機(jī)械通氣霧化吸入治療專家共識(shí)一、背景與目的機(jī)械通氣患者常因原發(fā)疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊　⒅匕Y哮喘、肺部感染等）或通氣相關(guān)并發(fā)癥（如氣道痙攣、痰液潴留）需接受霧化吸入治療。霧化吸入可將藥物直接送達(dá)氣道靶部位，起效迅速且全身不良反應(yīng)少，但臨床實(shí)踐中存在裝置選擇不當(dāng)、操作不規(guī)范、藥物使用混亂等問題，導(dǎo)致療效差異及安全隱患。本共識(shí)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與專家經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)機(jī)械通氣患者霧化吸入治療的核心環(huán)節(jié)提出推薦意見，以規(guī)范臨床實(shí)踐、優(yōu)化治療結(jié)局。二、適用范圍本共識(shí)適用于接受有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣的成人及兒童患者（新生兒除外），涉及霧化吸入治療的臨床決策、操作實(shí)施、藥物選擇及并發(fā)癥管理。急診、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科等涉及機(jī)械通氣的臨床場(chǎng)景均可參考。三、術(shù)語(yǔ)與定義1.機(jī)械通氣：通過呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，輔助或替代患者自主呼吸的治療手段，包括有創(chuàng)（經(jīng)氣管插管/切開）與無創(chuàng)（經(jīng)面罩/鼻罩）通氣。2.霧化吸入：利用裝置將液態(tài)藥物轉(zhuǎn)化為氣溶膠微粒（直徑1~5μm為宜），使其隨呼吸進(jìn)入氣道和肺泡的給藥方式。3.氣溶膠：懸浮于氣體中的固態(tài)或液態(tài)微粒，霧化治療中需使90%以上微粒直徑<5μm以確保沉積于下呼吸道。四、臨床應(yīng)用指征（一）適應(yīng)癥1.氣道炎癥與痙攣：支氣管哮喘急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重、支氣管痙攣（如機(jī)械通氣相關(guān)性氣道高反應(yīng)）。2.痰液引流障礙：痰液黏稠、排痰無力（如神經(jīng)肌肉疾病、鎮(zhèn)靜肌松患者），需輔助祛痰或濕化氣道。3.局部感染治療：多重耐藥菌（如泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌）所致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），全身用藥效果不佳且藥敏提示敏感時(shí)，可嘗試霧化抗生素（如多黏菌素、妥布霉素）。4.其他：肺移植后氣道排異反應(yīng)、氣道灼傷后黏膜修復(fù)等。（二）禁忌癥1.對(duì)霧化藥物（如β?受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素）過敏者。2.嚴(yán)重氣道梗阻（如氣管異物、喉頭水腫未解除），霧化可能加重梗阻或誘發(fā)窒息。3.未控制的低血壓或心律失常（慎用β?受體激動(dòng)劑）。五、操作規(guī)范與實(shí)施要點(diǎn)（一）霧化裝置選擇1.噴射霧化器（氣動(dòng)霧化器）：原理：壓縮氣體（或呼吸機(jī)送氣）驅(qū)動(dòng)藥液形成氣溶膠，輸出微粒直徑2~5μm，適用于大多數(shù)機(jī)械通氣患者。優(yōu)勢(shì)：兼容呼吸機(jī)管路，藥物殘留少；可添加支氣管擴(kuò)張劑、激素、祛痰藥等。注意：驅(qū)動(dòng)氣流量需與呼吸機(jī)送氣同步（通常6~8L/min），避免影響潮氣量。2.振動(dòng)篩孔霧化器：原理：超聲振動(dòng)使藥液通過篩孔形成微粒，輸出更穩(wěn)定，微粒直徑1~3μm，適用于高滲藥物（如高濃度鹽水）。優(yōu)勢(shì)：無需壓縮氣體，避免干擾呼吸機(jī)參數(shù)；藥物利用率高。注意：需專用接口連接呼吸機(jī)，避免液體滲入電路。3.超聲霧化器：原理：超聲振動(dòng)產(chǎn)熱使藥液霧化，易導(dǎo)致藥物降解（如布地奈德、蛋白酶類），且微粒直徑大（>5μm），不推薦用于機(jī)械通氣患者（尤其含蛋白質(zhì)或肽類藥物）。（二）呼吸機(jī)管路連接與參數(shù)設(shè)置1.連接方式：有創(chuàng)通氣：將霧化器串聯(lián)于吸氣端（濕化器與Y型接頭之間），避免呼氣端污染；無創(chuàng)通氣：置于面罩與呼吸機(jī)管路之間，確保面罩密閉性。推薦使用帶單向閥的霧化接頭，減少氣溶膠在管路中沉積，提高藥物輸送效率。2.參數(shù)優(yōu)化：驅(qū)動(dòng)氣流量：噴射霧化器需6~8L/min（與呼吸機(jī)送氣匹配），避免潮氣量波動(dòng)。霧化時(shí)間：?jiǎn)未沃委?0~15分鐘（藥液量2~4ml，避免過度濕化），每日2~4次（依病情調(diào)整）。通氣模式：優(yōu)先選擇容量控制模式，避免壓力控制下潮氣量受氣溶膠阻力影響。（三）患者管理與護(hù)理1.體位與配合：床頭抬高30°~45°（半臥位），減少胃食管反流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)；有創(chuàng)通氣患者可適當(dāng)調(diào)整頭部角度，確保氣道開放。無創(chuàng)通氣患者需指導(dǎo)閉口呼吸，提高氣溶膠吸入效率；鎮(zhèn)靜患者需評(píng)估自主呼吸同步性，必要時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度。2.管路維護(hù)：霧化后及時(shí)清潔管路，更換濕化器蒸餾水（避免污染）；每周消毒霧化裝置（含氯消毒劑浸泡30分鐘，干燥備用）。監(jiān)測(cè)氣道濕化程度：痰液黏稠度Ⅰ~Ⅱ度（痰液易咳出/吸出，拉絲<2cm）為適宜，過度濕化（痰液稀薄、頻繁吸引）需減少霧化頻率或藥液量。3.療效與安全監(jiān)測(cè)：癥狀評(píng)估：呼吸頻率、心率、血氧飽和度（SpO?）、氣道阻力（呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓、峰壓）。痰液評(píng)估：量、色、黏稠度，必要時(shí)行痰培養(yǎng)或細(xì)胞學(xué)檢查。六、藥物選擇與使用原則（一）常用藥物分類及推薦1.支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）：沙丁胺醇（2.5~5mg/次，每日3~4次），起效快（5~15分鐘），適用于支氣管痙攣急性發(fā)作。短效抗膽堿能藥物（SAMA）：異丙托溴銨（500μg/次，每日3~4次），與SABA聯(lián)用可增強(qiáng)支氣管舒張效果（如慢阻肺急性加重）。2.糖皮質(zhì)激素：布地奈德（1~2mg/次，每日2~4次），唯一獲批霧化的糖皮質(zhì)激素，適用于氣道炎癥（如哮喘、慢阻肺）。注意：避免與富馬酸福莫特羅等干粉劑混合（破壞微粒結(jié)構(gòu)），需單獨(dú)霧化。3.祛痰藥：乙酰半胱氨酸（300~600mg/次，每日2~3次），分解黏蛋白二硫鍵，降低痰液黏稠度；需用0.9%氯化鈉溶液稀釋至3ml。氨溴索：尚無霧化劑型獲批，不推薦超說明書使用（易導(dǎo)致氣道痙攣）。4.抗生素：多黏菌素E（25~50萬U/次，每日2~3次）、妥布霉素（80~160mg/次，每日2~3次），僅限多重耐藥菌VAP且全身用藥無效時(shí)使用，需嚴(yán)格參照藥敏結(jié)果。注意：避免使用青霉素類、頭孢類（易過敏、穩(wěn)定性差），且不可與支氣管擴(kuò)張劑/激素混合霧化。（二）藥物配伍與禁忌1.可配伍組合：沙丁胺醇+異丙托溴銨；布地奈德+沙丁胺醇（或異丙托溴銨）。2.禁忌配伍：抗生素與激素/支氣管擴(kuò)張劑混合（化學(xué)穩(wěn)定性差）；酸性藥物（如乙酰半胱氨酸pH<5）與堿性藥物（如沙丁胺醇pH>7）混合（易沉淀）。七、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）常見并發(fā)癥1.氣道痙攣加重：多因霧化微粒過大（>5μm）或藥物刺激（如高滲鹽水、不當(dāng)抗生素），表現(xiàn)為呼吸頻率加快、峰壓升高、SpO?下降。處理：立即停止霧化，吸入SABA（如沙丁胺醇），調(diào)整霧化裝置（換用篩孔霧化器）或藥物濃度。2.感染風(fēng)險(xiǎn)：霧化裝置污染（如未及時(shí)消毒）導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，或口腔真菌感染（長(zhǎng)期霧化激素未漱口）。預(yù)防：嚴(yán)格消毒裝置，霧化后清水漱口（無創(chuàng)患者）或口腔護(hù)理（有創(chuàng)患者）。3.藥物不良反應(yīng)：β?受體激動(dòng)劑：心悸、手抖（減少劑量或減慢霧化速度）；糖皮質(zhì)激素：聲嘶、口腔念珠菌感染（漱口+局部抗真菌治療）；抗生素：過敏反應(yīng)（如皮疹、支氣管痙攣，立即停藥并抗過敏）。（二）特殊情況處理1.氣管切開患者：霧化器需靠近氣管切開套管，確保氣溶膠直接進(jìn)入氣道；增加氣道濕化（如持續(xù)滴注濕化液），避免痰液結(jié)痂。2.兒童患者：選擇面罩（避免鼻罩），減少哭吵（哭吵時(shí)吸氣量減少，藥物沉積率下降），可在鎮(zhèn)靜后霧化。八、質(zhì)量控制與療效評(píng)估（一）質(zhì)量控制要點(diǎn)1.裝置維護(hù)：霧化器每周消毒2次（含氯消毒劑浸泡），呼吸機(jī)管路每24~48小時(shí)更換（污染時(shí)立即更換）。2.人員培訓(xùn)：醫(yī)護(hù)人員需掌握霧化裝置原理、參數(shù)設(shè)置及應(yīng)急處理，定期考核操作規(guī)范。（二）療效評(píng)估指標(biāo)1.主觀指標(biāo)：呼吸困難緩解、咳嗽減輕、痰液易咳出。2.客觀指標(biāo)：肺功能：潮氣量增加、氣道阻力（峰壓-平臺(tái)壓）下降；血?dú)夥治觯篜aO?升高、PaCO?下降；痰液檢查：黏稠度降低、病原菌載量減少（感染患者）。九、共識(shí)更新與展望本共識(shí)基于2024年之前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定，隨著霧化裝置技術(shù)進(jìn)步（如智能霧化系統(tǒng)）、新型藥物（如長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑霧化劑型）