2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)?；颊邫?quán)益保障)醫(yī)保政策宣傳一、單項選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)2025年最新醫(yī)保政策，參保患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供以下哪項材料？A.藥品生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照B.醫(yī)療費用明細(xì)清單C.醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書復(fù)印件D.醫(yī)院財務(wù)審計報告答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十三條規(guī)定，參保人員有權(quán)要求定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，費用明細(xì)清單是患者核對醫(yī)療費用的重要依據(jù)。2.某退休職工王女士因患糖尿病需長期門診治療，根據(jù)醫(yī)保政策，她可申請享受：A.住院統(tǒng)籌待遇B.門診慢特病待遇C.大病保險二次報銷D.急診搶救待遇答案：B解析：2025年醫(yī)保政策擴(kuò)大門診慢特病覆蓋范圍，糖尿病等常見慢性病納入門診慢特病管理，參?；颊呖赏ㄟ^申請享受專項報銷待遇。3.異地就醫(yī)患者辦理直接結(jié)算時，需先完成的必要手續(xù)是：A.在就醫(yī)地醫(yī)保局備案B.在參保地醫(yī)保部門備案C.提供參保地社保證明D.繳納異地就醫(yī)保證金答案：B解析：《異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法（2025修訂）》明確，異地就醫(yī)直接結(jié)算實行“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”流程，備案需在參保地完成（急診搶救除外）。4.參保人小李因外傷住院，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾问牵篈.小李被他人故意傷害，已獲得侵權(quán)方賠償B.小李在工作中意外受傷，已認(rèn)定為工傷C.小李自行摔倒未涉及第三方責(zé)任D.小李因見義勇為受傷，無第三方賠償答案：B解析：《社會保險法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。5.醫(yī)保電子憑證的主要功能不包括：A.醫(yī)保參保信息查詢B.線上醫(yī)保繳費C.替代身份證辦理住院D.異地就醫(yī)直接結(jié)算答案：C解析：醫(yī)保電子憑證是醫(yī)保身份識別和業(yè)務(wù)辦理的電子介質(zhì)，可用于醫(yī)保查詢、繳費、結(jié)算等，但不可替代身份證作為戶籍證明使用。6.某參保人發(fā)現(xiàn)定點藥店將保健品當(dāng)藥品刷醫(yī)?？ǎ_的舉報途徑是：A.向藥店上級主管部門（如市場監(jiān)管局）舉報B.撥打參保地12393醫(yī)保服務(wù)熱線舉報C.向公安機(jī)關(guān)報案D.向藥店所在街道辦反映答案：B解析：12393是全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，負(fù)責(zé)受理醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為的舉報。7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人未在集中繳費期繳費，補繳后享受待遇的等待期最長不超過：A.15天B.30天C.60天D.90天答案：D解析：《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法（2025）》規(guī)定，居民醫(yī)保補繳后待遇等待期不超過90天（新生兒、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保等特殊情形除外）。8.參保人老張的醫(yī)保個人賬戶余額可用于支付：A.兒子的門診掛號費B.妻子的住院個人自付部分C.本人購買的高血壓處方藥D.父母的體檢費用答案：C解析：2025年醫(yī)保個人賬戶使用范圍明確：僅限支付參保人本人在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，或購買符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械，不得用于他人費用或非醫(yī)療支出。9.醫(yī)?；颊咦≡簳r，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的押金不得超過：A.醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付部分的預(yù)估金額B.住院總費用的50%C.1萬元D.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分的預(yù)估金額答案：A解析：《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院押金收取的通知（2025）》要求，押金應(yīng)根據(jù)患者病情、醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付部分的預(yù)估金額合理確定，不得超收。10.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的不予報銷決定有異議，可申請：A.行政復(fù)議或行政訴訟B.向人民法院提起民事訴訟C.向紀(jì)檢監(jiān)察部門投訴D.向媒體曝光答案：A解析：《醫(yī)療保障法》第八十四條規(guī)定，參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政行為不服，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。11.下列哪類人群不屬于醫(yī)保特殊困難群體保障范圍？A.最低生活保障家庭成員B.特困供養(yǎng)人員C.靈活就業(yè)人員D.返貧致貧人口答案：C解析：2025年醫(yī)保政策對低保對象、特困人員、返貧致貧人口等特殊困難群體實施參保資助和待遇傾斜，靈活就業(yè)人員按普通參保人標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。12.參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，有權(quán)拒絕的行為是：A.提供本人醫(yī)保電子憑證B.配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份核驗C.接受與病情無關(guān)的檢查項目D.簽署知情同意書答案：C解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得誘導(dǎo)參保人接受不必要的檢查、治療，患者有權(quán)拒絕。13.醫(yī)保大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)是：A.上年度居民人均可支配收入的50%B.固定金額5000元C.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后的個人自付部分D.由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定答案：A解析：2025年國家統(tǒng)一要求，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于上年度居民人均可支配收入的50%，具體由省級醫(yī)保部門確定。14.參保人辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶余額應(yīng)：A.清零B.一次性提取現(xiàn)金C.隨關(guān)系轉(zhuǎn)移至新參保地D.留存原參保地答案：C解析：《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法（2025）》規(guī)定，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，個人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的可一次性支付給本人。15.某患者因急診在異地就醫(yī)未備案，其醫(yī)療費用報銷比例：A.不予報銷B.按參保地同級別醫(yī)院報銷比例降低10%C.按就醫(yī)地同級別醫(yī)院報銷比例D.按參保地同級別醫(yī)院報銷比例答案：D解析：2025年政策優(yōu)化急診異地就醫(yī)管理，未備案的急診費用可按參保地同級別醫(yī)院比例報銷，無需降低。16.醫(yī)保基金的監(jiān)督管理主體是：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.參保人C.醫(yī)療保障行政部門D.藥品生產(chǎn)企業(yè)答案：C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確，醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的監(jiān)督管理工作。17.參保人小李的醫(yī)保繳費中斷3個月，補繳后：A.立即恢復(fù)待遇B.需等待30天恢復(fù)待遇C.需等待6個月恢復(fù)待遇D.永久失去待遇答案：B解析：《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法（2025）》規(guī)定，職工醫(yī)保中斷繳費3個月內(nèi)補繳的，待遇等待期不超過30天；超過3個月的，各地可設(shè)置不超過6個月的等待期。18.下列哪項不屬于醫(yī)?；颊叩闹闄?quán)內(nèi)容？A.醫(yī)保政策具體條款B.醫(yī)療費用結(jié)算方式C.醫(yī)師的專業(yè)職稱D.藥品的醫(yī)保支付類別答案：C解析：患者知情權(quán)主要涉及醫(yī)保政策、費用結(jié)算、藥品/診療項目的醫(yī)保屬性等，醫(yī)師職稱不屬于醫(yī)保權(quán)益范疇。19.醫(yī)保電子憑證的生成依據(jù)是：A.參保人身份證號B.參保人手機(jī)號C.參保人社?？ㄌ朌.參保人姓名答案：A解析：醫(yī)保電子憑證以參保人唯一身份證號為標(biāo)識生成，確保身份唯一性。20.參保人發(fā)現(xiàn)個人醫(yī)保信息被泄露，應(yīng)首先：A.聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)修改信息B.向公安機(jī)關(guān)報案C.向醫(yī)保行政部門投訴D.要求泄露信息的機(jī)構(gòu)賠償答案：A解析：《醫(yī)療保障法》第五十七條規(guī)定，參保人發(fā)現(xiàn)個人信息泄露，有權(quán)要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時更正、刪除相關(guān)信息，并追究責(zé)任。二、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保實行自愿原則，任何單位和個人不得強制參保。（）答案：√解析：《醫(yī)療保障法》第二十一條規(guī)定，居民醫(yī)保參保遵循自愿原則，不得強制。2.定點零售藥店可以使用醫(yī)保卡銷售保健品、化妝品等非藥品。（）答案：×解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》規(guī)定，定點藥店不得使用醫(yī)?；鹬Ц斗轻t(yī)療用品費用。3.異地就醫(yī)備案后，參保人可在就醫(yī)地所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×解析：需選擇就醫(yī)地已開通直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非全部。4.醫(yī)保電子憑證可以轉(zhuǎn)借他人使用，方便家屬就醫(yī)。（）答案：×解析：醫(yī)保電子憑證僅限本人使用，轉(zhuǎn)借屬于欺詐騙保行為。5.門診慢特病待遇需要參保人主動申請，經(jīng)審核通過后享受。（）答案：√解析：門診慢特病實行“申請-審核-準(zhǔn)入”流程，需參保人提交材料申請。6.醫(yī)?；鹂梢杂糜诮】刁w檢、疫苗接種等公共衛(wèi)生費用。（）答案：×解析：《社會保險法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費用不納入基本醫(yī)保支付范圍。7.參保人有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供每日費用清單，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕。（）答案：√解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定，患者有權(quán)查閱、復(fù)制其醫(yī)療費用清單，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。8.住院押金可以超過醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付部分的預(yù)估金額，多退少補。（）答案：×解析：《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院押金收取的通知（2025）》明確，押金不得超過個人自付部分預(yù)估金額。9.參保人去世后，其醫(yī)保個人賬戶余額可以由繼承人繼承。（）答案：√解析：《社會保險法》第十四條規(guī)定，個人賬戶余額屬于參保人個人財產(chǎn)，可依法繼承。10.醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)主動公開醫(yī)保政策、基金收支等信息，接受社會監(jiān)督。（）答案：√解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十七條規(guī)定，醫(yī)保行政部門應(yīng)定期公開基金相關(guān)信息。三、簡答題（每題5分，共10題，50分）1.簡述醫(yī)?；颊叩闹饕獧?quán)益有哪些？答案：醫(yī)?；颊叩闹饕獧?quán)益包括：（1）參保權(quán)：有權(quán)按規(guī)定參加基本醫(yī)保并享受待遇；（2）知情權(quán)：有權(quán)了解醫(yī)保政策、費用明細(xì)、藥品/診療項目的醫(yī)保屬性等；（3）就醫(yī)選擇權(quán)：可自主選擇定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥；（4）費用結(jié)算權(quán)：在定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)可直接結(jié)算，減少墊資；（5）個人信息保護(hù)權(quán)：醫(yī)保信息受法律保護(hù)，不得泄露；（6）投訴舉報權(quán)：對醫(yī)保違規(guī)行為有權(quán)舉報并獲得反饋；（7）異地就醫(yī)權(quán)益：按規(guī)定享受異地就醫(yī)直接結(jié)算待遇；（8）特殊群體保障權(quán)：困難群體可享受參保資助和待遇傾斜；（9）待遇享受權(quán)：符合條件的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷；（10）爭議處理權(quán)：對醫(yī)保決定不服可申請復(fù)議或訴訟。2.如何保障參保人的知情權(quán)？答案：保障參保人知情權(quán)需多方協(xié)同：（1）醫(yī)保行政部門應(yīng)通過官網(wǎng)、公眾號、12393熱線等渠道公開政策條款、報銷比例、辦理流程等信息；（2）定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需在顯著位置公示藥品/診療項目的醫(yī)保支付類別、價格、報銷比例，并向患者提供費用明細(xì)清單；（3）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)主動推送參保狀態(tài)、繳費記錄、報銷結(jié)果等信息；（4）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)向患者說明需個人負(fù)擔(dān)的費用、替代治療方案等，履行告知義務(wù)。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程是什么？答案：異地就醫(yī)直接結(jié)算流程為“三步法”：（1）備案：參保人通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)或線下窗口完成異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地和備案類型（如普通住院、門診、急診等）；（2）選定點：在備案地選擇已開通直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；（3）就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或社?？ň歪t(yī)，結(jié)算時只需支付個人自付部分，統(tǒng)籌部分由醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算。急診搶救未備案的，可事后補備案，按參保地政策報銷。4.醫(yī)保電子憑證的功能和使用范圍是什么？答案：醫(yī)保電子憑證是參保人的“電子身份證”，主要功能包括：（1）身份識別：在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時，替代實體社?？ㄗ鳛獒t(yī)保身份憑證；（2）醫(yī)保結(jié)算：支持門診、住院、購藥等費用的直接結(jié)算；（3）信息查詢：可查詢參保狀態(tài)、繳費記錄、報銷明細(xì)、個人賬戶余額等；（4）業(yè)務(wù)辦理：線上辦理異地就醫(yī)備案、參保登記、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移等。使用范圍覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，適用于所有醫(yī)保業(yè)務(wù)場景。5.門診慢特病待遇的申請條件和流程是什么？答案：申請條件：（1）參保人已參加基本醫(yī)保并正常繳費；（2）所患疾病納入統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病病種目錄（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等）；（3）符合該病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)（需提供二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、檢查報告等）。流程：（1）申請：參保人填寫《門診慢特病申請表》，提交身份證、醫(yī)?？ā⒃\斷證明、病歷資料等材料至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；（2）審核：醫(yī)保部門組織專家對材料進(jìn)行審核，符合條件的納入慢特病管理；（3）享受待遇：審核通過后，參保人在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時，相關(guān)費用按慢特病報銷比例結(jié)算。6.醫(yī)保基金不予支付的情形有哪些？答案：根據(jù)《社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下情形醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮海?）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（第三人不支付或無法確定第三人的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц恫⒆穬敚唬?）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的（如疫苗接種、健康體檢）；（4）在境外就醫(yī)的；（5）參保人因故意犯罪、酗酒、自殺、自殘等導(dǎo)致的醫(yī)療費用；（6）超出醫(yī)保目錄范圍的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材費用；（7）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書等欺詐騙保行為產(chǎn)生的費用。7.參保人發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為（如過度檢查、虛開藥品），應(yīng)如何舉報？答案：參保人可通過以下途徑舉報：（1）電話舉報：撥打全國統(tǒng)一醫(yī)保服務(wù)熱線12393，提供違規(guī)機(jī)構(gòu)名稱、時間、具體行為等線索；（2）線上舉報：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)的“舉報投訴”欄目提交材料；（3）現(xiàn)場舉報：到參保地或就醫(yī)地醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)面反映；（4）信件舉報：將舉報材料郵寄至醫(yī)保行政部門指定地址。舉報需提供真實身份信息（可匿名）和有效證據(jù)（如費用清單、病歷、錄音錄像等），醫(yī)保部門將在受理后30個工作日內(nèi)反饋處理結(jié)果，對查證屬實的給予舉報人獎勵。8.醫(yī)保個人賬戶的使用范圍和限制是什么？答案：使用范圍：（1）支付參保人本人在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用（如門診掛號費、住院個人自付部分、購藥費用）；（2）購買符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材；（3）繳納本人或配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費（部分統(tǒng)籌地區(qū)試點）。限制：（1）不得用于非醫(yī)療支出（如保健品、化妝品、生活用品）；（2）不得轉(zhuǎn)借他人使用；（3）不得套取現(xiàn)金或用于投資；（4）不得支付公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費等。9.醫(yī)保待遇享受的連續(xù)性要求有哪些？答案：（1）職工醫(yī)保：參保人連續(xù)繳費期間享受待遇，中斷繳費3個月內(nèi)補繳的，待遇等待期不超過30天；超過3個月補繳的，各地可設(shè)置不超過6個月的等待期；（2）居民醫(yī)保：需在集中繳費期繳費，享受次年全年待遇；未在集中期繳費的，補繳后設(shè)置不超過90天的等待期（新生兒、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保等特殊情形除外）；（3）待遇銜接：職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保的，繳費后次月享受居民醫(yī)保待遇；居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保的，職工醫(yī)保繳費次月享受待遇，原居民醫(yī)保待遇終止。10.醫(yī)保爭議的解決途徑有哪些？答案：參保人對醫(yī)保政策執(zhí)行、費用報銷、待遇核定等有異議時，可通過以下途徑解決：（1）咨詢溝通：首先向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)咨詢，了解具體政策依據(jù)；（2）申請復(fù)核：對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核結(jié)果有異議，可向其上級部門申請復(fù)核；（3）行政復(fù)議：對醫(yī)保行政部門的具體行政行為不服，可在60日內(nèi)向本級人民政府或上一級醫(yī)保行政部門申請復(fù)議；（4）行政訴訟：對復(fù)議結(jié)果不服或直接對行政行為不服，可在6個月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟；（5）調(diào)解：通過醫(yī)保部門、人民調(diào)解委員會等第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解。四、案例分析題（每題10分，共2題，20分）案例1：參保人張大爺（70歲，參加某市職工醫(yī)保）因冠心病需到北京某三甲醫(yī)院住院治療，出發(fā)前未辦理異地就醫(yī)備案。住院期間發(fā)生醫(yī)療費用10萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費用8萬元，目錄外費用2萬元。出院后，張大爺持發(fā)票回參保地申請報銷。已知參保地職工醫(yī)保住院報銷政策為：起付線1000元，報銷比例85%（市內(nèi)三級醫(yī)院），異地未備案報銷比例降低10%。問題：張大爺可報銷多少費用？請列出計算過程，并說明2025年政策是否有優(yōu)化