2025年肝膽外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模擬考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪項(xiàng)指標(biāo)不屬于Child-Pugh肝功能分級(jí)的評(píng)估內(nèi)容？A.血清總膽紅素（μmol/L）B.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）C.血清白蛋白（g/L）D.血肌酐（μmol/L）答案：D解析：Child-Pugh分級(jí)包含5項(xiàng)指標(biāo)：血清膽紅素、白蛋白、凝血功能（INR或PT延長(zhǎng)時(shí)間）、腹水程度、肝性腦病分級(jí)。血肌酐屬于腎功能評(píng)估指標(biāo)，不參與Child-Pugh評(píng)分。2.對(duì)于肝硬化患者擬行肝部分切除術(shù)，術(shù)前MELD（終末期肝病模型）評(píng)分≥多少時(shí)，術(shù)后90天死亡率顯著升高？A.10B.15C.20D.25答案：C解析：MELD評(píng)分通過(guò)膽紅素、肌酐、INR計(jì)算，用于預(yù)測(cè)終末期肝病患者預(yù)后。研究顯示，肝硬化患者肝切除術(shù)前MELD≥20時(shí)，術(shù)后90天死亡率超過(guò)30%，屬于高風(fēng)險(xiǎn)閾值。3.門(mén)靜脈高壓患者行肝切除手術(shù)時(shí)，以下哪項(xiàng)表現(xiàn)提示術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)最高？A.脾大（脾長(zhǎng)徑15cm）B.食管胃底靜脈曲張（中-重度）C.血小板計(jì)數(shù)50×10?/LD.門(mén)靜脈主干內(nèi)徑1.4cm答案：B解析：中-重度食管胃底靜脈曲張?zhí)崾鹃T(mén)體側(cè)支循環(huán)豐富，術(shù)中分離肝周韌帶或處理肝門(mén)結(jié)構(gòu)時(shí)易損傷側(cè)支血管，導(dǎo)致難以控制的出血。脾大、血小板減少是門(mén)靜脈高壓的繼發(fā)表現(xiàn)，門(mén)靜脈內(nèi)徑增寬（正常≤1.3cm）僅提示高壓存在，但出血風(fēng)險(xiǎn)與側(cè)支循環(huán)直接相關(guān)。4.關(guān)于肝門(mén)部膽管癌（Klatskin瘤）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.術(shù)前需評(píng)估剩余肝臟體積（FLR）是否≥30%（無(wú)肝硬化）或≥40%（肝硬化）B.血清CA19-9>1000U/mL提示腫瘤侵犯范圍廣，預(yù)后差C.磁共振胰膽管成像（MRCP）比CT更能清晰顯示膽管侵犯范圍D.合并梗阻性黃疸時(shí)，術(shù)前常規(guī)行PTCD減黃可降低術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)答案：D解析：2023年更新的肝膽外科指南指出，對(duì)于肝門(mén)部膽管癌合并梗阻性黃疸（膽紅素<200μmol/L），術(shù)前減黃（如PTCD）并不能降低術(shù)后并發(fā)癥率；僅當(dāng)膽紅素>200μmol/L或合并膽管炎時(shí)，才建議短期（≤2周）減黃。過(guò)度減黃可能增加膽道感染風(fēng)險(xiǎn)，反而影響手術(shù)耐受力。5.腹腔鏡肝切除術(shù)相比開(kāi)腹手術(shù)，以下哪項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)特征更顯著？A.術(shù)后腹腔感染B.術(shù)中難以控制的出血C.膽漏D.腫瘤切緣陽(yáng)性答案：B解析：腹腔鏡手術(shù)視野放大雖有助于精細(xì)操作，但肝實(shí)質(zhì)離斷時(shí)若遇粗大血管（如肝中靜脈分支）損傷，因操作空間受限，止血難度高于開(kāi)腹手術(shù)，易導(dǎo)致術(shù)中大出血。其他選項(xiàng)（腹腔感染、膽漏、切緣陽(yáng)性）在兩種術(shù)式中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異。6.肝癌合并2型糖尿病患者行肝切除術(shù)前，血糖控制的目標(biāo)值是？A.空腹血糖≤6.1mmol/L，餐后2小時(shí)≤8.0mmol/LB.空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/LC.空腹血糖≤10.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤12.0mmol/LD.無(wú)需嚴(yán)格控制，術(shù)中使用胰島素即可答案：B解析：《圍手術(shù)期糖尿病管理專(zhuān)家共識(shí)（2024）》推薦，肝膽手術(shù)患者術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在≤7.8mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L；過(guò)于嚴(yán)格的控制（如≤6.1mmol/L）可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，而血糖過(guò)高（>10.0mmol/L）會(huì)增加感染、愈合不良風(fēng)險(xiǎn)。7.以下哪項(xiàng)是肝移植術(shù)后膽道吻合口瘺的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素？A.供肝冷缺血時(shí)間4小時(shí)B.受者術(shù)前總膽紅素150μmol/LC.供受者ABO血型相容但非相同D.膽道端端吻合（無(wú)T管支撐）答案：D解析：膽道吻合方式是瘺的關(guān)鍵因素。端端吻合（無(wú)支撐）因吻合口張力或血供不足，瘺發(fā)生率（約10%-15%）高于膽腸吻合（約5%-8%）或帶T管支撐的吻合（約3%-5%）。冷缺血時(shí)間<6小時(shí)為安全范圍；ABO血型相容不增加風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前膽紅素水平與吻合口瘺無(wú)直接關(guān)聯(lián)。8.胰十二指腸切除術(shù)后（Whipple手術(shù)），以下哪項(xiàng)指標(biāo)提示胰瘺（B級(jí)或C級(jí)）高風(fēng)險(xiǎn)？A.術(shù)后第3天腹腔引流液淀粉酶500U/LB.胰腺質(zhì)地柔軟，主胰管直徑2mmC.術(shù)中出血量800mLD.術(shù)后第1天血紅蛋白105g/L答案：B解析：胰腺質(zhì)地柔軟（正常胰腺質(zhì)韌）、主胰管細(xì)（<3mm）是胰瘺的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（2024年ISGPS胰瘺分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）。引流液淀粉酶>3倍正常上限（約1000U/L）才需警惕；出血量和血紅蛋白與胰瘺無(wú)直接關(guān)聯(lián)。9.老年患者（75歲）行肝血管瘤切除術(shù)，術(shù)前評(píng)估中最需關(guān)注的器官功能是？A.心臟（射血分?jǐn)?shù)、冠脈供血）B.肺功能（FEV1/FVC、DLCO）C.腎功能（eGFR）D.腦功能（MMSE評(píng)分）答案：A解析：肝血管瘤切除雖為擇期手術(shù)，但老年患者心血管儲(chǔ)備下降，術(shù)中低血壓、出血易誘發(fā)心肌缺血或心律失常。研究顯示，70歲以上患者圍手術(shù)期心臟事件（如心梗、心衰）是主要死亡原因（占35%），高于肺部（20%）或腎功能衰竭（15%）。10.關(guān)于肝包蟲(chóng)病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以下哪項(xiàng)正確？A.囊腫位于肝右后葉（Ⅵ段）比左外葉（Ⅱ段）更易破裂B.術(shù)前常規(guī)使用阿苯達(dá)唑可降低囊液外溢導(dǎo)致的種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)C.囊壁鈣化提示囊腫活性高，需擴(kuò)大切除范圍D.合并膽汁瘺（囊內(nèi)見(jiàn)膽管顯影）不影響手術(shù)方式選擇答案：B解析：阿苯達(dá)唑可抑制包蟲(chóng)原頭蚴活性，術(shù)前規(guī)范使用（4-6周）可降低術(shù)中囊液外溢后的種植風(fēng)險(xiǎn)。囊腫位置與破裂風(fēng)險(xiǎn)無(wú)直接關(guān)聯(lián)；囊壁鈣化是包蟲(chóng)死亡的標(biāo)志，活性低；合并膽汁瘺時(shí)需警惕術(shù)后膽漏，常需聯(lián)合膽管修補(bǔ)或膽腸吻合。11.以下哪項(xiàng)指標(biāo)提示肝切除術(shù)后肝功能衰竭（PHLF）的高風(fēng)險(xiǎn)？A.術(shù)前ICGR15（吲哚菁綠15分鐘潴留率）10%B.剩余肝臟體積（FLR）占標(biāo)準(zhǔn)肝體積（SLV）的45%（無(wú)肝硬化）C.術(shù)后第1天血清總膽紅素85μmol/LD.術(shù)后第3天INR1.8答案：D解析：PHLF的診斷依據(jù)是術(shù)后5天內(nèi)出現(xiàn)INR≥1.5且血清膽紅素≥34.2μmol/L（國(guó)際肝臟外科學(xué)組標(biāo)準(zhǔn)）。術(shù)后第3天INR1.8已超過(guò)閾值，提示肝功能失代償。ICGR15≤15%為安全范圍；無(wú)肝硬化時(shí)FLR≥30%即可；術(shù)后膽紅素短期升高（如85μmol/L）可能為手術(shù)應(yīng)激，需動(dòng)態(tài)觀察。12.膽囊癌根治術(shù)（肝Ⅳb+Ⅴ段切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃）的主要風(fēng)險(xiǎn)不包括？A.肝門(mén)部膽管損傷B.右肝動(dòng)脈損傷C.結(jié)腸肝曲損傷D.乳糜漏答案：D解析：乳糜漏多見(jiàn)于腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)清掃（如胃癌、胰腺癌手術(shù)），膽囊癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍為肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，不累及胸導(dǎo)管分支，故乳糜漏風(fēng)險(xiǎn)低。其他選項(xiàng)（膽管、右肝動(dòng)脈、結(jié)腸肝曲）均為鄰近結(jié)構(gòu)，易受損傷。13.對(duì)于急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）患者，急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重點(diǎn)是？A.腫瘤標(biāo)志物（CA19-9、CEA）B.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性（MAP、乳酸）C.肝臟體積測(cè)量（CT）D.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（ALB、前白蛋白）答案：B解析：AOSC的核心病理是感染性休克，急診手術(shù)需優(yōu)先評(píng)估患者是否存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如MAP<65mmHg、乳酸>2mmol/L）。若未糾正休克即手術(shù)，死亡率可高達(dá)50%以上。腫瘤標(biāo)志物、肝體積、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為擇期手術(shù)評(píng)估內(nèi)容。14.以下哪種情況不屬于肝切除手術(shù)的絕對(duì)禁忌證？A.Child-PughC級(jí)肝硬化（評(píng)分10分）B.肝癌合并門(mén)靜脈主干癌栓（PVTTⅠ型）C.肝功能正常，但剩余肝臟體積（FLR）占SLV的25%（無(wú)肝硬化）D.無(wú)法控制的凝血功能障礙（INR>3.0，PLT<30×10?/L）答案：B解析：門(mén)靜脈主干癌栓（PVTTⅠ型，癌栓局限于主干）在部分中心已作為相對(duì)禁忌證，可嘗試聯(lián)合門(mén)靜脈取栓+肝切除或轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)；而Child-PughC級(jí)、FLR<30%（無(wú)肝硬化）、難以糾正的凝血障礙均為絕對(duì)禁忌證，手術(shù)死亡率>50%。15.關(guān)于膽道鏡輔助肝膽手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.經(jīng)T管竇道膽道鏡取石可能導(dǎo)致竇道破裂B.術(shù)中膽道鏡檢查可能增加膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)C.膽道鏡下激光碎石可能引發(fā)膽管熱損傷D.膽道鏡無(wú)法觀察肝內(nèi)Ⅲ級(jí)以上膽管答案：D解析：現(xiàn)代超細(xì)膽道鏡（直徑≤2.0mm）可進(jìn)入肝內(nèi)Ⅲ級(jí)甚至Ⅳ級(jí)膽管，清晰觀察小分支病變。其他選項(xiàng)均為膽道鏡操作的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)：竇道未成熟（術(shù)后<4周）時(shí)取石易破裂；術(shù)中鏡身反復(fù)進(jìn)出可能擦傷膽管黏膜；激光能量過(guò)高可導(dǎo)致膽管壁熱損傷、狹窄。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.影響肝切除術(shù)后肝功能衰竭（PHLF）的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素包括：A.術(shù)前肝硬化（Child-PughB級(jí)）B.術(shù)中肝門(mén)阻斷時(shí)間（Pringle法）45分鐘C.剩余肝臟脂肪變性（>30%）D.術(shù)后24小時(shí)尿量3000mL（無(wú)利尿劑）答案：A、C解析：肝硬化（尤其是Child-PughB/C級(jí)）、剩余肝脂肪變性（>30%）是PHLF的明確風(fēng)險(xiǎn)因素。Pringle法阻斷時(shí)間<60分鐘為安全范圍；術(shù)后尿量增多可能為補(bǔ)液過(guò)多或腎功能良好，與PHLF無(wú)關(guān)。2.門(mén)靜脈高壓患者行脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)時(shí)，需重點(diǎn)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)包括：A.胃短血管離斷不徹底導(dǎo)致再出血B.脾靜脈殘端血栓形成（繼發(fā)門(mén)靜脈血栓）C.左側(cè)膈肌損傷（術(shù)后胸腔積液）D.胰腺尾部損傷（術(shù)后胰瘺）答案：A、B、C、D解析：賁門(mén)周?chē)茈x斷不徹底是術(shù)后再出血主因；脾靜脈殘端易形成血栓，可蔓延至門(mén)靜脈主干；脾上極與膈肌緊密粘連，分離時(shí)易損傷；脾蒂與胰尾相鄰，操作不當(dāng)可致胰瘺。3.關(guān)于肝癌合并門(mén)靜脈高壓患者的手術(shù)決策，正確的是：A.若脾功能亢進(jìn)（PLT<50×10?/L），需同期行脾切除B.優(yōu)先選擇非解剖性肝切除（減少肝組織損傷）C.術(shù)前需評(píng)估胃底食管靜脈曲張程度（內(nèi)鏡或CT）D.術(shù)后需警惕肝性腦?。ㄒ蜷T(mén)體分流增加）答案：C、D解析：脾切除僅在脾亢嚴(yán)重（如PLT<30×10?/L或反復(fù)出血）時(shí)考慮，非必需；解剖性切除可減少腫瘤殘留，更推薦；術(shù)前評(píng)估靜脈曲張程度可預(yù)防術(shù)中分離時(shí)出血；門(mén)體分流增加（如原有側(cè)支或術(shù)后脾切除）會(huì)降低氨代謝，誘發(fā)肝性腦病。4.肝移植受者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需包括：A.供肝質(zhì)量（脂肪變性、大泡性變性>30%）B.受者心肺功能（6分鐘步行試驗(yàn)、BNP）C.受者感染狀態(tài)（CMV、EBV血清學(xué)）D.受者精神心理狀態(tài)（依從性評(píng)估）答案：B、C、D解析：供肝質(zhì)量是供者評(píng)估內(nèi)容，受者術(shù)前需評(píng)估自身器官功能（心、肺、腎）、感染風(fēng)險(xiǎn)（如巨細(xì)胞病毒活動(dòng)）、心理狀態(tài)（影響術(shù)后隨訪和治療依從性）。5.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，膽道損傷的高危因素包括：A.急性膽囊炎（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）B.萎縮性膽囊（膽囊壁增厚>5mm）C.術(shù)者年手術(shù)量<50例D.膽囊三角“三管征”清晰（膽囊管、肝總管、膽總管）答案：A、B、C解析：急性膽囊炎因水腫粘連、萎縮性膽囊因瘢痕化，均導(dǎo)致膽囊三角解剖不清；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足（年手術(shù)量<50例）是人為高危因素；“三管征”清晰是低風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)。6.關(guān)于膽道惡性腫瘤（膽管癌、膽囊癌）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，正確的是：A.術(shù)前CA19-9>1000U/mL提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高B.聯(lián)合血管切除（如門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈）可增加術(shù)后肝缺血風(fēng)險(xiǎn)C.腫瘤侵犯肝門(mén)部（Klatskin瘤）常需擴(kuò)大肝切除（如右半肝+尾狀葉）D.合并梗阻性黃疸時(shí)，術(shù)后腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)增加答案：A、B、C、D解析：CA19-9顯著升高與腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移相關(guān)；血管切除重建可能導(dǎo)致吻合口狹窄或血栓，引發(fā)肝缺血；肝門(mén)部膽管癌常侵犯雙側(cè)二級(jí)膽管，需擴(kuò)大切除；梗阻性黃疸可導(dǎo)致腎前性損傷（膽紅素毒性、有效循環(huán)血量不足），術(shù)后易發(fā)生急性腎損傷。7.肝外傷手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要點(diǎn)包括：A.損傷分級(jí)（AASTⅠ-Ⅵ級(jí)）B.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性（是否需大量輸血）C.合并傷（如膈肌破裂、結(jié)腸損傷）D.術(shù)前是否使用抗凝藥物（如華法林）答案：A、B、C、D解析：AAST分級(jí)直接反映損傷嚴(yán)重程度；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定提示活動(dòng)性出血，需緊急手術(shù)；合并傷增加感染、多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)；抗凝藥物會(huì)加重凝血障礙，影響止血效果。8.胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)（囊腫胃吻合/囊腫空腸吻合）的風(fēng)險(xiǎn)包括：A.囊腫壁未成熟（<6周）導(dǎo)致吻合口瘺B.囊腫內(nèi)感染（需先外引流）C.術(shù)中損傷胃左動(dòng)脈（胃吻合時(shí)）D.術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)（引流不暢）答案：A、B、C、D解析：囊腫壁需成熟（纖維包膜形成，通常>6周）才能耐受吻合，否則易瘺；感染性囊腫需先外引流控制感染；胃吻合時(shí)分離胃后壁可能損傷胃左動(dòng)脈分支；引流口狹窄或囊腫分隔可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。9.以下哪些情況提示肝切除術(shù)后腹腔感染高風(fēng)險(xiǎn)？A.術(shù)前合并糖尿病（HbA1c8.5%）B.術(shù)中膽汁漏（未及時(shí)沖洗）C.術(shù)后腹腔引流管過(guò)早拔除（術(shù)后2天）D.腫瘤位于肝左外葉（Ⅱ段）答案：A、B、C解析：糖尿病控制不佳（HbA1c>7.0%）降低免疫力；術(shù)中膽汁漏未徹底沖洗會(huì)導(dǎo)致腹腔污染；引流管過(guò)早拔除（需待引流液<100mL/d且無(wú)感染跡象）可能使積液積聚；腫瘤位置與感染無(wú)直接關(guān)聯(lián)。10.關(guān)于肝門(mén)部膽管癌術(shù)前評(píng)估，正確的是：A.需行PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）明確雙側(cè)膽管受累情況B.三維重建（CT/MRI）可評(píng)估剩余肝臟體積及血管解剖C.超聲內(nèi)鏡（EUS）有助于判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D.腹腔鏡探查可評(píng)估腹膜種植轉(zhuǎn)移答案：B、C、D解析：MRCP已基本替代PTC用于膽管成像，PTC主要用于減黃或造影失敗時(shí)；三維重建可精準(zhǔn)計(jì)算FLR并顯示血管變異；EUS對(duì)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率>80%；腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)微小腹膜轉(zhuǎn)移（CT漏診率約20%）。三、案例分析題（共40分）案例1（15分）患者男性，62歲，乙肝肝硬化病史10年（長(zhǎng)期服用恩替卡韋），因“發(fā)現(xiàn)肝右葉占位2周”入院。查體：慢性病容，肝掌（+），蜘蛛痣（-），脾肋下2cm，無(wú)腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT45U/L（正常0-40），AST50U/L，TBil32μmol/L（正常3.4-20.5），ALB35g/L（正常35-55），INR1.3，HBV-DNA<100IU/mL，AFP850ng/mL（正常0-7）。腹部增強(qiáng)CT：肝右葉Ⅶ段占位（5cm×4.5cm），動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期廓清，符合肝癌表現(xiàn)；肝硬化、脾大，門(mén)靜脈主干內(nèi)徑1.4cm，未見(jiàn)癌栓；肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張。問(wèn)題1：該患者Child-Pugh肝功能評(píng)分是多少？屬于哪一級(jí)？（3分）問(wèn)題2：若擬行肝右后葉切除術(shù)（切除Ⅵ、Ⅶ段），需重點(diǎn)評(píng)估哪些風(fēng)險(xiǎn)因素？（6分）問(wèn)題3：為降低術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)采取哪些優(yōu)化措施？（6分）答案1Child-Pugh評(píng)分：TBil32μmol/L（1分，≤34為1分，34-51為2分，>51為3分）；ALB35g/L（2分，35-28為2分，<28為3分）；INR1.3（1分，1.3-1.5為2分，>1.5為3分）；無(wú)腹水（0分）；無(wú)肝性腦?。?分）?？偡?1+2+1+0+0=4分，屬于Child-PughA級(jí)（5-6分為B級(jí)，≥7分為C級(jí)）。（注：TBil評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以2024年更新版為準(zhǔn)，原標(biāo)準(zhǔn)中≤34為1分，現(xiàn)調(diào)整為≤34為1分，34-51為2分，>51為3分）答案2需重點(diǎn)評(píng)估：①剩余肝臟體積（FLR）：需通過(guò)CT三維重建計(jì)算FLR占標(biāo)準(zhǔn)肝體積（SLV）的比例，肝硬化患者FLR需≥40%（無(wú)肝硬化為≥30%）；②門(mén)靜脈高壓程度：雖門(mén)靜脈內(nèi)徑1.4cm（臨界增寬），但需評(píng)估食管胃底靜脈曲張（內(nèi)鏡或CT靜脈成像），避免術(shù)中分離時(shí)出血；③肝功能儲(chǔ)備：ICGR15（正常<15%），若>20%提示儲(chǔ)備不足；④合并癥：患者年齡62歲，需評(píng)估心肺功能（如心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能）；⑤腫瘤生物學(xué)行為：AFP顯著升高（850ng/mL）提示腫瘤增殖活躍，需確認(rèn)是否存在微小轉(zhuǎn)移（如PET-CT）；⑥凝血功能：INR1.3接近臨界值（正常1.0-1.2），需排除是否存在潛在凝血因子缺乏（如因子Ⅶ活性）。答案3術(shù)前優(yōu)化措施：①改善肝功能：短期使用促肝細(xì)胞再生藥物（如多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽），避免肝毒性藥物；②營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d），必要時(shí)補(bǔ)充支鏈氨基酸，糾正低白蛋白（目標(biāo)ALB≥35g/L）；③處理門(mén)靜脈高壓：若內(nèi)鏡提示中-重度食管靜脈曲張，術(shù)前可予β受體阻滯劑（如普萘洛爾）降低門(mén)脈壓力，減少術(shù)中出血；④功能鍛煉：指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練（如腹式呼吸），改善肺功能，降低術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；⑤預(yù)防性抗凝：患者脾大可能合并血小板減少（需復(fù)查PLT），若PLT>50×10?/L，可予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓；⑥腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2天口服益生菌（如雙歧桿菌），減少腸道內(nèi)毒素吸收，降低術(shù)后內(nèi)毒素血癥風(fēng)險(xiǎn)。案例2（15分）患者女性，58歲，因“皮膚鞏膜黃染2周，伴陶土樣便”入院。既往體健，無(wú)肝炎史。實(shí)驗(yàn)室檢查：TBil220μmol/L（直接膽紅素180μmol/L），ALP320U/L（正常35-135），GGT450U/L（正常7-45），CA19-91200U/mL（正常0-37）。MRCP：肝門(mén)部膽管狹窄（左右肝管匯合處），肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張（左肝管直徑1.2cm，右肝管1.0cm），膽囊萎縮，膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張。增強(qiáng)MRI：肝門(mén)部軟組織影（1.5cm×1.2cm），動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門(mén)脈期持續(xù)強(qiáng)化，考慮膽管癌（Klatskin瘤，BismuthⅢa型）。問(wèn)題1：該患者術(shù)前需完善哪些關(guān)鍵檢查以評(píng)估手術(shù)可行性？（5分）問(wèn)題2：若計(jì)劃行左半肝切除+肝門(mén)部膽管切除+膽腸吻合術(shù)，術(shù)中可能遇到的高風(fēng)險(xiǎn)操作有哪些？（5分）問(wèn)題3：術(shù)后需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥？（5分）答案1關(guān)鍵檢查：①剩余肝臟體積（FLR）評(píng)估：CT三維重建計(jì)算右半肝體積占SLV的比例（因需切除左半肝），無(wú)肝硬化者FLR需≥30%；②血管受累情況：CTA/MRA明確肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈是否受侵犯（如左肝動(dòng)脈包繞、門(mén)靜脈左支閉塞）；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：超聲內(nèi)鏡（EUS）或PET-CT評(píng)估肝十二指腸韌帶、腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)；④肝功能儲(chǔ)備：ICGR15（評(píng)估肝實(shí)質(zhì)功能），若>20%提示術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)高；⑤凝血功能：INR、PLT（梗阻性黃疸可導(dǎo)致維生素K吸收障礙，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏）。答案2術(shù)中高風(fēng)險(xiǎn)操作：①肝門(mén)部解剖：腫瘤侵犯左右肝管匯合處，需精準(zhǔn)分離肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈分支（如左肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈左支），避免血管損傷導(dǎo)致大出血或肝缺血；②左半肝切除：需正確識(shí)別肝中靜脈與左肝靜脈的分界，避免損傷肝中靜脈導(dǎo)致右肝淤血；③膽管切緣判斷：術(shù)中冰凍病理確認(rèn)左右肝管切緣是否陰性（上切緣需距腫瘤≥0.5cm），避免殘留；④膽腸吻合：需在無(wú)張力下完成左肝管-空腸吻合（左肝管擴(kuò)張明顯，吻合口易漏），確保黏膜對(duì)合；⑤創(chuàng)面止血：肝硬化患者（雖無(wú)肝炎史，但長(zhǎng)期膽汁淤積可能繼發(fā)肝纖維化）肝實(shí)質(zhì)脆，離斷時(shí)易滲血，需精細(xì)止血（超聲刀+生物膠）。答案3術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①肝功能：每日檢測(cè)TBil、DBil、ALB、INR，若術(shù)后3天TBil持續(xù)上升（>術(shù)前水平）或INR>1.5，警惕肝衰竭；②腹腔引流液：觀察量、性狀（膽汁樣提示膽漏），檢測(cè)引流液淀粉酶（>1000U/L提示胰漏，雖未涉及胰腺，但需排除）；③生命體征：心率、血壓、體溫（高熱提示腹腔感染或膽腸吻合口瘺）；④腎功能：血肌酐、尿量（梗阻性黃疸易導(dǎo)致急性腎損傷，尤其是術(shù)后早期）；⑤影像學(xué)：術(shù)后3天復(fù)查腹部超聲/CT，觀察肝周積液、肝實(shí)質(zhì)灌注情況（