重癥醫(yī)學科（ICU）顱腦外傷患者護理指南演講人：日期:06質(zhì)量改進與教育目錄01初步評估與診斷02生命體征監(jiān)測03治療干預措施04護理操作規(guī)范05康復與支持干預01初步評估與診斷病情嚴重程度分級顱內(nèi)壓（ICP）分級根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)分為輕度（<15mmHg）、中度（15-20mmHg）和重度（>20mmHg），指導降顱壓治療策略。腦疝風險分層結合瞳孔變化、生命體征和影像學表現(xiàn)，評估是否存在腦干受壓風險，需緊急干預。格拉斯哥昏迷評分（GCS）通過睜眼反應、語言反應和運動反應三項指標量化患者意識狀態(tài)，分數(shù)越低表明腦損傷越嚴重。030201神經(jīng)系統(tǒng)檢查流程基礎反射測試包括瞳孔對光反射、角膜反射及腱反射，判斷腦干功能完整性。運動功能評估觀察肢體自主活動、肌張力及病理征（如巴賓斯基征），定位皮質(zhì)或脊髓損傷。感覺系統(tǒng)篩查通過痛覺、觸覺測試確認感覺傳導通路是否受損，輔助判斷損傷范圍。影像學評估標準CT掃描優(yōu)先原則疑似急性出血、骨折或腦水腫時需在30分鐘內(nèi)完成頭顱CT平掃，明確損傷類型。MRI適應癥篩選血管造影指征針對彌漫性軸索損傷或微小病灶，采用彌散加權成像（DWI）提高檢出率。當合并血管損傷（如頸動脈夾層）或動脈瘤時，需行CTA/MRA明確病變位置。02生命體征監(jiān)測通過植入腦室或腦實質(zhì)內(nèi)的傳感器實時監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP），可動態(tài)反映顱腦順應性變化，適用于重度顱腦損傷患者，需嚴格無菌操作并預防感染。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測包括經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測腦血流速度、視神經(jīng)鞘直徑超聲測量等間接評估顱內(nèi)壓，適用于無法進行有創(chuàng)監(jiān)測的早期篩查或動態(tài)觀察。無創(chuàng)評估技術密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔變化及頭痛嘔吐等癥狀，結合影像學檢查（如CT）綜合判斷顱內(nèi)壓升高風險。臨床癥狀觀察顱內(nèi)壓監(jiān)測方法呼吸功能維持要點機械通氣策略采用小潮氣量（6-8ml/kg）和適度PEEP（5-10cmH?O）保護性通氣，避免高碳酸血癥或過度通氣導致腦血流異常波動。定期吸痰保持氣道通暢，對昏迷患者行氣管切開術以減少無效腔，同時加強濕化防止痰痂形成。每4-6小時監(jiān)測動脈血氧分壓（PaO?）和二氧化碳分壓（PaCO?），維持PaO?>80mmHg、PaCO?在35-45mmHg的理想范圍。氣道管理血氣分析監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)管理指南維持平均動脈壓（MAP）≥80mmHg以保證腦灌注壓（CPP>60mmHg），避免低血壓加重繼發(fā)性腦損傷，必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。通過中心靜脈壓（CVP）或超聲動態(tài)評估容量狀態(tài)，限制晶體液過量輸入，優(yōu)先選用等滲溶液以減少腦水腫風險。持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，糾正低鉀/低鎂血癥，預防應激性心肌病或心律失常導致的循環(huán)不穩(wěn)定。血壓控制目標容量管理心電監(jiān)護與電解質(zhì)平衡03治療干預措施顱內(nèi)壓控制藥物規(guī)范使用甘露醇、高滲鹽水等滲透性脫水劑，需監(jiān)測電解質(zhì)平衡及腎功能，避免過度脫水導致低血容量性休克。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理采用右美托咪定或丙泊酚等藥物控制躁動，降低腦代謝需求，同時實施RASS評分動態(tài)評估鎮(zhèn)靜深度。抗癲癇預防用藥對中重度顱腦損傷患者早期應用左乙拉西坦或苯妥英鈉，預防創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作，定期監(jiān)測血藥濃度調(diào)整劑量?？股仡A防性使用針對開放性顱腦損傷或手術患者，根據(jù)指南選擇覆蓋革蘭氏陽性菌的廣譜抗生素，嚴格把控用藥時限。藥物治療方案實施手術治療護理配合手術治療護理配合持續(xù)跟蹤顱內(nèi)壓、腦灌注壓及體溫變化，配合神經(jīng)外科醫(yī)生實施去骨瓣減壓或血腫清除術。術中生命體征監(jiān)測詳細記錄手術方式、引流管位置及引流量，交接瞳孔對光反射與GCS評分變化趨勢。術后交接關鍵點完成頭顱CT影像學評估、備皮及交叉配血，確保氣管插管設備與急救藥品處于備用狀態(tài)。術前準備標準化流程對需低溫腦保護的患者，調(diào)控冰毯溫度至32-34℃，監(jiān)測凝血功能及心律失常風險。亞低溫治療協(xié)同并發(fā)癥預防策略每日評估Caprini評分，對高風險患者使用間歇性充氣加壓裝置或低分子肝素皮下注射。深靜脈血栓防控對GCS≤10分或機械通氣患者，靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑，監(jiān)測胃液pH值及潛血試驗。應激性潰瘍prophylaxis抬高床頭30°-45°，每2小時口腔護理一次，定期抽吸聲門下分泌物。呼吸機相關性肺炎預防010302保持耳鼻清潔干燥，禁止填塞或沖洗，觀察漏液量及性狀變化，警惕顱內(nèi)感染征象。腦脊液漏管理0404護理操作規(guī)范頭部抬高角度控制每2小時協(xié)助患者軸向翻身一次，避免拖拽頭部，使用翻身枕支撐脊柱保持中立位，預防壓瘡和關節(jié)攣縮。翻身頻率與姿勢調(diào)整肢體擺放與約束管理上肢保持輕度外展，下肢避免長期交叉，必要時使用軟性約束帶防止無意識拔管，需定期松解并觀察皮膚完整性。保持患者頭部抬高15-30度，以促進顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時避免頸部過度屈曲或扭轉導致氣道受壓。體位管理要求營養(yǎng)支持計劃腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先原則在胃腸功能允許情況下，48小時內(nèi)啟動鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，選擇高蛋白、高熱量配方，初始速率20-30ml/h并逐步遞增至目標量。營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測指標額外添加維生素B1、C及鋅等微量元素，促進傷口愈合與神經(jīng)修復，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。每日記錄胃殘余量（超過200ml需暫停喂養(yǎng)），每周監(jiān)測前白蛋白、轉鐵蛋白等指標，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案。微量營養(yǎng)素補充皮膚護理標準010203高風險區(qū)域防護措施對骶尾部、足跟、枕部等骨突處使用泡沫敷料減壓，保持床單位平整干燥，避免剪切力損傷。潮濕相關性皮炎預防每4小時檢查失禁患者會陰部皮膚，使用pH平衡清潔劑及隔離霜，必要時留置導尿管減少尿液刺激。醫(yī)療器械相關壓力傷管理對氧氣管、電極片等接觸部位每日輪換粘貼位置，使用水膠體敷料保護鼻梁、耳廓等脆弱區(qū)域。05康復與支持干預根據(jù)患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）及影像學結果制定階梯式康復計劃，優(yōu)先恢復吞咽、語言及肢體基礎功能。個體化評估與目標設定聯(lián)合物理治療師、作業(yè)治療師和言語治療師，采用神經(jīng)促通技術（如Bobath療法）抑制異常肌張力，促進代償性運動模式形成。多學科協(xié)作介入從被動關節(jié)活動度訓練逐步過渡到抗重力體位適應性訓練，避免過度刺激導致顱內(nèi)壓波動。循序漸進負荷管理早期康復訓練原則使用臨床用創(chuàng)傷后應激障礙量表（CAPS-5）定期評估，對出現(xiàn)閃回、回避行為的患者實施認知行為療法（CBT）干預。心理社會支持程序創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）篩查通過現(xiàn)實導向療法（ROT）結合日歷、照片等工具重建時間-空間感知能力，減少譫妄發(fā)生率。定向力強化訓練組織病情穩(wěn)定患者參與小組治療，分享康復經(jīng)驗以改善病恥感與社會隔離現(xiàn)象。同質(zhì)化群體支持家屬溝通機制結構化病情告知流程采用SPIKES溝通模型（Setting-Perception-Invitation-Knowledge-Empathy-Strategy）分階段解釋預后情況，避免信息過載。030201護理技能標準化培訓指導家屬掌握體位管理、鼻飼護理等基礎操作，配套發(fā)放圖文版《家庭照護手冊》。哀傷輔導資源對接對預后不良患者家屬提前引入臨終關懷團隊，提供哀傷預適應（AnticipatoryGrief）心理支持。06質(zhì)量改進與教育護理記錄審核要點完整性核查確保所有護理操作、用藥記錄、生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)均完整無遺漏，包括患者意識狀態(tài)、瞳孔反應、肢體活動等神經(jīng)系統(tǒng)評估細節(jié)。規(guī)范性審查檢查記錄是否符合醫(yī)療文書書寫標準，如使用專業(yè)術語、避免主觀描述、時間節(jié)點清晰等，確保法律效力與臨床參考價值。異常值追蹤重點審核異常生命體征（如顱內(nèi)壓升高、血氧飽和度下降）的處置記錄，評估護理措施是否及時、有效，并分析潛在改進點。多學科協(xié)作記錄審核與醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師等團隊的溝通記錄，確保診療計劃的一致性及跨部門協(xié)作的連貫性。團隊協(xié)作流程制定包含患者病情變化、治療進展、潛在風險等關鍵信息的交接模板，減少信息傳遞誤差，提升連續(xù)性護理質(zhì)量。標準化交接班制度明確顱腦外傷急性事件（如腦疝、癲癇發(fā)作）中各成員職責，包括氣道管理、藥物準備、家屬溝通等，優(yōu)化搶救效率。設立專職護士與家屬對接，統(tǒng)一信息發(fā)布口徑，避免因溝通不一致導致的誤解或糾紛。緊急響應分工定期組織神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學、護理團隊聯(lián)合討論復雜病例，整合專業(yè)意見，調(diào)整個性化護理方案。多學科病例討論01020403家屬溝通協(xié)作培訓與教育計劃建立護理操作考核機制，結合不良事件分析結果，動態(tài)調(diào)整培訓內(nèi)容，形成持續(xù)