椎管內(nèi)常見腫瘤MR診斷演講人：日期:06診斷流程與技術(shù)優(yōu)化目錄01椎管內(nèi)腫瘤概述02神經(jīng)鞘瘤診斷要點(diǎn)03脊膜瘤影像表現(xiàn)04室管膜瘤診斷特征05轉(zhuǎn)移瘤影像識(shí)別01椎管內(nèi)腫瘤概述解剖結(jié)構(gòu)與發(fā)病位置硬膜外腫瘤多起源于椎體、椎弓根或硬膜外脂肪組織，常見于胸椎和腰椎區(qū)域，腫瘤生長(zhǎng)易壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。硬膜內(nèi)髓外腫瘤髓內(nèi)腫瘤主要發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔或神經(jīng)根鞘，典型位置包括馬尾神經(jīng)和脊髓圓錐，腫瘤與脊髓界限清晰但可能造成占位效應(yīng)。直接生長(zhǎng)于脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)，多見于頸段和胸段脊髓，腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)常導(dǎo)致脊髓腫脹及信號(hào)異常。常見腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)組織來(lái)源分類根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源分為神經(jīng)鞘瘤（雪旺細(xì)胞來(lái)源）、脊膜瘤（蛛網(wǎng)膜細(xì)胞來(lái)源）、膠質(zhì)瘤（星形細(xì)胞或室管膜細(xì)胞來(lái)源）及轉(zhuǎn)移瘤（其他系統(tǒng)腫瘤擴(kuò)散）。影像學(xué)特征分類依據(jù)MR信號(hào)特點(diǎn)劃分為實(shí)性腫瘤（均勻強(qiáng)化）、囊性腫瘤（伴壞死或囊變）及混合性腫瘤（實(shí)性成分與囊變共存）。生物學(xué)行為分類分為良性腫瘤（如神經(jīng)鞘瘤生長(zhǎng)緩慢、邊界清晰）、惡性腫瘤（如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤浸潤(rùn)性強(qiáng)、進(jìn)展迅速）及中間型腫瘤（如室管膜瘤局部復(fù)發(fā)傾向）。臨床表現(xiàn)特征神經(jīng)根壓迫癥狀表現(xiàn)為放射性疼痛、感覺異常或肌力下降，與腫瘤壓迫神經(jīng)根或脊神經(jīng)節(jié)相關(guān)，常見于硬膜外或髓外腫瘤。01020304脊髓功能障礙包括肢體麻木、步態(tài)不穩(wěn)及大小便失禁，多由髓內(nèi)腫瘤或巨大占位導(dǎo)致脊髓受壓或缺血引起。進(jìn)展性癥狀加重惡性腫瘤或快速生長(zhǎng)的腫瘤可短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀惡化，如截癱或呼吸肌麻痹，需緊急干預(yù)。非特異性癥狀部分患者僅表現(xiàn)為慢性背痛或夜間痛，易被誤診為退行性疾病，需結(jié)合影像學(xué)進(jìn)一步鑒別。02神經(jīng)鞘瘤診斷要點(diǎn)典型MR信號(hào)特征T1加權(quán)像等或稍低信號(hào)神經(jīng)鞘瘤在T1加權(quán)像上通常表現(xiàn)為與脊髓或神經(jīng)根相近的等信號(hào)或稍低信號(hào)，邊界清晰，周圍組織受壓移位。T2加權(quán)像高信號(hào)腫瘤在T2加權(quán)像上呈顯著高信號(hào)，內(nèi)部可因囊變或壞死出現(xiàn)更高信號(hào)區(qū)，部分病例可見“靶征”或“環(huán)征”。增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化對(duì)比增強(qiáng)后腫瘤呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化，強(qiáng)化模式多為漸進(jìn)性或結(jié)節(jié)性。脂肪抑制序列信號(hào)變化脂肪抑制T2加權(quán)像上腫瘤高信號(hào)更顯著，有助于區(qū)分周圍脂肪組織，提高腫瘤顯示清晰度。梭形或橢圓形生長(zhǎng)神經(jīng)鞘瘤多沿神經(jīng)走行方向生長(zhǎng)，呈梭形或橢圓形，邊界清晰，部分病例可見“啞鈴形”跨椎間孔生長(zhǎng)。不均勻強(qiáng)化特征增強(qiáng)掃描時(shí)實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化，囊變或壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與腫瘤血供豐富程度相關(guān)。包膜完整性與強(qiáng)化多數(shù)腫瘤包膜完整，增強(qiáng)后包膜可呈環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部強(qiáng)化模式多樣，包括均勻、不均勻或分隔狀強(qiáng)化。多灶性生長(zhǎng)表現(xiàn)少數(shù)病例表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤，MR顯示多個(gè)結(jié)節(jié)狀或串珠樣強(qiáng)化病灶，需結(jié)合臨床病史鑒別診斷。腫瘤形態(tài)與強(qiáng)化方式神經(jīng)孔擴(kuò)大征象腫瘤長(zhǎng)期壓迫導(dǎo)致椎間孔擴(kuò)大，MR可見椎間孔前后徑或上下徑增大，周圍骨質(zhì)邊緣光滑或呈扇形改變。椎間孔骨質(zhì)吸收腫瘤向椎間孔外生長(zhǎng)時(shí)，硬膜外脂肪間隙受壓消失，MR脂肪抑制序列顯示高信號(hào)腫瘤取代低信號(hào)脂肪。硬膜外脂肪間隙消失腫瘤生長(zhǎng)可推擠鄰近神經(jīng)根，MR顯示神經(jīng)根受壓變形或向側(cè)方移位，硬膜囊受壓變形。神經(jīng)根受壓移位010302跨椎間孔生長(zhǎng)的腫瘤呈典型“啞鈴形”，MR橫斷面顯示腫瘤同時(shí)位于椎管內(nèi)和椎管外，中間通過(guò)擴(kuò)大的椎間孔相連?！皢♀徯巍蹦[瘤特征0403脊膜瘤影像表現(xiàn)典型影像學(xué)表現(xiàn)需與神經(jīng)鞘瘤等腫瘤相區(qū)分，后者通常不伴硬膜尾征，且多呈偏心性生長(zhǎng)，強(qiáng)化方式亦有所不同。鑒別診斷要點(diǎn)掃描技術(shù)優(yōu)化采用高分辨率T1加權(quán)增強(qiáng)序列可提高硬膜尾征的檢出率，薄層掃描（≤3mm）有助于顯示細(xì)微的硬膜改變。硬膜尾征表現(xiàn)為腫瘤鄰近硬脊膜呈線狀或三角形強(qiáng)化，是脊膜瘤的特征性征象之一，需結(jié)合增強(qiáng)掃描清晰顯示。硬膜尾征識(shí)別寬基底附著特征解剖學(xué)基礎(chǔ)脊膜瘤常以寬基底與硬脊膜相連，此特征反映了腫瘤起源于蛛網(wǎng)膜帽細(xì)胞的生物學(xué)特性。多平面重建價(jià)值通過(guò)冠狀位及矢狀位重建可清晰顯示腫瘤與硬膜的廣基連接關(guān)系，有助于與其他髓外腫瘤鑒別。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)寬基底附著處往往顯示早期明顯強(qiáng)化，隨時(shí)間延長(zhǎng)呈現(xiàn)"向心性"強(qiáng)化模式，具有重要診斷價(jià)值。鈣化灶顯示特點(diǎn)CT能敏感檢出腫瘤內(nèi)鈣化灶，表現(xiàn)為高密度影；MR上鈣化在T2WI常呈低信號(hào)，SWI序列可提高微小鈣化檢出率。CT與MR互補(bǔ)診斷砂粒體型脊膜瘤鈣化發(fā)生率最高，影像學(xué)顯示多發(fā)點(diǎn)狀鈣化具有特征性，需注意與血管流空信號(hào)鑒別。病理相關(guān)性鈣化區(qū)域通常不強(qiáng)化，在增強(qiáng)圖像上呈現(xiàn)"充盈缺損"表現(xiàn)，此特征有助于判斷腫瘤的質(zhì)地和手術(shù)難度評(píng)估。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)01020304室管膜瘤診斷特征脊髓中央管起源室管膜瘤多起源于脊髓中央管襯里的室管膜細(xì)胞，常見于頸髓和胸髓交界區(qū)，腫瘤沿中央管縱向生長(zhǎng)，呈膨脹性擴(kuò)張。解剖定位特征MRI顯示腫瘤與脊髓中央管關(guān)系密切，T2加權(quán)像可見高信號(hào)腫塊包繞中央管，軸位像呈"雙軌征"或"袖套征"。影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)緩慢，邊界相對(duì)清晰，可導(dǎo)致鄰近脊髓組織受壓變形，但較少浸潤(rùn)周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)。生長(zhǎng)方式特點(diǎn)囊變壞死信號(hào)特點(diǎn)囊變區(qū)信號(hào)特征腫瘤內(nèi)部常見囊變區(qū)，T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈明顯高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列顯示囊液信號(hào)不被抑制。出血信號(hào)演變部分腫瘤可伴發(fā)出血，急性期T1WI呈等信號(hào)、T2WI呈低信號(hào)，亞急性期T1WI呈高信號(hào)。較大腫瘤可出現(xiàn)壞死灶，增強(qiáng)掃描呈不規(guī)則無(wú)強(qiáng)化區(qū)，DWI序列顯示擴(kuò)散不受限，ADC值較高。壞死區(qū)表現(xiàn)靜脈注射對(duì)比劑后，腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈明顯均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與正常脊髓組織形成鮮明對(duì)比。增強(qiáng)掃描特點(diǎn)均勻強(qiáng)化模式強(qiáng)化區(qū)域邊界清晰，可清楚顯示腫瘤與正常脊髓的分界，有助于手術(shù)范圍規(guī)劃。強(qiáng)化邊界特征動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示腫瘤呈快速?gòu)?qiáng)化模式，強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在早期，延遲期保持穩(wěn)定強(qiáng)化狀態(tài)。延遲強(qiáng)化表現(xiàn)約80%病例表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，較大腫瘤可因囊變壞死出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化模式。強(qiáng)化均勻性評(píng)估05轉(zhuǎn)移瘤影像識(shí)別多發(fā)病灶分布規(guī)律跳躍性分布特征轉(zhuǎn)移瘤常表現(xiàn)為非連續(xù)性的多發(fā)病灶，可見于椎體、椎弓根或硬膜外間隙，與原發(fā)性腫瘤的單發(fā)局限性生長(zhǎng)形成對(duì)比。轉(zhuǎn)移灶多集中于椎體后部及椎弓根，因該區(qū)域血竇豐富，為腫瘤細(xì)胞栓塞提供有利條件。部分轉(zhuǎn)移瘤（如前列腺癌轉(zhuǎn)移）可呈現(xiàn)雙側(cè)椎弓根對(duì)稱性信號(hào)異常，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈混雜高信號(hào)。偏好血供豐富區(qū)域?qū)ΨQ性累及現(xiàn)象骨質(zhì)破壞伴隨征象椎體病理性骨折轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致椎體骨質(zhì)溶解后，常引發(fā)椎體塌陷，MR顯示椎體高度丟失伴椎管內(nèi)骨碎片移位。骨皮質(zhì)中斷征象T1加權(quán)像上骨皮質(zhì)低信號(hào)線連續(xù)性中斷，增強(qiáng)掃描可見腫瘤組織穿透骨皮質(zhì)向周圍浸潤(rùn)。骨髓信號(hào)替代正常脂肪性骨髓T1高信號(hào)被腫瘤組織替代呈低信號(hào)，STIR序列呈明顯高信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）顯示受限。硬膜外侵犯特點(diǎn)腫瘤突破椎體后緣形成"硬膜外新月征"，軸位圖像顯示腫塊包繞硬膜囊，致蛛網(wǎng)膜下腔偏心性狹窄。硬膜外腫塊形態(tài)增強(qiáng)掃描可見腫瘤沿神經(jīng)根袖向椎間孔延伸，表現(xiàn)為"啞鈴狀"生長(zhǎng)，需與神經(jīng)鞘瘤鑒別。神經(jīng)根袖浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移瘤侵犯硬膜時(shí)可見局部脊膜線樣增厚并明顯強(qiáng)化，此征象提示腫瘤侵襲性強(qiáng)。脊膜尾征強(qiáng)化06診斷流程與技術(shù)優(yōu)化序列選擇策略（T1/T2/增強(qiáng)）清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)脂肪、亞急性出血及順磁性物質(zhì)敏感，適用于評(píng)估腫瘤與脊髓/神經(jīng)根的界限關(guān)系。T1加權(quán)像優(yōu)勢(shì)突出病變水腫范圍及囊變區(qū)域，高信號(hào)可提示腫瘤內(nèi)部壞死或液體成分，對(duì)脊髓壓迫程度判斷至關(guān)重要。結(jié)合彌散加權(quán)成像（DWI）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（DCE）輔助鑒別淋巴瘤（高信號(hào)）與表皮樣囊腫（低信號(hào)）。T2加權(quán)像優(yōu)勢(shì)通過(guò)對(duì)比劑強(qiáng)化模式區(qū)分腫瘤性質(zhì)（如均勻強(qiáng)化提示神經(jīng)鞘瘤，邊緣強(qiáng)化提示轉(zhuǎn)移瘤），并檢測(cè)微小病灶或軟脊膜播散。增強(qiáng)掃描必要性01020403多序列聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷關(guān)鍵點(diǎn)神經(jīng)鞘瘤常呈啞鈴形生長(zhǎng)伴囊變，T2高信號(hào)；脊膜瘤多位于硬膜下、寬基底附著，可見"硬膜尾征"。神經(jīng)鞘瘤與脊膜瘤硬膜外膿腫環(huán)形強(qiáng)化伴周圍水腫，而淋巴瘤表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化且彌散受限。炎性病變與腫瘤轉(zhuǎn)移瘤多累及椎體及硬膜外，邊界模糊；室管膜瘤好發(fā)于圓錐馬尾區(qū)，可伴"帽征"（出血）。轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤010302表皮樣囊腫T1低信號(hào)、T2高信號(hào)且無(wú)強(qiáng)化，脂肪瘤則T1/T2均呈高信號(hào)且壓脂序列信號(hào)衰減。先天性病變鑒別04明確腫瘤位置（硬膜內(nèi)/外、髓內(nèi)/外）、大小、形態(tài)、信號(hào)特征及強(qiáng)化方式，量化