醫(yī)院病歷管理與信息安全規(guī)范在醫(yī)療數(shù)字化轉(zhuǎn)型加速的背景下，醫(yī)院病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心記錄載體，其管理質(zhì)量與信息安全水平直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量追溯、患者隱私保護(hù)及醫(yī)療數(shù)據(jù)合規(guī)利用。從紙質(zhì)病歷的手工歸檔到電子病歷系統(tǒng)的全域覆蓋，病歷管理模式的演進(jìn)既帶來(lái)了效率提升，也對(duì)安全管控提出了更高要求。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與信息安全治理經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)梳理病歷管理的核心規(guī)范，剖析信息安全風(fēng)險(xiǎn)的多維挑戰(zhàn)，并從技術(shù)賦能、制度約束、人員能力三個(gè)維度構(gòu)建全流程保障體系，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化病歷管理提供實(shí)操性參考。一、病歷管理的核心規(guī)范與流程管控病歷管理需貫穿“形成-歸檔-保管-使用”全周期，兼顧規(guī)范性與時(shí)效性，確保醫(yī)療行為可追溯、數(shù)據(jù)利用合規(guī)化。（一）病歷形成的規(guī)范性與時(shí)效性病歷是醫(yī)療行為的“實(shí)時(shí)鏡像”，需遵循《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》要求，實(shí)現(xiàn)“誰(shuí)診療、誰(shuí)記錄、誰(shuí)負(fù)責(zé)”。門診病歷應(yīng)在診療結(jié)束后即時(shí)完成，住院病歷需在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。記錄內(nèi)容需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，避免主觀推斷；修改需保留原始痕跡（電子病歷采用留痕修改，紙質(zhì)病歷使用紅筆雙線劃改），確保醫(yī)療行為可追溯。（二）病歷歸檔與保管的全周期管理1.紙質(zhì)病歷：患者出院（或死亡）后7個(gè)工作日內(nèi)完成整理、編號(hào)、裝訂，移交病案管理部門。保管環(huán)境需滿足防潮、防火、防蟲(chóng)要求，溫度控制在14-24℃，相對(duì)濕度45%-65%，并建立借閱登記制度，嚴(yán)禁私自復(fù)印或篡改。2.電子病歷：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）實(shí)現(xiàn)電子化歸檔，需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》中“封存后不可修改”的要求，同時(shí)定期進(jìn)行異地容災(zāi)備份，確保數(shù)據(jù)在系統(tǒng)故障或?yàn)?zāi)難時(shí)可恢復(fù)。歸檔后的電子病歷保存期限與紙質(zhì)病歷一致（門診病歷15年，住院病歷30年）。（三）病歷使用的權(quán)限與合規(guī)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立“角色-權(quán)限”分級(jí)管理體系：醫(yī)師僅可查閱本人診療患者的病歷，護(hù)理人員可查看分管患者的護(hù)理記錄，行政人員因管理需要調(diào)閱時(shí)需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審批。病歷復(fù)印需嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，僅向患者本人或其法定代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等提供，復(fù)印過(guò)程需雙人核對(duì)并留存申請(qǐng)人身份證明。二、病歷信息安全的風(fēng)險(xiǎn)圖譜與防護(hù)策略病歷信息面臨“內(nèi)外部交織、技術(shù)管理并重”的安全威脅，需從技術(shù)、管理層面構(gòu)建“預(yù)防-監(jiān)控-處置”的防護(hù)閉環(huán)。（一）多維風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與評(píng)估當(dāng)前病歷信息的安全威脅呈現(xiàn)多元化特征：內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)包括醫(yī)護(hù)人員違規(guī)共享賬號(hào)、實(shí)習(xí)生越權(quán)訪問(wèn)；外部風(fēng)險(xiǎn)涵蓋黑客通過(guò)系統(tǒng)漏洞入侵（如勒索軟件攻擊）、第三方合作機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)接口泄露。此外，移動(dòng)醫(yī)療APP的弱密碼、公共WiFi傳輸病歷數(shù)據(jù)等場(chǎng)景也易成為安全短板。（二）技術(shù)防護(hù)的“三道防線”構(gòu)建1.數(shù)據(jù)加密：對(duì)電子病歷的敏感字段（如診斷結(jié)果、隱私信息）采用國(guó)密算法（SM4）加密存儲(chǔ)，傳輸過(guò)程啟用SSL/TLS協(xié)議，確?！皵?shù)據(jù)在途、靜態(tài)均安全”。2.訪問(wèn)控制：部署基于角色的訪問(wèn)控制（RBAC）與行為審計(jì)系統(tǒng)，對(duì)病歷訪問(wèn)行為進(jìn)行“事前授權(quán)、事中監(jiān)控、事后審計(jì)”。例如，當(dāng)醫(yī)師非工作時(shí)間訪問(wèn)高風(fēng)險(xiǎn)病歷（如傳染病診斷）時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)短信驗(yàn)證并記錄操作日志。3.漏洞管理：建立“每月漏洞掃描+季度滲透測(cè)試”機(jī)制，對(duì)HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等核心系統(tǒng)進(jìn)行安全加固，及時(shí)修補(bǔ)已知漏洞。（三）管理防護(hù)的“制度-培訓(xùn)-應(yīng)急”閉環(huán)1.制度建設(shè)：制定《病歷信息安全管理辦法》，明確數(shù)據(jù)泄露的追責(zé)機(jī)制（如違規(guī)訪問(wèn)病歷將扣除績(jī)效并通報(bào)），并與員工簽訂《信息安全責(zé)任書(shū)》。2.人員培訓(xùn)：每季度開(kāi)展信息安全培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋“釣魚(yú)郵件識(shí)別”“密碼安全設(shè)置”“病歷權(quán)限合規(guī)使用”等實(shí)操技能，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，未通過(guò)者暫停系統(tǒng)操作權(quán)限。三、技術(shù)與制度協(xié)同的保障體系實(shí)踐通過(guò)“技術(shù)賦能+制度約束”的協(xié)同模式，可有效提升病歷管理的安全性與效率，以下為典型實(shí)踐案例：（一）電子病歷系統(tǒng)的安全架構(gòu)升級(jí)某三甲醫(yī)院通過(guò)“區(qū)塊鏈+電子病歷”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的分布式存儲(chǔ)與不可篡改。患者每次就診的病歷記錄生成唯一哈希值，上鏈存證后，任何修改都會(huì)導(dǎo)致哈希值變化，從而確保數(shù)據(jù)完整性。同時(shí)，系統(tǒng)采用“零知識(shí)證明”技術(shù)，在向科研機(jī)構(gòu)提供病歷數(shù)據(jù)時(shí)，可在不泄露患者隱私的前提下完成數(shù)據(jù)共享。（二）分級(jí)授權(quán)與動(dòng)態(tài)管控機(jī)制某腫瘤?？漆t(yī)院將病歷訪問(wèn)權(quán)限分為“基礎(chǔ)權(quán)限（查看本人患者）”“中級(jí)權(quán)限（查看本科室患者）”“高級(jí)權(quán)限（跨科室/科研使用）”三級(jí)。醫(yī)師申請(qǐng)高級(jí)權(quán)限時(shí)，需提交《病歷使用申請(qǐng)單》，經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)部、倫理委員會(huì)三級(jí)審批，且系統(tǒng)自動(dòng)記錄使用目的、時(shí)間、范圍，確保“權(quán)責(zé)對(duì)等”。（三）跨機(jī)構(gòu)協(xié)作的安全邊界在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，某區(qū)域醫(yī)療中心通過(guò)“安全數(shù)據(jù)交換平臺(tái)”實(shí)現(xiàn)病歷共享。平臺(tái)采用“數(shù)據(jù)脫敏+權(quán)限穿透”機(jī)制：基層醫(yī)院上傳的病歷自動(dòng)脫敏（如隱藏患者姓名、住址），上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師需通過(guò)本院權(quán)限認(rèn)證后，方可查看脫敏后的病歷，且操作全程留痕，避免數(shù)據(jù)越界流動(dòng)。四、實(shí)踐反思與未來(lái)展望當(dāng)前病歷管理與信息安全仍面臨“技術(shù)迭代快于制度更新”“人員安全意識(shí)參差不齊”等挑戰(zhàn)。未來(lái)需從三方面突破：一是推動(dòng)AI輔助的安全治理，如利用機(jī)器學(xué)習(xí)識(shí)別異常訪問(wèn)模式，提前預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)；二是完善法律法規(guī)銜接，將《個(gè)人信息保護(hù)法》《數(shù)據(jù)安全法》要求嵌入病歷管理流程；三是加強(qiáng)患者參與，通過(guò)“病歷訪問(wèn)授權(quán)碼”讓患者自主控制病歷的使用范圍，實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的安全管理。結(jié)語(yǔ)醫(yī)院病歷管