臨床合理用血張魯平青島市海慈醫(yī)療集團主要內(nèi)容臨床輸血工作流程合理用血慢性腎衰患者輸血治療輸血標本的采集及輸血要求輸血病程記錄臨床輸血工作流程輸血后評價病程記錄開申請單抽血送檢輸血前檢測簽同意書輸血前評估取血核對輸血觀察輸血前評估輸血的目的是什么？能否減少出血以降低患者的輸血需求？是否應先給予其他治療？該患者是否具有輸血的臨床指征或者實驗室指征？輸血傳播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的風險如何？給該患者輸血是否利大于弊？當無法及時獲得血液時，有何其他治療措施？是否具有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師負責監(jiān)護輸血患者，并能在發(fā)生輸血不良反應時迅速處理？是否已將輸血決定及理由寫入病程記錄和輸血申請單？CompanyLogo輸血前評估急性失血：①Hb＞100g/L不必輸；②Hb＜70g/L考慮輸；③Hb在70～100g/L根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。紅細胞慢性貧血：①Hb﹤60/L并有明顯貧血癥狀者，可考慮輸注；②貧血嚴重，癥狀不明顯，但需手術或待產(chǎn)孕婦，可考慮輸注。不合理應用：①急性失血患者補液擴容前就輸紅細胞；

②Hb＞100g/L輸注紅細胞；

③失血量＜20%自身血容量輸注紅細胞;④慢性貧血病因未查明，Hb＞60g/L無明顯缺氧癥狀輸注。CompanyLogo輸血前評估內(nèi)科：①各種原因引起的多種凝血因子缺乏所致的出血，特別是獲得性凝血功能障礙；②血栓性血小板減少性紫癜。③血漿置換外科：①PT或APTT大于正常對照1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；②大量輸入庫存血引起的稀釋性凝血功能障礙；③緊急對抗華法林的抗凝血作用。不合理應用：①用于補充血容量；②與紅細胞搭配輸注；③用于補充營養(yǎng)；④用于促進傷口愈合。血漿CompanyLogo輸血前評估內(nèi)科：①PLT＞50ⅹ10^9/L一般不需輸注；②PLT

（10～50）ⅹ10^9/L根據(jù)出血情況決定；③PLT

＜5ⅹ10^9/L應立即輸注。外科：①PLT

＞100ⅹ10^9/L不需輸注；②PLT

＜50ⅹ10^9/L應考慮輸注；

③PLT

（50～100）ⅹ10^9/L根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。（注意服用阿司匹林等抗凝藥物引起的血小板功能障礙）不合理應用：①PLT

＞100ⅹ10^9/L輸注；②PLT

（50～100）ⅹ10^9/L無明顯出血輸注血小板。血小板CompanyLogo輸血前評估內(nèi)科：①治療兒童及成人血友?。ㄝp型）；②治療血管性血友?。虎壑委熇w維蛋白原缺乏癥。外科：①補充纖維蛋白原；②與新鮮冰凍血漿及血小板配合應用糾正凝血功能障礙。不合理應用：①纖維蛋白原＞1g/L，無出血表現(xiàn)輸注冷沉淀。②用量不足冷沉淀標準名稱單位成分效果（一般情況下）去白細胞懸浮紅細胞1單位1單位提高Hb5g/L病毒滅活冰凍血漿ml補充凝血因子冷沉淀80IU/袋每袋含Ⅷ因子≥80IU，纖維蛋白原≥150mg，以及血管性血友病因子，纖維粘連蛋白、凝血因子ⅩⅢ等，一般情況下，每10kg體重輸1-1.5單位（袋）單采血小板1治療量1個治療劑量（10單位）含血小板2.5-3.0×10^11，預防性輸注時輸后1h外周PLT提高約20x10^9/L左右。洗滌紅細胞1單位適于：對血漿蛋白過敏、自免溶貧、PNH、肝腎功障礙等。評估項目

評估內(nèi)容

失血

外出血

內(nèi)出血——非創(chuàng)傷性：如胃潰瘍、脈管曲張、異位妊娠

、產(chǎn)前出血、子宮破裂等創(chuàng)傷性：如胸、脾、骨盆、股骨等損傷性出血等

溶血

溶貧、瘧疾、敗血癥、DIC等心肺情況和組織供氧

脈率、血壓、呼吸頻率、毛細血管再充盈時間、外周脈搏、肢體溫度、呼吸困難、心力衰竭、心絞痛、知覺水平、排尿量等

貧血的評估

臨床：舌、手掌、眼、指甲等

患者對失血和貧血的耐受力

年齡，其他臨床疾病：如子癇前期病毒癥、腎衰竭、心肺疾病、慢性肺部疾病、急性感染、糖尿病等

預期需要輸血

是否預期作外科手術或麻醉出血是否繼續(xù)、停止或再發(fā)生溶血是否正在繼續(xù)發(fā)生

輸血綜合評估內(nèi)容及項目

CRF患者輸血治療腎衰患者的貧血與其它貧血不同，主要是因病人長時間慢性腎功能不全，腎臟產(chǎn)生的促紅細胞生成素減少，在此同時，潴留在身體內(nèi)的毒物不但抑制紅細胞的生成，并且破壞紅細胞膜，加速紅細胞的死亡。另外，血液里還存在紅細胞生成抑制因子等毒性物質，使本來就少的促紅細胞生成素又受到抑制，難以發(fā)揮作用。加上患者多有長期的厭食、腹瀉等，易引起身體內(nèi)鐵、葉酸、蛋白質等營養(yǎng)元素缺少而造成嚴重貧血。CRF患者輸血治療慢性腎功能衰竭患者對貧血的耐受能力一般比正常人強，臨床癥狀較輕，不少患者雖然貧血嚴重，卻無明顯氣促、胸悶，脈搏亦不如其他貧血患者增快顯著。輸血僅能暫時改善貧血，緩解低氧血癥，但在短期內(nèi)紅細胞又可下降至原有低水平。過多輸血可引起血尿素氮升高和血鉀升高，加重病情。同時也增加了輸入輸血相關病毒的機會。嚴格掌握輸血指征為了給患者提供更長久、安全、有效的輸血治療機會，輸血應針對貧血較嚴重的病例，盡量減少輸血次數(shù)，每次輸血劑量應給足。1、貧血嚴重，

Hb<60g/L；2、出現(xiàn)心絞痛或明顯的腦缺氧癥狀；3、嚴重感染或出血；4、急需手術是，Hb應提升到80-90g/L

另外，鼓勵使用重組促紅細胞生成素EPO。它能安全而有效的提高和持續(xù)提高血紅蛋白濃度而不是由定期輸血導致血紅蛋白濃度變動。該藥品的高價限制了其使用。需要進一步從經(jīng)濟上分析比較采用輸注紅細胞和重組紅細胞生成素來治療慢性貧血。

輸血前檢查ABO血型鑒定RhD血型鑒定不規(guī)則抗體篩查艾滋病毒抗體交叉配血試驗梅毒抗體丙肝抗體乙肝五項血常規(guī)、肝功能測定輸血科檢驗科告知、簽署同意書可能的替代方法（如自體輸血）輸血目的選擇的血液品種經(jīng)血傳播疾病的可能性輸同種異體血的不良反應征得患者或其家屬同意，并簽署《輸血治療同意書》（多次輸）入病歷CompanyLogo開申請單、抽血送檢開申請單、抽血輸血科接受血標本、審核申請單血標本或申請單不合格拒收主治醫(yī)師開單上級醫(yī)師/科主任/醫(yī)務部門核準簽名項目填全不得空項字跡清晰易辨醫(yī)護人員/經(jīng)過培訓的授權人員主治醫(yī)師（經(jīng)醫(yī)院輸血權限認定獲得資格）提出申請，上級醫(yī)師（經(jīng)輸血權限認定獲得資格）審核后，方可申請臨床輸血I級：1患者1天<4u主治醫(yī)師（經(jīng)醫(yī)院輸血權限認定獲得資格）提出申請，上級醫(yī)師（經(jīng)輸血權限認定獲得資格）審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可申請臨床輸血II級：1患者1天(4-8u)臨床醫(yī)師輸血申請分級管理制度主治醫(yī)師（經(jīng)醫(yī)院輸血權限認定獲得資格）提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，經(jīng)輸血科審核，報醫(yī)務科門批準，方可申請臨床輸血III級：1患者1天≥8u急癥搶救輸血除外

確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科(血庫)，雙方進行逐項核對。血樣采集

輸血時，由兩名醫(yī)護人員雙人核對患信息，確認與配血報告相符，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸血過程中應先慢后快，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。輸血輸血時限取回的血液應盡快輸注，30分鐘之內(nèi)開始輸注，不得自行貯存，一袋（紅細胞2U）須在4h內(nèi)輸完。血液成分輸注的時間限制開始結束紅細胞離開冰箱后30分鐘以內(nèi)血液發(fā)出后4小時內(nèi)（如室內(nèi)溫度增高則需在更短時間內(nèi)結束）血小板冷沉淀立即20分鐘以內(nèi)冰凍血漿30分鐘以內(nèi)20分鐘以內(nèi)，2℃—6℃只能保存24小時（大約200-300ml）輸血不良反應疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救。輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科(血庫)保存。輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。CompanyLogo輸血后療效評估生命體征的變化:體溫、呼吸、心率、血壓實驗室檢測的指標（24h內(nèi)血常規(guī)、血凝常規(guī)、TEG等）是否提高或恢復正常輸血后臨床癥狀：蒼白、乏力是否改善評估輸血是否有效，判斷臨床癥狀是否改善，有無繼續(xù)輸血的必要如果發(fā)生輸注無效，輸血科須協(xié)助臨床科室查找分析原因。臨床輸血病程記錄輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括：輸血原因輸注成分血型和數(shù)量輸注時間輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等輸血后療效評估情況另外（1）不同輸血方式的選擇與記錄。（2）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（3）手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。輸血病歷記錄

2017-**-****：**輸血記錄患者（貧血/凝血機制異常（凝血因子缺乏）/血小板低下/纖維蛋白原低），訴乏力、胸悶，查體見貧血貌***出血今日查（Hb**g/L/凝血機制示PT**，APTT**S/PLT**×10^9/纖維蛋白原*g/L，）。為