出血性疾病概述內(nèi)科學(xué)

hemorrhagicdisorder概

述01一、出血性疾病的核心定義出血性疾病是因先天性/遺傳性或獲得性因素，導(dǎo)致血管、血小板、凝血、抗凝及纖維蛋白溶解等止血機(jī)制出現(xiàn)缺陷或異常，以自發(fā)性出血或輕度損傷后過(guò)度出血為典型特征的疾病。二、正常止血機(jī)制正常止血是血管、血小板、凝血三大因素協(xié)同作用的結(jié)果，可分為三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：1.血管因素血管收縮是機(jī)體應(yīng)對(duì)出血的最早生理性反應(yīng)，同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)啟動(dòng)多重止血相關(guān)調(diào)控：血管收縮：血管受損后，通過(guò)神經(jīng)反射及多種介質(zhì)調(diào)控，局部血管管腔變窄，使破損傷口縮小或閉合，初步減少血液外流；血管內(nèi)皮細(xì)胞的止血作用釋放血管性血友病因子（vWF），介導(dǎo)血小板在損傷部位的黏附與聚集；釋放組織因子（TF），啟動(dòng)外源性凝血途徑；暴露基底膠原，激活因子Ⅻ（FⅫ），啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑；釋放凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM），參與抗凝系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，維持凝血與抗凝的平衡。二、正常止血機(jī)制2.血小板因素血小板通過(guò)黏附、聚集、釋放三步反應(yīng)，形成血小板血栓，完成機(jī)械性止血：黏附：血小板表面的糖蛋白Ⅰb（GPⅠb）作為受體，以vWF為橋梁，黏附于受損內(nèi)皮下的膠原纖維，實(shí)現(xiàn)血小板的定位；聚集：血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物（GPⅡb/Ⅲa）通過(guò)纖維蛋白原的連接，使血小板相互聚集，形成血小板血栓，機(jī)械性封堵血管破損處；釋放：聚集后的血小板活化，分泌或釋放血栓素A?（TXA?）、5-羥色胺（5-HT）等活性物質(zhì)，進(jìn)一步強(qiáng)化血管收縮和血小板聚集，鞏固止血效果。二、正常止血機(jī)制3.凝血因素血管內(nèi)皮損傷會(huì)同時(shí)啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血途徑，通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)形成纖維蛋白血栓，完成最終止血：凝血途徑啟動(dòng)：外源性途徑由組織因子（TF）觸發(fā)，內(nèi)源性途徑由因子Ⅻ（FⅫ）激活觸發(fā)；酶促級(jí)聯(lián)反應(yīng)：在磷脂等輔助因子參與下，無(wú)活性的凝血因子（酶原）逐級(jí)被激活，形成凝血酶；纖維蛋白血栓形成：凝血酶將血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，纖維蛋白交織成網(wǎng)，形成纖維蛋白血栓，填塞血管損傷部位，徹底終止出血；額外作用：凝血過(guò)程中生成的凝血酶等物質(zhì)，還可進(jìn)一步促進(jìn)血液凝固和止血反應(yīng)，強(qiáng)化止血效果。止血機(jī)制及主要相關(guān)因素的作用

TXA2，血栓素A2；5-HT，5-羥色胺；TF，組織因子；vWF，血管性血友病因子；ET，內(nèi)皮素。凝血機(jī)制02凝血機(jī)制（瀑布學(xué)說(shuō)）血液凝固的核心是凝血因子的級(jí)聯(lián)激活，遵循“瀑布學(xué)說(shuō)”，具體過(guò)程為：核心原理：無(wú)活性的凝血因子（酶原）通過(guò)有序、逐級(jí)放大的酶促反應(yīng)，被激活為具有蛋白降解活性的凝血因子；最終結(jié)果：血漿中可溶性的纖維蛋白原，在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄缘睦w維蛋白，纖維蛋白相互聚合形成穩(wěn)定的凝血塊，實(shí)現(xiàn)血液凝固。（一）凝血因子

目前已知直接參與人體凝血過(guò)程的凝血因子共14個(gè)凝血因子同義名合成部位與維生素K的關(guān)系血漿中濃度/(mg/L)被硫酸鋇吸附血清中儲(chǔ)存穩(wěn)定性半衰期/hⅠ纖維蛋白原肝、巨核細(xì)胞-2000～4000-無(wú)穩(wěn)定72～120Ⅱ凝血酶原肝+100～150+無(wú)穩(wěn)定60～70Ⅲ組織因子，組織凝血活酶組織、內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞-0----Ⅳ鈣離子--90～110--穩(wěn)定穩(wěn)定Ⅴ易變因子(前加速素)肝-5～10-無(wú)不穩(wěn)定12Ⅶ穩(wěn)定因子(前轉(zhuǎn)變素)肝+0.5+有不穩(wěn)定3～6Ⅷ抗血友病球蛋白(AHG)肝、脾、巨核細(xì)胞-0.1～0.2-無(wú)不穩(wěn)定(冷凍穩(wěn)定)8～12Ⅸ血漿凝血活酶成分(PTC),christmas因子肝+4～5+有穩(wěn)定18～24ⅩStuart-Prowe因子肝+8～10+有尚穩(wěn)定30～40Ⅺ血漿凝血活酶前質(zhì)(PTA)肝-5+有穩(wěn)定52Ⅻ接觸因子，Hageman因子肝-30-有穩(wěn)定60ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子肝、巨核細(xì)胞-10～22-無(wú)穩(wěn)定240PK激肽釋放酶原(前激肽釋放酶)肝-50-有穩(wěn)定35HMWK高分子量激肽原肝-70-有穩(wěn)定150（二）凝血過(guò)程凝血過(guò)程的經(jīng)典學(xué)說(shuō)將其分為外源性、內(nèi)源性途徑啟動(dòng)及共同通路，現(xiàn)代學(xué)說(shuō)則提出“啟動(dòng)-放大”兩階段模式，核心均為凝血因子的級(jí)聯(lián)激活，最終形成穩(wěn)定纖維蛋白血栓，具體如下：（二）凝血過(guò)程經(jīng)典凝血學(xué)說(shuō)的三階段凝血過(guò)程

（1）第一階段：凝血活酶生成此階段分為外源性和內(nèi)源性兩條途徑，最終均激活因子Ⅹ（FⅩ）形成凝血活酶。共同反應(yīng)：兩條途徑激活的FⅩa，與FⅤ、磷脂在Ca2?參與下形成凝血活酶（即FⅩa-FⅤ-磷脂-Ca2?復(fù)合物）。凝血活酶生成途徑外源性凝血途徑啟動(dòng)條件：血管損傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞釋放**組織因子（TF）**入血；核心反應(yīng)：TF與FⅦ/FⅦa在Ca2?參與下形成復(fù)合物，優(yōu)先激活FⅩ（FⅦa復(fù)合物的激活作用更強(qiáng)），同時(shí)可激活FⅨ，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外途徑的交叉聯(lián)動(dòng)。內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)條件：血管內(nèi)皮破損，內(nèi)皮下膠原暴露；核心反應(yīng)：FⅫ與負(fù)電荷膠原接觸激活為FⅫa→FⅫa激活FⅪ為FⅪa→FⅪa在Ca2?參與下激活FⅨ為FⅨa→FⅨa、FⅧ及血小板磷脂（PF3）形成復(fù)合物，激活FⅩ。（二）凝血過(guò)程經(jīng)典凝血學(xué)說(shuō)的三階段凝血過(guò)程（2）第二階段：凝血酶生成核心反應(yīng)：血漿中無(wú)活性的凝血酶原（FⅡ）在凝血活酶作用下，轉(zhuǎn)化為具有強(qiáng)蛋白分解活性的凝血酶；凝血酶的多重作用（核心調(diào)控價(jià)值）：正反饋加速凝血酶原轉(zhuǎn)化（作用遠(yuǎn)強(qiáng)于凝血活酶）；誘導(dǎo)血小板不可逆聚集并促進(jìn)其活化釋放；激活FⅪ，強(qiáng)化內(nèi)源性途徑；激活FⅩⅢ，為穩(wěn)定纖維蛋白形成奠定基礎(chǔ)；激活纖溶酶原，啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)，維持凝血-纖溶平衡。（二）凝血過(guò)程經(jīng)典凝血學(xué)說(shuō)的三階段凝血過(guò)程（3）第三階段：纖維蛋白生成第一步：凝血酶裂解纖維蛋白原（FⅠ），釋放肽A、肽B，形成纖維蛋白單體；第二步：纖維蛋白單體自發(fā)聚合，形成不穩(wěn)定性纖維蛋白；第三步：FⅩⅢ在凝血酶作用下激活為FⅩⅢa，催化不穩(wěn)定性纖維蛋白交聯(lián)，形成穩(wěn)定性交聯(lián)纖維蛋白，完成血液凝固。（三）現(xiàn)代凝血學(xué)說(shuō)的“啟動(dòng)-放大”兩階段模式啟動(dòng)階段依賴外源性凝血途徑（TF途徑）啟動(dòng)，僅生成少量凝血酶，此階段為凝血的起始觸發(fā)環(huán)節(jié)，無(wú)法單獨(dú)完成有效凝血。放大階段少量凝血酶通過(guò)正反饋效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)凝血反應(yīng)的級(jí)聯(lián)放大，生成足量凝血酶：激活血小板，使血小板膜內(nèi)磷脂酰絲氨酸轉(zhuǎn)移至膜外，提供凝血反應(yīng)所需磷脂表面；激活FⅤ、FⅧ，強(qiáng)化凝血活酶復(fù)合物的形成效率；激活FⅪ（FⅪ為外源性與內(nèi)源性途徑的關(guān)鍵連接點(diǎn)），打通內(nèi)源性途徑的激活通路；最終生成足量凝血酶，完成完整凝血過(guò)程抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制03人體除凝血系統(tǒng)外，還存在完善的抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，三者共同維持凝血-抗凝、纖維蛋白形成-溶解的動(dòng)態(tài)平衡，保障血流通暢。一、抗凝系統(tǒng)的組成和作用抗凝系統(tǒng)通過(guò)多種物質(zhì)協(xié)同作用，抑制凝血反應(yīng)過(guò)度激活，主要包括以下四類核心成分：1.抗凝血酶（AT）合成部位：肝及血管內(nèi)皮細(xì)胞；抗凝地位：占血漿生理性抗凝活性的75%，是人體最重要的抗凝物質(zhì)；核心功能：主要滅活FⅩa及凝血酶，同時(shí)對(duì)FⅨa、FⅪa、FⅫa等絲氨酸蛋白酶有一定滅活作用；作用特點(diǎn)：抗凝活性與肝素密切相關(guān)，肝素可增強(qiáng)其抗凝效能。2.蛋白C系統(tǒng)組成成分：蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）；合成與分布：PC、PS為維生素K依賴性因子，在肝內(nèi)合成；TM主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，是凝血酶的受體；抗凝機(jī)制：凝血酶與TM以1∶1結(jié)合形成復(fù)合物，裂解PC生成活化的PC（APC）；APC以PS為輔助因子，通過(guò)滅活FⅤ和FⅧ阻斷凝血反應(yīng)，發(fā)揮抗凝作用。一、抗凝系統(tǒng)的組成和作用抗凝系統(tǒng)通過(guò)多種物質(zhì)協(xié)同作用，抑制凝血反應(yīng)過(guò)度激活，主要包括以下四類核心成分：理化特性：熱穩(wěn)定的糖蛋白，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞生成；抗凝機(jī)制：①直接拮抗FⅩa；②在Ca2?參與下，與FⅩa形成復(fù)合物，抑制TF/FⅦa復(fù)合物的活性，阻斷外源性凝血途徑啟動(dòng)。組織因子途徑抑制物（TFPI）來(lái)源與類別：硫酸黏多糖類物質(zhì)，主要由肺或腸黏膜肥大細(xì)胞合成，分為普通肝素和低分子量肝素；抗凝機(jī)制：與AT結(jié)合使其構(gòu)型改變、活性中心暴露，變構(gòu)后的AT可與FⅩa或凝血酶以1∶1結(jié)合并滅活；低分子量肝素抗FⅩa作用顯著強(qiáng)于普通肝素鈉；額外作用：可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活物（t-PA），增強(qiáng)纖溶活性。肝素二、纖溶系統(tǒng)的組成與激活纖溶系統(tǒng)的核心功能是降解已形成的纖維蛋白，清除血栓、維持血管通暢，其組成及激活過(guò)程如下：二、纖溶系統(tǒng)的組成與激活（一）纖溶系統(tǒng)的組成（主要包含纖溶酶原及其激活物、纖溶相關(guān)抑制物三大類）：纖溶酶原（PLG）理化特性：?jiǎn)捂溙堑鞍?；合成部位：主要在脾、嗜酸性粒?xì)胞、腎合成，血管內(nèi)皮細(xì)胞也可表達(dá)。纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物（t-PA）：人體主要的纖溶激活劑，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成；尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA，亦稱尿激酶）：最初從尿中分離，主要存在形式為前尿激酶（pro-UK）和雙鏈u-PA。纖溶相關(guān)抑制物主要種類：α?-纖溶酶抑制物（α?-PI）、α?-抗胰蛋白酶（α?-AP）、α?-抗纖溶酶（α?-AP）等；核心作用：抑制t-PA活性、滅活纖溶酶，調(diào)控纖溶反應(yīng)強(qiáng)度，避免纖溶過(guò)度。二、纖溶系統(tǒng)的組成與激活（二）纖溶系統(tǒng)的激活途徑纖溶系統(tǒng)可通過(guò)內(nèi)源性和外源性兩條途徑激活，最終生成纖溶酶降解纖維蛋白：內(nèi)源性途徑激活關(guān)聯(lián)：與內(nèi)源性凝血過(guò)程密切相關(guān)；激活過(guò)程：FⅫ被激活為FⅫa后，催化前激肽釋放酶轉(zhuǎn)化為激肽釋放酶；激肽釋放酶進(jìn)一步裂解纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，啟動(dòng)纖溶反應(yīng)。外源性途徑激活觸發(fā)：血管內(nèi)皮或組織受損時(shí)；激活過(guò)程：內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，或組織釋放u-PA入血；t-PA/u-PA裂解纖溶酶原生成纖溶酶，激活纖溶系統(tǒng)（三）纖溶的核心效應(yīng)纖溶酶作為絲氨酸蛋白酶，可特異性作用于纖維蛋白（原），將其降解為小分子多肽A、B、C及一系列碎片，這些降解產(chǎn)物統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP），從而實(shí)現(xiàn)血栓溶解、血管再通。出血性疾病分類04出血性疾病的病因分類出血性疾病的病因可根據(jù)異常的止血環(huán)節(jié)，分為血管異常、血小板異常、凝血異常、抗凝及纖溶異常、復(fù)合性止血機(jī)制異常五大類，每類又包含先天性/遺傳性和獲得性兩種亞型，具體如下：一、血管異常此類異常以血管壁結(jié)構(gòu)或功能缺陷為核心，多數(shù)為獲得性，先天性少見(jiàn)，具體病因如下：先天性/遺傳性（臨床相對(duì)罕見(jiàn)）獲得性感染因素：如敗血癥；過(guò)敏因素：如過(guò)敏性紫癜；化學(xué)物質(zhì)及藥物因素：如藥物性紫癜；營(yíng)養(yǎng)缺乏因素：如維生素C缺乏癥、維生素PP缺乏癥；代謝及內(nèi)分泌障礙：如糖尿病、庫(kù)欣綜合征；其他因素：如結(jié)締組織病、動(dòng)脈硬化、機(jī)械性紫癜、體位性紫癜等。二、血小板異常血小板異常分為數(shù)量異常和質(zhì)量異常，是臨床常見(jiàn)的出血性疾病誘因，具體如下：（一）血小板數(shù)量異常血小板減少生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、放化療后骨髓抑制；破壞過(guò)多：多與免疫反應(yīng)相關(guān)，如原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）；消耗過(guò)度：如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；分布異常：如脾功能亢進(jìn)。血小板增多（伴功能異常）主要為原發(fā)性血小板增多癥。二、血小板異常血小板異常分為數(shù)量異常和質(zhì)量異常，是臨床常見(jiàn)的出血性疾病誘因，具體如下：（二）血小板質(zhì)量異常先天性/遺傳性：如血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合征等；獲得性：由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起，臨床較先天性類型更為多見(jiàn)。三、凝血異常凝血異常源于凝血因子的缺乏或功能缺陷，可影響內(nèi)、外源性或共同凝血途徑，具體如下：先天性/遺傳性常見(jiàn)類型：血友病A（FⅧ缺乏）、血友病B（FⅨ缺乏）、遺傳性FⅪ缺乏癥；罕見(jiàn)類型：遺傳性凝血酶原缺乏癥、遺傳性FⅤ/FⅦ/FⅩ缺乏癥等。獲得性肝病性凝血障礙（肝臟合成凝血因子減少）；維生素K缺乏癥（依賴維生素K的凝血因子FⅡ/FⅦ/FⅨ/FⅩ合成不足）；尿毒癥性凝血異常（毒素干擾凝血因子活性及血小板功能）。四、抗凝及纖維蛋白溶解異常此類異常多為獲得性，先天性類型極少見(jiàn)，主要病因如下：抗凝藥物過(guò)量：如肝素使用過(guò)量、香豆素類藥物過(guò)量；中毒因素：如敵鼠鈉中毒、動(dòng)物毒素中毒；免疫因素：如免疫相關(guān)性抗凝物增多；溶栓藥物過(guò)量：如t-PA、尿激酶等溶栓藥使用過(guò)量，導(dǎo)致纖溶過(guò)度。五、復(fù)合性止血機(jī)制異常此類疾病同時(shí)存在多個(gè)止血環(huán)節(jié)的缺陷，涵蓋先天性和獲得性類型：先天性/遺傳性：血管性血友?。╲WD，同時(shí)存在血管內(nèi)皮vWF缺乏和血小板黏附功能異常）；獲得性：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC，同時(shí)存在凝血因子消耗、血小板減少及纖溶系統(tǒng)激活）。出血性疾病診斷05出血性疾病的診斷流程出血性疾病的診斷需結(jié)合病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，并遵循“先篩選后確診、先常見(jiàn)后罕見(jiàn)”的原則逐步明確病因，具體流程如下：一、病史采集病史是提示出血原因的核心線索，需重點(diǎn)采集以下維度信息：1.出血特征基礎(chǔ)信息：出血發(fā)生的年齡、部位、持續(xù)時(shí)間、出血量；特殊表現(xiàn)：是否存在出生時(shí)臍帶出血、遲發(fā)性出血，是否同一部位反復(fù)出血；病因提示：皮膚黏膜出血點(diǎn)/紫癜多提示血管或血小板異常；深部血腫、關(guān)節(jié)出血多提示凝血障礙；創(chuàng)傷/術(shù)后延遲性出血需考慮纖溶異常。2.出血誘因明確出血為自發(fā)性，還是與手術(shù)、創(chuàng)傷、藥物接觸相關(guān)，排查獲得性病因（如藥物性血小板減少）。一、病史采集病史是提示出血原因的核心線索，需重點(diǎn)采集以下維度信息：3.基礎(chǔ)疾病關(guān)注肝?。ㄓ绊懩蜃雍铣桑?、腎?。蚨景Y干擾凝血）、消化系統(tǒng)疾?。允а?、糖尿病、免疫性疾病、特殊感染等，此類疾病常繼發(fā)出血性異常。4.家族史追溯父系、母系及近親家族的出血病史或類似疾病，協(xié)助判斷先天性/遺傳性疾病（如血友病、血管性血友?。?。5.其他特殊信息飲食營(yíng)養(yǎng)狀況、職業(yè)及環(huán)境（排查營(yíng)養(yǎng)缺乏或化學(xué)物質(zhì)暴露）；女性患者需明確月經(jīng)史，包括經(jīng)量是否增多、經(jīng)期是否延長(zhǎng)、有無(wú)大量血凝塊，排查婦科相關(guān)慢性失血。二、體格檢查通過(guò)體征進(jìn)一步定位出血病因，同時(shí)評(píng)估病情嚴(yán)重程度：出血體征觀察出血的范圍、部位，有無(wú)深部血腫、傷口滲血，以及出血分布是否對(duì)稱（如過(guò)敏性紫癜多對(duì)稱分布于下肢）。相關(guān)疾病體征全身表現(xiàn)：貧血貌、肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹水（提示肝?。痪植勘憩F(xiàn)：關(guān)節(jié)畸形（長(zhǎng)期凝血障礙如血友病導(dǎo)致）、皮膚異常毛細(xì)血管團(tuán)（血管壁異常）。一般體征監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀況，評(píng)估出血是否引發(fā)休克等危重狀態(tài)。常見(jiàn)出血性疾病的臨床鑒別項(xiàng)目血管性疾病血小板性疾病凝血障礙性疾病性別女性多見(jiàn)女性少見(jiàn)80%～90%發(fā)生于男性陽(yáng)性家族史較少見(jiàn)罕見(jiàn)多見(jiàn)出生后臍帶出血罕見(jiàn)罕見(jiàn)常見(jiàn)皮膚紫癜常見(jiàn)多見(jiàn)罕見(jiàn)皮膚大塊瘀斑罕見(jiàn)多見(jiàn)可見(jiàn)血腫罕見(jiàn)可見(jiàn)常見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血罕見(jiàn)罕見(jiàn)多見(jiàn)內(nèi)臟出血偶見(jiàn)常見(jiàn)常見(jiàn)眼底出血罕見(jiàn)常見(jiàn)少見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多少見(jiàn)多見(jiàn)少見(jiàn)手術(shù)或外傷后滲血不止少見(jiàn)可見(jiàn)多見(jiàn)三、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查是確診出血性疾病的關(guān)鍵，需按篩選試驗(yàn)→確診試驗(yàn)→特殊試驗(yàn)的順序進(jìn)行：（一）篩選試驗(yàn)（操作簡(jiǎn)便，可初步判斷止血障礙的環(huán)節(jié)）：血管/血小板異常篩查：出血時(shí)間（BT）、血小板計(jì)數(shù)及形態(tài)學(xué)檢查；凝血異常篩查：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fbg）。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）確診試驗(yàn)（針對(duì)篩選試驗(yàn)異?；蚺R床高度懷疑的病例，進(jìn)一步明確具體病因）：（1）血管異常：血管性血友病因子（vWF）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）測(cè)定；（2）血小板異?；A(chǔ)指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)及形態(tài)；功能檢測(cè)：血小板聚集試驗(yàn)、血小板表面P-選擇素（CD62P）檢測(cè)、血小板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ）抗原檢測(cè)；推薦手段：流式細(xì)胞術(shù)（評(píng)估遺傳性/獲得性血小板數(shù)量及功能紊亂）；三、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）確診試驗(yàn)（針對(duì)篩選試驗(yàn)異?；蚺R床高度懷疑的病例，進(jìn)一步明確具體病因）：（3）凝血異常（按凝血階段分層檢測(cè)）第一階段（凝血活酶生成）：FⅫ、FⅪ、FⅩ、FⅨ、FⅧ、FⅦ、FⅤ、組織因子（TF）的抗原及活性測(cè)定；第二階段（凝血酶生成）：凝血酶原抗原及活性測(cè)定；第三階段（纖維蛋白生成）：纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、纖維蛋白單體、FⅩⅢ抗原及活性測(cè)定；三、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）確診試驗(yàn)（針對(duì)篩選試驗(yàn)異?；蚺R床高度懷疑的病例，進(jìn)一步明確具體病因）：（4）抗凝異常：抗凝血酶（AT）抗原及活性、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、FⅧ

抗體、狼瘡抗凝物/抗心磷脂抗體測(cè)定；（5）纖溶異常：魚精蛋白副凝（3P）試驗(yàn)、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體、纖溶酶原、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制物（PAI）、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）測(cè)定。常用的出、凝血試驗(yàn)在出血性疾病診斷中的意義項(xiàng)目血管性疾病血小板性疾病凝血異常性疾病凝固異常纖溶亢進(jìn)抗凝物增多BT（出血時(shí)間）正常或異常正?；虍惓Ｕ；虍惓ＵＵＱ“逵?jì)數(shù)正常正常或異常正常正常正常PT（凝血酶原時(shí)間）正常正常正?；虍惓Ｕ；虍惓Ｕ；虍惓PTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）正常正常正?；虍惓Ｕ；虍惓Ｕ；虍惓T（凝血酶時(shí)間）正常正常正常或異常異常異常纖維蛋白原正常正常正常或異常異常正常FDP（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）正常正常正常異常正常四、診斷步驟遵循“逐層深入、先易后難”的原則完成最終診斷：確定是否為出血性疾?。ㄅ懦侵寡獧C(jī)制異常的出血，如外傷、臟器破裂）；大致區(qū)分異常環(huán)節(jié)（血管/血小板異常、凝血障礙、抗凝/纖溶異?；驈?fù)合性異常）；判斷異常類型（數(shù)量異常如血小板減少，或質(zhì)量缺陷如血小板無(wú)力癥）；結(jié)合病史、家系調(diào)查，區(qū)分先天性/遺傳性或獲得性病因；對(duì)先天性/遺傳性疾病，行基因及分子生物學(xué)檢測(cè)，明確病因的精準(zhǔn)性質(zhì)及發(fā)病機(jī)制。出血性疾病的防治06出血性疾病的防治出血性疾病的防治需結(jié)合病因針對(duì)性干預(yù)，核心原則為去除病因、補(bǔ)充止血成分、強(qiáng)化止血功能，具體措施分為病因防治、止血治療及其他輔助治療三類，如下：一、病因防治此方案主要適用于獲得性出血性疾病，從源頭減少出血誘因：防治基礎(chǔ)疾病控制各類感染（如敗血癥可誘發(fā)血管性紫癜）；積極治療肝、膽疾?。ǜ闻K是多數(shù)凝血因子合成場(chǎng)所，肝膽疾病會(huì)導(dǎo)致凝血因子生成不足）；抑制異常免疫反應(yīng)（如自身免疫性血小板減少癥需調(diào)控免疫，減少血小板的免疫性破壞）。避免加重出血的物質(zhì)及藥物血管性血友病、血小板功能缺陷癥患者：禁用阿司匹林、吲哚美辛、噻氯匹定等抗血小板藥物，避免進(jìn)一步抑制血小板功能；血友病等凝血障礙性疾病患者：慎用華法林、肝素等抗凝藥，防止凝血功能進(jìn)一步受損。二、止血治療止血治療是控制急性出血的核心手段，涵蓋成分補(bǔ)充、藥物干預(yù)、局部處理等多維度：（一）補(bǔ)充血小板和/或相關(guān)凝血因子緊急替代治療：輸入新鮮血漿或新鮮冷凍血漿，可補(bǔ)充除組織因子（TF）、鈣離子（Ca2?）外的全部凝血因子，適用于多種凝血因子缺乏的緊急情況；針對(duì)性補(bǔ)充：根據(jù)病情選擇血小板懸液（血小板減少時(shí)）、纖維蛋白原（纖維蛋白缺乏時(shí)）、凝血酶原復(fù)合物（維生素K依賴因子缺乏時(shí)）、冷沉淀物（含F(xiàn)Ⅷ、vWF等）、因子Ⅷ（血友病A時(shí)）等制劑。二、止血治療（二）止血藥物（按作用機(jī)制分類）藥物類別代表藥物核心作用收縮血管、改善毛細(xì)血管通透性卡巴克洛