臨床用藥錯誤不良事件原因分析及對策用藥錯誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。中國醫(yī)院協(xié)會在2017患者十大安全目標中將以往的“提高用藥安全”更新為“確保用藥安全”；用藥護理是醫(yī)療護理的重要組成部分，若護理管理不當，用藥護理不良事件發(fā)生率將明顯增加。藥物事件的分類統(tǒng)計：

藥物事件中，給藥對象錯誤占45.45%(5/11），占比最高；輸液速度錯誤占27.27%(3/11），給藥時間錯誤、劑量錯誤、遺漏給藥均占9.09%(1/11）。用藥錯誤發(fā)生的基本情況：

從班次、時段、護士職稱進行統(tǒng)計，白班時段、工作日、初級護士發(fā)生用藥錯誤率較高。用藥錯誤根本原因分析：運用魚骨分析法從護士、管理、患者進行全面分析。預防用藥錯誤的護理對策：①加強學習培訓；②重視護理安全文化的建設；③加強用藥環(huán)節(jié)控制，保證用藥安全；④加強人性化管理；⑤加強人力資源配置，實行彈性排班。①加強學習培訓：用藥錯誤是指合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當[3]。分類發(fā)現(xiàn)主要是給藥對象錯誤，屬于辨識錯誤，未執(zhí)行正確的規(guī)則即未認真執(zhí)行查對制度，其它幾項給藥錯誤是由于疏忽或知識能力欠缺導致的。從護士職稱看出，護士給藥錯誤事件發(fā)生率（50%）明顯高于護師及其以上職稱。護士不斷學習和更新藥物知識可使用藥錯誤率明顯降低。因此要加強對護士進行培訓，培訓內容包括專科知識、藥物知識、藥品管理、相關法規(guī)、制度，提高護士綜合素質。規(guī)范護理人員行為，嚴格遵守給藥流程及藥物雙人核對制度，按照“用藥五正確”方法，凡是不符合“患者正確、藥物正確、途徑正確、劑量正確和時間正確”，均屬于用藥錯誤。②重視護理安全文化建設：提升執(zhí)行強度，設立考評制度。落實不良事件主動上報制度，建立學習型用藥錯誤管理模式，減少用藥錯誤事件的發(fā)生，保障患者用藥安全[5]，我院已實行非懲罰性不良事件上報制度，鼓勵上報不良事件，并給予一定獎勵。每季度護理部采用情景教學對典型案例進行分析；通過分組討論提出防范措施，全院分享，提升安全意識。加強患者用藥安全教育，護士在用藥前、中、后均要對患者進行詳細的用藥指導，使其了解藥物作用、不良反應及注意事項等用藥常識，不擅自使用醫(yī)囑外藥物，積極配合醫(yī)生，規(guī)范藥物治療。耐心解答患者疑問，必要時重新核對醫(yī)囑或向醫(yī)生匯報，杜絕用藥差錯。③加強用藥環(huán)節(jié)控制：嚴格執(zhí)行雙向核對制度[6]，包括雙向核對患者姓名，核對手腕帶信息，用藥前引導清醒患者自述姓名及其他確認信息，輸液卡、加藥單、藥品的準備與配置均需雙人核對、簽名。制訂了關于藥物使用及配置時間的制度。加強口服藥品管理，做到看服入口。護士在發(fā)藥時要定時間、專一，避免人為和環(huán)境因素的干擾。信息和自動化技術下，條形碼的使用減少了用藥錯誤，在依賴于信息技術的同時要對其進行維護和監(jiān)控。④加強人性化管理：護士處在藥物治療的最后一個環(huán)節(jié)，在藥物治療中使其承擔了醫(yī)囑、配藥環(huán)節(jié)中的操作和監(jiān)督責任，因此發(fā)生用藥錯誤后護士會產(chǎn)生很大的壓力，影響日后的工作積極性等。管理者應充分分析個體需求和行為動機，創(chuàng)造良好科室氛圍，保證護理人員足夠睡眠，通過對上報隱患事件給予一定獎勵，加強用藥錯誤及隱患的識別和上報。討論發(fā)生的用藥錯誤事件要對事不對人，是警示而不是指責，以調動護理人員積極性，使不良事件防范的措施更有效。⑤加強人力資源配置，實行彈性排班：從用藥錯誤不良事件基本情況來看，白班高于夜班。白班特別是上午為給藥的集中時段，這些時段護士長要重點管控。在治療的高峰時段，只有1名治療班護士配置整個病區(qū)的續(xù)液，這種長期的重復性配液使得護士出現(xiàn)思維定勢，操作處于無注意狀態(tài)，雖然核對但是發(fā)現(xiàn)不了問題，杜絕無效查對是減少用藥錯誤的關鍵。因此，護理管理者應根據(jù)患者病情、工作量、護理人員能力進行護理人力資源合理調配，針對用藥錯誤的高發(fā)時段實行彈性排班，增強護理人員力量，以降低護理風險。用藥錯誤由潛在的危險因素導致，是可以預防和控制的。通過不斷