體外碎石合同范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方患有泌尿系統(tǒng)結(jié)石疾病，需要進(jìn)行體外碎石治療，甲方具備開(kāi)展體外碎石治療的專業(yè)資質(zhì)和技術(shù)條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方的體外碎石治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療內(nèi)容及要求1.治療項(xiàng)目：甲方為乙方提供體外沖擊波碎石治療服務(wù)，旨在通過(guò)體外沖擊波聚焦作用，將乙方體內(nèi)的結(jié)石擊碎，促進(jìn)結(jié)石排出，緩解乙方因結(jié)石引發(fā)的疼痛、血尿等癥狀，改善乙方的泌尿系統(tǒng)健康狀況。2.治療目標(biāo)：甲方承諾在遵循醫(yī)療規(guī)范和操作流程的前提下，盡最大努力將乙方體內(nèi)結(jié)石擊碎至適宜排出的大小，并協(xié)助乙方通過(guò)自然排石或輔助排石措施，使結(jié)石順利排出體外，以達(dá)到減輕乙方病痛、恢復(fù)泌尿系統(tǒng)正常功能的治療目標(biāo)。3.治療方案：甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情診斷結(jié)果，包括結(jié)石的位置、大小、數(shù)量、成分等具體情況，制定個(gè)性化的體外碎石治療方案。該方案應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明治療的次數(shù)、每次治療的參數(shù)設(shè)置（如沖擊波能量、頻率、焦點(diǎn)位置等）、治療間隔時(shí)間以及可能采取的輔助治療措施（如藥物排石、物理排石等）。治療方案需經(jīng)乙方或其授權(quán)代理人簽字確認(rèn)后方可實(shí)施。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本合同約定收取治療費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方或其授權(quán)代理人的同意。在治療過(guò)程中，如乙方出現(xiàn)異常情況或不配合治療導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等后果，甲方不承擔(dān)因乙方自身原因造成的不利后果，但應(yīng)及時(shí)采取合理的救治措施。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備開(kāi)展體外碎石治療所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保治療設(shè)備的正常運(yùn)行和治療環(huán)境的安全衛(wèi)生。嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范及本合同約定的治療方案為乙方進(jìn)行體外碎石治療，確保治療過(guò)程的安全、有效。治療前，向乙方或其授權(quán)代理人詳細(xì)說(shuō)明治療的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等相關(guān)信息，并取得乙方或其授權(quán)代理人簽署的知情同意書(shū)。在治療過(guò)程中，密切關(guān)注乙方的身體反應(yīng)和病情變化，及時(shí)調(diào)整治療參數(shù)和治療方案，確保治療效果。如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情惡化等緊急情況，應(yīng)立即采取有效的救治措施，并及時(shí)通知乙方家屬或相關(guān)緊急聯(lián)系人。治療結(jié)束后，為乙方提供必要的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)和建議，并告知乙方復(fù)診的時(shí)間、方式及注意事項(xiàng)。如乙方需要，應(yīng)提供詳細(xì)的病歷資料和診斷報(bào)告。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解體外碎石治療的相關(guān)信息，包括治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，并要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。在治療過(guò)程中，有權(quán)對(duì)甲方的治療行為進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反法律法規(guī)、診療規(guī)范或本合同約定的行為，有權(quán)提出異議并要求糾正。如因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)醫(yī)療事故等情況，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便甲方準(zhǔn)確制定治療方案。如因乙方隱瞞重要信息導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本合同約定及時(shí)支付治療費(fèi)用。積極配合甲方的治療，遵守治療過(guò)程中的各項(xiàng)醫(yī)囑和注意事項(xiàng)，按時(shí)接受治療和復(fù)診。如因乙方不配合治療導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)身體不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方醫(yī)護(hù)人員。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用：乙方本次體外碎石治療的總費(fèi)用為人民幣元（大寫(xiě)元整）。該費(fèi)用包含體外碎石治療費(fèi)用、治療所需的相關(guān)檢查費(fèi)用、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)費(fèi)用等，但不包括治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的特殊藥品費(fèi)用及因乙方自身原因?qū)е碌念~外治療費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本合同之日向甲方支付治療費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫(xiě)元整）；在每次治療前，支付當(dāng)次治療費(fèi)用的剩余部分。甲方應(yīng)在收到乙方支付的費(fèi)用后，向乙方出具合法有效的收費(fèi)憑證。四、治療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.治療風(fēng)險(xiǎn)：體外碎石治療雖然是一種相對(duì)安全有效的治療方法，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的局部疼痛、血尿、皮膚損傷、惡心、嘔吐等不適癥狀，以及結(jié)石未完全擊碎、結(jié)石移位、輸尿管梗阻、感染等并發(fā)癥。甲方已在治療前向乙方詳細(xì)說(shuō)明上述風(fēng)險(xiǎn)，乙方對(duì)此表示充分理解并自愿承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.并發(fā)癥處理：如乙方在治療過(guò)程中或治療后出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的具體情況及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)于因治療本身導(dǎo)致的并發(fā)癥，甲方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行積極救治；對(duì)于因乙方自身病情特殊或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的因素導(dǎo)致的并發(fā)癥，甲方應(yīng)在力所能及的范圍內(nèi)提供必要的協(xié)助和指導(dǎo)。如因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生或延誤治療，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本合同履行過(guò)程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本合同生效之日起年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本合同約定的治療方案為乙方進(jìn)行治療或?qū)⒅委煿ぷ鹘挥刹痪邆湎鄳?yīng)資質(zhì)的人員實(shí)施，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)醫(yī)療事故等情況，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)退費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等。若甲方違反保密條款的約定，向第三方披露或使用乙方的保密信息，甲方應(yīng)向乙方支付違約金人民幣元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本合同約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)日的，甲方有權(quán)暫停治療，并要求乙方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。如乙方仍未支付，甲方有權(quán)解除本合同，并要求乙方支付全部治療費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。若乙方違反保密條款的約定，向第三方披露或使用甲方的保密信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣元，并賠償甲方因此遭受的確全部損失。若乙方不配合甲方的治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于繼續(xù)治療費(fèi)用、因延誤治療導(dǎo)致的病情加重等損失。七、爭(zhēng)議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本合同過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本合同自雙方