēng)險增加2.8倍

五、系統(tǒng)化體重管理策略

5.1核心理念：多學(xué)科協(xié)作與個體化方案

共識強調(diào)，肥胖合并CVD患者的長期體重管理需要依托多模式綜合干預(yù)，包括飲食、運動和心理等生活方式干預(yù)，并在必要時輔以藥物治療和減重代謝手術(shù)。臨床實踐中應(yīng)積極倡導(dǎo)“以患者為中心的多學(xué)科協(xié)作診療模式”，制定易于患者長期堅持的個體化干預(yù)方案。

5.2生活方式干預(yù)的三駕馬車

5.2.1飲食干預(yù)的多元化選擇

共識系統(tǒng)比較了多種飲食模式的特點（表4）：

地中海飲食：減重5%-10%，改善多種心血管代謝危險因素

DASH飲食：有效控制高血壓，降低心血管疾病發(fā)病率

低碳水化合物飲食：短期內(nèi)減重效果明顯，但長期效果減弱

限能量飲食：12周平均減重9.7%，改善多項代謝指標(biāo)

江南飲食：中國特色飲食模式，可改善多項CVD危險因素

總體原則是安全、有效、營養(yǎng)均衡、經(jīng)濟可行且便于長期堅持，通常建議每日能量攝入較能量消耗減少500-750kcal。

5.2.2運動干預(yù)的個體化處方

共識強調(diào)，所有CVD患者在運動干預(yù)前均應(yīng)接受全面的心肺功能評估。心肺運動測試（CPET）是評估心肺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

運動處方需個體化制定，綜合考慮臨床特點、運動風(fēng)險分層等因素。共識推薦：

有氧運動：每周5-7天中等或高強度有氧運動，每天≥30分鐘

阻力訓(xùn)練：每周2-3次肌肉強化訓(xùn)練

混合運動（有氧+阻力）：在降低心血管風(fēng)險方面不劣于單純有氧運動

特別需要注意的是，限制久坐時間本身就是心血管健康的重要策略。

5.2.3心理干預(yù)的必要性

肥胖患者常因體型改變及并發(fā)癥而產(chǎn)生負(fù)面情緒，形成不良飲食行為和負(fù)面情緒的惡性循環(huán)。共識推薦：

家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)

必要時聯(lián)合藥物、心理及行為干預(yù)治療

采用5A護理模式進行體重管理輔導(dǎo)

5.3藥物治療的新進展與精準(zhǔn)選擇

截至目前，國家藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)6種藥物用于成人肥胖患者的長期體重管理（表6）：

1.奧利司他：脂肪酶抑制劑，但減重效果有限，且缺乏充分的心血管安全性證據(jù)

2.貝那魯肽：GLP-1RA，皮下注射，每天3次

3.利拉魯肽：GLP-1RA，皮下注射，每天1次

4.司美格魯肽（注射制劑）：GLP-1RA，皮下注射，每周1次，減重效果最佳

5.替爾泊肽：GIP/GLP-1雙受體激動劑，全球首個雙靶點藥物

6.瑪仕度肽：GCG/GLP-1雙受體激動劑，全球首個獲批的此類藥物

共識特別強調(diào)：

奧利司他心血管安全性證據(jù)不足，應(yīng)謹(jǐn)慎使用

多數(shù)NuSH類減重藥（如GLP-1RA）兼具降糖、降壓、降脂和減重作用

對于無2型糖尿病但已確診CVD的肥胖患者，目前唯一被證實具有心血管獲益的減重干預(yù)措施是每周2.4mg的司美格魯肽

SELECT研究是首個證實減重藥物可改善心血管預(yù)后的隨機對照試驗，結(jié)果顯示司美格魯肽2.4mg可顯著降低CVD合并超重/肥胖患者主要心血管事件風(fēng)險20%。

5.4減重代謝手術(shù)的精準(zhǔn)