嚴重創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷性凝血病的TEG快速響應(yīng)策略演講人嚴重創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷性凝血病的TEG快速響應(yīng)策略01創(chuàng)傷性凝血病的病理生理機制與早期識別02引言：嚴重創(chuàng)傷救治中凝血功能障礙的挑戰(zhàn)與TEG的價值03多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量控制：TEG快速響應(yīng)策略的保障體系04目錄01嚴重創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷性凝血病的TEG快速響應(yīng)策略02引言：嚴重創(chuàng)傷救治中凝血功能障礙的挑戰(zhàn)與TEG的價值引言：嚴重創(chuàng)傷救治中凝血功能障礙的挑戰(zhàn)與TEG的價值作為一名長期從事創(chuàng)傷外科與重癥醫(yī)學(xué)的臨床工作者，我曾在無數(shù)個深夜面對嚴重創(chuàng)傷患者因“不可控出血”而離去的遺憾。嚴重創(chuàng)傷患者中，創(chuàng)傷性凝血?。═rauma-InducedCoagulopathy,TIC）的發(fā)生率高達30%-40%，是導(dǎo)致患者早期死亡（傷后24小時內(nèi)）的首要獨立危險因素，其病死率是無凝血功能障礙患者的4-7倍。傳統(tǒng)凝血功能檢測（如PT、APTT、PLT、FIB等）雖能反映凝血級聯(lián)的某個環(huán)節(jié)，卻無法動態(tài)呈現(xiàn)凝血塊形成、強度及溶解的全過程，更無法預(yù)測出血風(fēng)險或指導(dǎo)精準輸血。而血栓彈力圖（Thromboelastography,TEG）作為一項能整體評估血小板功能、凝血因子活性、纖維蛋白原水平及纖溶活性的床旁檢測技術(shù)，憑借其“快速、動態(tài)、全面”的特點，已成為TIC早期識別、精準干預(yù)及預(yù)后評估的核心工具。本文將結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述嚴重創(chuàng)傷患者TIC的TEG快速響應(yīng)策略，旨在為創(chuàng)傷團隊提供一套科學(xué)、高效的救治路徑。03創(chuàng)傷性凝血病的病理生理機制與早期識別TIC的核心病理生理：“創(chuàng)傷-炎癥-凝血”三角失衡嚴重創(chuàng)傷后，TIC的發(fā)生并非單一因素導(dǎo)致，而是“組織損傷-全身炎癥反應(yīng)-凝血功能紊亂”惡性循環(huán)的結(jié)果。其核心機制包括：1.內(nèi)皮細胞損傷與組織因子釋放：創(chuàng)傷直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷，暴露組織因子（TF），激活外源性凝血途徑，同時釋放抗凝物質(zhì)（如血栓調(diào)節(jié)蛋白、蛋白C），形成“促凝-抗凝”失衡。2.血小板功能障礙：創(chuàng)傷后血小板活化過度及消耗增加，同時炎癥因子（如IL-6、TNF-α）可抑制血小板功能，導(dǎo)致“血小板數(shù)量正常但功能低下”的paradox狀態(tài)。3.纖溶系統(tǒng)亢進：創(chuàng)傷后大量組織型纖溶酶原激活物（t-PA）釋放，同時纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）消耗，導(dǎo)致纖溶亢進，進一步破壞凝血塊穩(wěn)定性。TIC的核心病理生理：“創(chuàng)傷-炎癥-凝血”三角失衡4.酸中毒與低溫稀釋效應(yīng)：休克導(dǎo)致的酸中毒（pH<7.2）抑制凝血酶活性，低溫（<34℃）減緩凝血酶生成，而大量晶體液復(fù)蘇會稀釋凝血因子，共同加劇凝血功能障礙。TIC的早期識別：傳統(tǒng)指標的局限與TEG的優(yōu)勢傳統(tǒng)凝血指標（PT、APTT、PLT、FIB）雖能反映凝血因子的“量”，卻無法評估“功能”及凝血塊的整體穩(wěn)定性。例如，PT延長僅提示外源性凝血因子缺乏，卻無法反映血小板功能是否異常；PLT計數(shù)正常時，血小板功能可能已嚴重受損（如創(chuàng)傷后血小板?。EG通過檢測全血樣本的凝血動態(tài)過程，能直觀呈現(xiàn)：-凝血啟動時間（R時間）：反映凝血因子活性；-血凝塊形成速率（K時間、Angle角）：反映纖維蛋白原功能及血小板協(xié)同作用；-血凝塊強度（MA值）：反映血小板功能及纖維蛋白原水平；-纖溶活性（LY30）：預(yù)測纖溶亢進風(fēng)險。TIC的早期識別：傳統(tǒng)指標的局限與TEG的優(yōu)勢與傳統(tǒng)指標相比，TEG的優(yōu)勢在于：床旁快速檢測（15-20分鐘出結(jié)果）、動態(tài)評估凝血全貌、預(yù)測出血風(fēng)險及指導(dǎo)輸血策略。例如，一名多發(fā)傷患者PLT計數(shù)150×10?/L（正常范圍），但TEG顯示MA值僅45mm（正常55-72mm），提示血小板功能嚴重低下，需輸注血小板而非僅補充晶體液。三、TEG在創(chuàng)傷性凝血病中的核心價值：從“靜態(tài)檢測”到“動態(tài)管理”TEG參數(shù)的臨床意義與TIC分型TEG的核心參數(shù)及其在TIC中的解讀如下（以常規(guī)TEG為例）：|參數(shù)|正常范圍|臨床意義|TIC中的異常表現(xiàn)||------|----------|----------|------------------||R時間（反應(yīng)時間）|5-10min|反映凝血因子活性啟動速度|延長（>10min）：提示凝血因子缺乏||K時間（血凝塊形成時間）|1-3min|反映血凝塊初始形成速率|延長（>3min）：提示纖維蛋白原功能低下或血小板數(shù)量不足||Angle角（血凝塊形成角度）|55-72|反映纖維蛋白原與血小板的協(xié)同作用|減?。?lt;55）：提示纖維蛋白原或血小板功能異常|TEG參數(shù)的臨床意義與TIC分型|MA值（最大振幅）|55-72mm|反映血凝塊最終強度（血小板功能為主）|降低（<55mm）：提示血小板功能低下或數(shù)量不足||LY30（30分鐘血凝塊溶解率）|0-8%|反映纖溶活性|增高（>3%）：提示纖溶亢進，需警惕微血管出血|基于TEG參數(shù)，TIC可分為以下4型，指導(dǎo)針對性干預(yù)：1.低凝血酶原型（R延長型）：以R時間延長為主，K時間、Angle角、MA值正常，提示凝血因子缺乏（如VII、X因子），需補充FFP或凝血酶原復(fù)合物（PCC）。2.低血小板型（MA降低型）：以MA值降低為主，R、K時間正常，提示血小板功能或數(shù)量不足，需輸注單采血小板。TEG參數(shù)的臨床意義與TIC分型3.纖維蛋白原缺乏型（K延長、Angle角減小型）：以K時間延長、Angle角減小為主，MA值輕度降低，提示纖維蛋白原水平低下（<1.5g/L），需輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑。4.纖溶亢進型（LY30增高型）：以LY30>3%為診斷標準，需立即使用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸）。TEG指導(dǎo)下的精準輸血策略傳統(tǒng)輸血策略依賴“成分血輸注閾值”（如PLT<50×10?/L輸血小板、FIB<1g/L輸冷沉淀），但TIC患者的凝血功能是“動態(tài)變化”的，固定閾值易導(dǎo)致“過度輸血”（增加肺栓塞、感染風(fēng)險）或“輸血不足”（延誤搶救）。TEG通過“功能導(dǎo)向”的輸血決策，實現(xiàn)“精準輸血”：-凝血因子缺乏：R時間延長>150%（或>15min），輸注FFP（15ml/kg），目標R時間<10min；若仍不糾正，可加用PCC（25-50U）。-血小板功能/數(shù)量異常：MA值<45mm（或PLT<50×10?/L），輸注單采血小板（1-2U/10kg），目標MA值>50mm。-纖維蛋白原缺乏：K時間>3min且Angle角<55，輸注冷沉淀（10-15ml/kg），目標K時間<2min、Angle角>58；或直接輸注纖維蛋白原濃縮劑（2-4g）。TEG指導(dǎo)下的精準輸血策略-纖溶亢進：LY30>3%，立即靜脈注射氨甲環(huán)酸（1g負荷量后1g維持3h），目標LY30<3%。臨床案例：一名高處墜落致脾破裂、多發(fā)骨折的患者，入室時血壓70/40mmHg，心率130次/分，Hb70g/L，PT18s（正常12-14s），APTT45s（正常25-36s），PLT120×10?/L，F(xiàn)IB1.2g/L。傳統(tǒng)指標提示“凝血因子缺乏+纖維蛋白原低下”，擬輸注2U紅細胞、2UFFP、1U冷沉淀。但TEG結(jié)果顯示：R時間16min（↑），K時間4min（↑），Angle角50（↓），MA值52mm（↓），LY305%（↑）。根據(jù)TEG分型，該患者為“混合型TIC（凝血因子缺乏+血小板功能低下+纖亢進）”，遂調(diào)整方案：1U紅細胞、1UFFP、1U單采血小板、1g氨甲環(huán)酸。1小時后復(fù)查TEG：R時間9min，K時間2min，Angle角62，MA值58mm，LY302%，生命體征趨于穩(wěn)定，避免了不必要的過度輸血。TEG指導(dǎo)下的精準輸血策略四、嚴重創(chuàng)傷患者TIC的TEG快速響應(yīng)策略：從“識別”到“干預(yù)”的全流程管理階段一：創(chuàng)傷早期（黃金1小時）的TEG快速啟動在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容嚴重創(chuàng)傷患者的“黃金1小時”是TIC干預(yù)的關(guān)鍵窗口期。創(chuàng)傷中心應(yīng)建立“TEG快速通道”：-ISS≥16分（損傷嚴重程度評分）；-輸血≥2U紅細胞；-乳酸≥4mmol/L或堿剩余≤-6mmol/L；-明顯出血傾向（如傷口滲血、引流管血性引流液增多）。1.適應(yīng)癥篩選：所有符合以下條件的患者，立即啟動TEG檢測：階段一：創(chuàng)傷早期（黃金1小時）的TEG快速啟動2.標本采集與檢測：-使用枸櫞酸鈉抗凝管（藍管）采集動脈血或靜脈血，避免標本凝固或溶血；-床旁TEG設(shè)備（如TEG5000/6s）開機預(yù)熱，標本采集后15分鐘內(nèi)完成檢測，確?！翱焖俪鼋Y(jié)果”。個人經(jīng)驗：在創(chuàng)傷復(fù)蘇單元，我們實行“護士即采即送、技師即到即檢”的流程，確保從標本采集到報告生成不超過20分鐘。曾有1例車禍致肝脾破裂的患者，入室時已失血性休克，TEG在18分鐘內(nèi)報出“R時間延長、MA降低”，立即啟動FFP+血小板輸注，患者出血在1小時內(nèi)得到控制，避免了二次開腹手術(shù)。階段二：TEG參數(shù)解讀與個體化干預(yù)方案制定TEG報告解讀需結(jié)合患者的臨床狀態(tài)（如出血情況、生命體征、體溫、酸中毒程度），避免“唯參數(shù)論”。以下是不同參數(shù)異常的干預(yù)優(yōu)先級與方案：1.纖溶亢進（LY30>3%）：優(yōu)先干預(yù)，防止“出血-輸血-纖亢進”惡性循環(huán)-緊急處理：立即靜脈注射氨甲環(huán)酸（負荷量1g，15分鐘內(nèi)輸完，隨后1g維持3小時），研究顯示，創(chuàng)傷后3小時內(nèi)使用氨甲環(huán)酸可降低28%的病死率（CRASH-2試驗）。-監(jiān)測要點：用藥后1小時復(fù)查TEG，若LY30仍>3%，需排除纖溶亢進加重因素（如大量輸血、低溫酸中毒）。階段二：TEG參數(shù)解讀與個體化干預(yù)方案制定2.凝血因子缺乏（R時間延長>150%）：第二優(yōu)先級，補充凝血因子-FFP輸注：首劑15ml/kg，輸注后30分鐘復(fù)查TEG，目標R時間<10min；若效果不佳，加用PCC（25U/10kg），PCC能快速補充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，尤其適用于“大出血+低溫”患者。-限制性輸血策略：避免FFP過度輸注（目標FIB>1.5g/L而非PT/APTT正常），因FFP增加容量負荷，可能導(dǎo)致肺水腫。3.血小板功能/數(shù)量異常（MA值<45mm）：第三優(yōu)先級，改善血凝塊強度-單采血小板輸注：1U/10kg，輸注后30分鐘復(fù)查TEG，目標MA值>50mm；若MA值仍低，需排除藥物影響（如肝素、氯吡格雷）或血小板自身異常（如創(chuàng)傷后血小板病）。階段二：TEG參數(shù)解讀與個體化干預(yù)方案制定-注意：PLT計數(shù)>100×10?/L時，MA值仍可能降低（如膿毒癥、肝功能衰竭），此時需結(jié)合TEG而非僅憑計數(shù)輸注血小板。4.纖維蛋白原缺乏（K時間延長+Angle角減小）：第四優(yōu)先級，強化血凝塊穩(wěn)定性-冷沉淀輸注：10-15ml/kg（含纖維蛋白原150-250mg/袋），輸注后復(fù)查TEG，目標K時間<2min、Angle角>58；或直接輸注纖維蛋白原濃縮劑（2-4g，提升纖維蛋白原1g/L），冷沉淀含纖維蛋白原、Ⅷ因子、vWF，更適合纖維蛋白原缺乏合并纖溶亢進患者。（三）階段三：動態(tài)監(jiān)測與方案調(diào)整：從“靜態(tài)決策”到“動態(tài)響應(yīng)”TIC是“動態(tài)演變”的過程，創(chuàng)傷患者可能在復(fù)蘇過程中因“再灌注損傷、大量輸血、手術(shù)應(yīng)激”等導(dǎo)致凝血功能進一步惡化。因此，TEG監(jiān)測需“動態(tài)化”：階段二：TEG參數(shù)解讀與個體化干預(yù)方案制定1.監(jiān)測時間點：-初始TEG：入室或復(fù)蘇開始后15分鐘內(nèi)；-干預(yù)后1小時：評估首次干預(yù)效果；-每2-4小時：直至凝血功能穩(wěn)定（R、K、Angle、MA、LY30均正常）；-術(shù)后24小時內(nèi)：警惕“遲發(fā)性TIC”（如術(shù)后感染、MODF導(dǎo)致凝血功能再惡化）。2.動態(tài)調(diào)整原則：-“階梯式”干預(yù)：根據(jù)TEG參數(shù)變化調(diào)整輸血成分，避免“一步到位”的盲目輸血；-“病因?qū)颉闭{(diào)整：若TEG參數(shù)反復(fù)異常，需尋找潛在病因（如活動性出血未控制、酸中毒未糾正、肝功能衰竭等），而非僅補充凝血物質(zhì)；階段二：TEG參數(shù)解讀與個體化干預(yù)方案制定-“多參數(shù)綜合”判斷：避免單一參數(shù)解讀，例如MA值降低可能是血小板缺乏，也可能是纖維蛋白原缺乏，需結(jié)合Angle角、K時間綜合判斷。典型案例：一名骨盆骨折大出血患者，初始TEG：R時間14min，K時間3.5min，Angle角52，MA值48mm，LY306%。予氨甲環(huán)酸1g、FFP15ml/kg、單采血小板1U后1小時，TEG：R時間10min，K時間3min，Angle角55，MA值50mm，LY304%。但2小時后，患者出現(xiàn)酸中毒（pH7.15），體溫35℃，再次復(fù)查TEG：R時間12min，MA值45mm，提示“低溫酸中毒加重凝血功能障礙”，遂升溫至36℃、糾正酸中毒后，TEG參數(shù)逐漸恢復(fù)正常，避免了不必要的二次手術(shù)。04多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量控制：TEG快速響應(yīng)策略的保障體系創(chuàng)傷團隊的“TEG協(xié)作模式”3.輸血科：24小時備足成分血（紅細胞、FFP、血小板、冷沉淀），根據(jù)TEG結(jié)果快速調(diào)配血制品；TIC的救治絕非單一科室能完成，需建立“急診外科-麻醉科-輸血科-重癥醫(yī)學(xué)科-實驗室”的多學(xué)科協(xié)作（MDT）團隊，明確各角色職責(zé)：2.麻醉科：負責(zé)血流動力學(xué)穩(wěn)定與TEG監(jiān)測指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇，避免大量晶體液加重凝血因子稀釋；1.急診外科：負責(zé)創(chuàng)傷患者初步評估與止血（如壓迫止血、血管介入栓塞），確保“源頭止血”是TIC干預(yù)的基礎(chǔ)；4.重癥醫(yī)學(xué)科：負責(zé)TIC患者的后續(xù)管理（如糾正酸中毒、保溫、器官功能支持）；創(chuàng)傷團隊的“TEG協(xié)作模式”5.實驗室：負責(zé)TEG設(shè)備的維護與質(zhì)量控制，確保結(jié)果準確可靠。協(xié)作流程：急診外科啟動TEG檢測→輸血科根據(jù)TEG結(jié)果準備血制品→麻醉科執(zhí)行輸注方案→重癥醫(yī)學(xué)科動態(tài)監(jiān)測→實驗室定期反饋數(shù)據(jù)。通過“微信群實時通報+每日MDT討論”，確保信息同步與決策高效。TEG檢測的質(zhì)量控制：從“設(shè)備”到“人員”的全鏈條管理021.設(shè)備與試劑：-每日開機校準（使用標準質(zhì)控品），確保儀器參數(shù)穩(wěn)定；-試劑在有效期內(nèi)使用，避免反復(fù)凍融（如激活劑r-h凝血酶需-20℃保存，使用前復(fù)溫至室溫）。032.標本采集與處理：-避免標本溶血（劇烈震蕩）或凝固（抗凝劑比例準確，藍管抗凝劑與血液比例1:9）；-標本采集后30分鐘內(nèi)完成檢測，避免放置過久導(dǎo)致凝血因子活性下降。TEG結(jié)果的準確性直接影響救治決策，需建立嚴格的質(zhì)量控制體系：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容01TEG檢測的質(zhì)量控制：從“設(shè)備”到“人員”的全鏈條管理3.人員培訓(xùn)與考核：02-每月組織“TEG案例討論”，結(jié)合臨床病例解讀參數(shù)，提升解讀能力。-操作人員需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，掌握TEG原理、參數(shù)解讀及常見故障處理；01數(shù)據(jù)反饋與持續(xù)改進：建立TIC救治數(shù)據(jù)庫為優(yōu)化TEG快速響應(yīng)策略，需建立“TIC救治數(shù)據(jù)庫”，記錄以下數(shù)據(jù)：-患者基本信息（年齡、ISS、損傷部位）；-TEG參數(shù)動態(tài)變化（初始值、干預(yù)后值