中心靜脈置管（centralvenouscatheter,CVC）作為重癥監(jiān)護(hù)、腫瘤治療及長(zhǎng)期靜脈治療的核心通路，其安全管理直接影響患者預(yù)后。臨床評(píng)分工具的應(yīng)用可精準(zhǔn)識(shí)別高危人群，而規(guī)范化護(hù)理流程則是降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（感染、血栓、堵塞等）的核心保障。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證依據(jù)，系統(tǒng)闡述CVC的臨床評(píng)分維度及全周期護(hù)理要點(diǎn)，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。一、臨床評(píng)分體系：風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)警臨床評(píng)分的核心價(jià)值在于通過量化指標(biāo)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化干預(yù)。目前CVC相關(guān)評(píng)分主要圍繞感染、血栓、導(dǎo)管功能障礙三大核心并發(fā)癥展開，以下為常用工具及應(yīng)用要點(diǎn)：（一）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CRBSI是CVC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分需整合患者、操作及導(dǎo)管維護(hù)多維度因素：患者因素：免疫抑制（腫瘤化療、激素使用）、糖尿病、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病，根據(jù)嚴(yán)重程度賦予1~3分；置管特征：股靜脈置管較頸內(nèi)、鎖骨下靜脈感染風(fēng)險(xiǎn)高（股靜脈賦值2分，其余1分），置管時(shí)長(zhǎng)每超7天，每日增加0.5分；操作與維護(hù)：置管時(shí)無菌操作不規(guī)范（未使用最大無菌屏障）、敷料污染/松動(dòng)未及時(shí)更換、沖管封管不規(guī)范等，每項(xiàng)賦值1~2分。臨床應(yīng)用：總分≥5分者為高風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（每日體溫、導(dǎo)管出口處觀察），并優(yōu)化維護(hù)措施（縮短敷料更換周期、使用抗菌敷料）。（二）導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)合Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及CVC特異性因素，評(píng)分維度包括：患者因素：惡性腫瘤、臥床、高凝狀態(tài)（妊娠、口服避孕藥）、既往血栓史等，每項(xiàng)1~3分；導(dǎo)管因素：導(dǎo)管直徑＞7Fr、置管部位（股靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)最高）、置管時(shí)長(zhǎng)＞14天，每項(xiàng)1~2分；治療因素：輸注高滲液體（甘露醇、腸外營養(yǎng)）、血管活性藥物，每項(xiàng)1分。臨床應(yīng)用：總分≥4分者需警惕血栓，可預(yù)防性使用低分子肝素（評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)），并加強(qiáng)肢體活動(dòng)指導(dǎo)，定期超聲篩查。（三）導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分導(dǎo)管堵塞多由血栓形成、藥物沉淀或纖維蛋白鞘導(dǎo)致，評(píng)分關(guān)注：患者因素：高凝狀態(tài)、血小板增多癥；輸液因素：輸注脂肪乳、氨基酸等易沉淀藥物，未及時(shí)沖管；維護(hù)因素：沖管液選擇不當(dāng)（非生理鹽水）、封管液濃度不足（肝素液濃度＜10U/ml）、接頭污染等。臨床應(yīng)用：評(píng)分≥3分者需優(yōu)化沖管策略（10ml生理鹽水正壓沖管，輸液結(jié)束后立即封管），并避免高風(fēng)險(xiǎn)藥物序貫輸注（如先輸脂肪乳再輸抗生素）。二、規(guī)范化護(hù)理流程：全周期管理要點(diǎn)CVC護(hù)理需貫穿置管前評(píng)估-置管中配合-置管后維護(hù)全周期，每個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)把控是安全的關(guān)鍵。（一）置管前：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判與準(zhǔn)備1.患者評(píng)估：結(jié)合上述評(píng)分工具，全面評(píng)估患者基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿∈?、凝血功能）、血管條件（超聲評(píng)估靜脈直徑、通暢度）、過敏史（局麻藥物、敷料過敏），記錄評(píng)分結(jié)果，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。2.知情與溝通：向患者及家屬說明置管目的、潛在風(fēng)險(xiǎn)及自我觀察要點(diǎn)（敷料松動(dòng)、局部疼痛），強(qiáng)調(diào)“維護(hù)依從性”（避免擅自牽拉導(dǎo)管）。3.環(huán)境與物品準(zhǔn)備：置管室達(dá)Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)，操作前30分鐘通風(fēng)、紫外線消毒；備齊無菌穿刺包、超聲引導(dǎo)設(shè)備、不同規(guī)格導(dǎo)管、抗菌敷料、生理鹽水及急救藥品。4.護(hù)士準(zhǔn)備：嚴(yán)格手衛(wèi)生（六步洗手法≥15秒），穿戴無菌手術(shù)衣、帽子、口罩、無菌手套，確?！白畲鬅o菌屏障”（患者全身覆蓋無菌單，僅暴露穿刺部位）。（二）置管中：無菌操作與安全配合1.穿刺部位管理：首選鎖骨下靜脈（血栓風(fēng)險(xiǎn)低），次選頸內(nèi)靜脈，股靜脈僅用于緊急情況。消毒范圍達(dá)穿刺點(diǎn)周圍15cm（碘伏/氯己定醇液，待干2分鐘），鋪巾時(shí)確保無菌區(qū)域無滲漏。2.操作配合：協(xié)助患者擺放體位（頸內(nèi)/鎖骨下靜脈取頭低腳高位，股靜脈取平臥位），密切觀察生命體征（穿刺時(shí)突發(fā)嗆咳需警惕氣胸，立即停止操作）。3.導(dǎo)管定位與固定：置管后X線確認(rèn)尖端位于上腔靜脈下1/3或右心房入口（股靜脈導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈），使用無菌透明敷料無張力粘貼，記錄置管深度、日期及穿刺者信息。（三）置管后：維護(hù)、監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理1.日常維護(hù)規(guī)范敷料管理：透明敷料每7天更換1次，松動(dòng)、污染、滲血時(shí)立即更換；紗布敷料每2天更換，潮濕時(shí)隨時(shí)更換。更換時(shí)觀察導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲液，記錄“導(dǎo)管相關(guān)皮膚評(píng)分”（0分=正常，1分=發(fā)紅，2分=滲液，3分=膿腫）。沖管與封管：每次輸液前后、輸血/血制品后、輸注高黏滯性藥物后，用10ml生理鹽水正壓沖管；治療間歇期每72小時(shí)沖管1次，封管液選0~10U/ml肝素鹽水（新生兒或出血風(fēng)險(xiǎn)者用生理鹽水），采用“脈沖式”沖管+“正壓封管”技術(shù)（邊推注邊拔注射器）。輸液接頭管理：使用無針密閉接頭，每7天更換1次（污染、回血、輸液后立即更換）；接頭消毒用75%酒精或氯己定醇液，用力擦拭15秒，待干后連接。2.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理感染：不明原因發(fā)熱（＞38℃）、導(dǎo)管出口處紅腫滲液，需懷疑CRBSI。處理：①拔除導(dǎo)管（尖端送培養(yǎng)）；②外周血培養(yǎng)+導(dǎo)管血培養(yǎng)；③根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。血栓：置管側(cè)肢體腫脹、疼痛，或?qū)Ч芑爻闊o血，超聲確診后：①暫停輸液，避免導(dǎo)管內(nèi)溶栓；②請(qǐng)血管外科會(huì)診，評(píng)估抗凝/溶栓指征；③血栓機(jī)化后拔管，壓迫穿刺點(diǎn)15分鐘以上。導(dǎo)管堵塞：血栓性堵塞（回抽無血）嘗試尿激酶溶栓（5000U/ml，保留30分鐘后回抽）；非血栓性堵塞（藥物沉淀）用0.1mol/L碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)抽吸，避免暴力沖管。脫管與移位：導(dǎo)管外露長(zhǎng)度增加，X線確認(rèn)位置。脫管＜5cm且無感染時(shí)可嘗試送回（嚴(yán)格無菌操作），移位至右心房需調(diào)整體位后緩慢退出2~3cm，重新固定。三、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：從評(píng)分到實(shí)踐的閉環(huán)臨床評(píng)分與護(hù)理流程的優(yōu)化需依托數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)-分析-改進(jìn)的閉環(huán)管理：1.建立質(zhì)控小組：由護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士、感控醫(yī)師組成，每月回顧C(jī)VC并發(fā)癥數(shù)據(jù)（感染率、血栓率、堵塞率），分析評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理缺陷（沖管不規(guī)范、敷料更換延遲）。2.優(yōu)化評(píng)分工具：結(jié)合本院數(shù)據(jù)，調(diào)整評(píng)分維度（如增加“患者依從性”評(píng)分項(xiàng)），使評(píng)分更貼合臨床實(shí)際。3.培訓(xùn)與考核：定期開展CVC維護(hù)培訓(xùn)（沖管封管操作演示、并發(fā)癥案例討論），考核護(hù)士對(duì)評(píng)分工具的應(yīng)用及應(yīng)急處理能力（如導(dǎo)管斷裂的處理：立即夾閉導(dǎo)管近心端，通知醫(yī)生介入）。4.患者教育：制作圖文手冊(cè)，指導(dǎo)患者置管后避免過度活動(dòng)置管側(cè)肢體，洗澡時(shí)使用防水保護(hù)套，出現(xiàn)敷料松動(dòng)、局部疼痛時(shí)及時(shí)告知護(hù)士。結(jié)語中心靜脈置管的安全管理是多維度、全周期的