演講人：日期:糖尿病患者血液透析的護(hù)理目錄CATALOGUE01疾病與透析概述02透析前護(hù)理準(zhǔn)備03透析過程護(hù)理04透析后護(hù)理監(jiān)測(cè)05并發(fā)癥預(yù)防與處理06患者教育與支持PART01疾病與透析概述血糖控制難度增加血管通路并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高糖尿病患者在進(jìn)行血液透析時(shí)，由于透析過程中葡萄糖的流失以及胰島素代謝的變化，可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)加劇，需密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整降糖方案。糖尿病患者常伴有血管病變，動(dòng)靜脈瘺或人工血管通路的建立和維護(hù)難度較大，易發(fā)生感染、血栓形成等并發(fā)癥，需加強(qiáng)護(hù)理和定期評(píng)估。糖尿病對(duì)透析的影響心血管負(fù)擔(dān)加重透析過程中體液和電解質(zhì)的快速變化可能加重糖尿病患者原有的心血管疾病，如高血壓、心力衰竭等，需嚴(yán)格控制脫水量和透析速度。營(yíng)養(yǎng)代謝異常透析會(huì)加速蛋白質(zhì)分解，而糖尿病患者本身存在代謝紊亂，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，需制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。血液透析適應(yīng)癥終末期糖尿病腎病當(dāng)糖尿病患者腎小球?yàn)V過率（GFR）降至15ml/min以下或出現(xiàn)嚴(yán)重尿毒癥癥狀（如惡心、嘔吐、心包炎等）時(shí)，需開始血液透析治療。急性腎損傷合并高鉀血癥糖尿病患者因急性腎損傷導(dǎo)致血鉀>6.5mmol/L或出現(xiàn)心律失常時(shí)，需緊急血液透析以糾正電解質(zhì)紊亂。頑固性液體超負(fù)荷對(duì)于利尿劑無(wú)效的嚴(yán)重水腫或肺水腫患者，血液透析可快速清除體內(nèi)多余水分，緩解心肺負(fù)擔(dān)。代謝性酸中毒難以糾正當(dāng)血pH<7.1或碳酸氫根<10mmol/L時(shí)，血液透析能有效清除酸性代謝產(chǎn)物并補(bǔ)充堿基。每日檢查動(dòng)靜脈瘺震顫音及人工血管搏動(dòng)，穿刺后壓迫止血需精準(zhǔn)控制力度和時(shí)間，避免壓迫過久導(dǎo)致血栓形成。定期計(jì)算Kt/V和URR指標(biāo)，結(jié)合β2微球蛋白清除率評(píng)估中分子毒素清除效果，及時(shí)調(diào)整透析處方。建立包括低血壓預(yù)警（如階梯式超濾）、肌肉痙攣預(yù)防（調(diào)整透析液鈉濃度）、失衡綜合征防治（首次透析縮短時(shí)間）的綜合方案。整合內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、心血管科等多學(xué)科資源，共同制定血糖控制目標(biāo)、個(gè)體化透析方案及并發(fā)癥防治策略?；咀o(hù)理原則血管通路維護(hù)透析充分性監(jiān)測(cè)并發(fā)癥預(yù)防體系多學(xué)科協(xié)作管理PART02透析前護(hù)理準(zhǔn)備患者綜合評(píng)估全面評(píng)估患者的血壓、心率、呼吸頻率和體溫等基礎(chǔ)生命體征，確?；颊咴谕肝銮疤幱谙鄬?duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài)，避免因血壓波動(dòng)或心率異常導(dǎo)致透析過程中的并發(fā)癥。生命體征監(jiān)測(cè)詳細(xì)檢查患者的血常規(guī)、電解質(zhì)（如血鉀、血鈉、血鈣）、腎功能（如尿素氮、肌酐）以及血糖水平，評(píng)估患者的水電解質(zhì)平衡和代謝狀態(tài)，為透析方案的制定提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查通過體重變化、血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，避免因營(yíng)養(yǎng)不良影響透析效果或增加感染風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估血管通路檢查血管通路功能測(cè)試通過超聲多普勒檢查或血流量監(jiān)測(cè)評(píng)估血管通路的血流速度及通暢性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血管通路功能障礙問題，保證透析的充分性。中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)評(píng)估導(dǎo)管出口處有無(wú)紅腫、滲液或感染跡象，定期更換敷料并進(jìn)行導(dǎo)管消毒，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染，確保透析過程中血流通暢。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估檢查內(nèi)瘺的通暢性、震顫和雜音情況，確保內(nèi)瘺功能正常，避免因內(nèi)瘺狹窄或血栓形成導(dǎo)致透析血流量不足，影響透析效率。心理支持措施透析知識(shí)宣教向患者及家屬詳細(xì)講解血液透析的原理、流程及注意事項(xiàng)，減輕患者對(duì)透析治療的恐懼和焦慮，增強(qiáng)治療依從性。通過心理咨詢或小組交流的方式，幫助患者緩解因長(zhǎng)期透析帶來(lái)的心理壓力，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，提供情感支持。指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理工作，幫助患者建立良好的家庭支持系統(tǒng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者參與社會(huì)活動(dòng)，改善生活質(zhì)量，增強(qiáng)治療信心。情緒疏導(dǎo)與支持家庭與社會(huì)支持PART03透析過程護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病患者在透析過程中易出現(xiàn)血壓波動(dòng)，需每30分鐘測(cè)量一次，重點(diǎn)關(guān)注低血壓或高血壓危象，及時(shí)調(diào)整超濾速率或使用降壓藥物。心率與血氧飽和度監(jiān)測(cè)因糖尿病常合并自主神經(jīng)病變，患者可能出現(xiàn)心律失?；虻脱跹Y，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并維持血氧飽和度≥95%，必要時(shí)給予吸氧支持。體溫異常預(yù)警透析液溫度不當(dāng)或感染風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致發(fā)熱或低體溫，需監(jiān)測(cè)體溫變化并排查導(dǎo)管相關(guān)感染，尤其是合并糖尿病足的患者。血糖控制方法03糖化血紅蛋白（HbA1c）管理每3個(gè)月檢測(cè)HbA1c，目標(biāo)值控制在7%-8%（寬松標(biāo)準(zhǔn)），兼顧長(zhǎng)期血糖控制與透析中急性并發(fā)癥的平衡。02透析液葡萄糖濃度選擇針對(duì)血糖波動(dòng)大的患者，可選用含糖透析液（1-2g/L）以預(yù)防低血糖，但需密切監(jiān)測(cè)避免高血糖誘發(fā)滲透性脫水。01個(gè)體化胰島素方案根據(jù)透析前后血糖變化調(diào)整胰島素劑量，避免透析中低血糖（建議透析日減少基礎(chǔ)胰島素20%-30%），同時(shí)備50%葡萄糖注射液應(yīng)急。并發(fā)癥早期識(shí)別急性溶血反應(yīng)識(shí)別糖尿病患者血管脆性高，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、腰痛或血漿游離血紅蛋白升高，需立即排查透析機(jī)故障或消毒劑殘留導(dǎo)致的溶血。尤其對(duì)于少尿型糖尿病腎病患者，透析前血鉀＞6.0mmol/L時(shí)需優(yōu)先采用低鉀透析液（2.0mmol/L），并監(jiān)測(cè)心電圖T波高尖表現(xiàn)。糖尿病易合并腦微血管病變，若出現(xiàn)頭痛、惡心或意識(shí)模糊，應(yīng)降低血流速度、提高透析液鈉濃度（145-150mmol/L）以減緩滲透壓變化。高鉀血癥預(yù)警透析失衡綜合征預(yù)防PART04透析后護(hù)理監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)觀察與護(hù)理定期監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺震顫或人工血管雜音，通過超聲檢查評(píng)估血流速度及通暢性，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)聯(lián)系血管外科干預(yù)。血管通路功能評(píng)估日常保護(hù)措施指導(dǎo)患者避免在通路側(cè)肢體測(cè)血壓、抽血或佩戴緊身衣物，睡眠時(shí)防止受壓，洗澡時(shí)避免浸泡穿刺區(qū)域。每次透析后需檢查穿刺部位有無(wú)滲血、血腫或感染跡象，使用無(wú)菌敷料覆蓋并保持干燥，避免壓迫或劇烈活動(dòng)導(dǎo)致血管損傷。血管通路維護(hù)體液平衡管理結(jié)合臨床體征（如水腫程度、血壓波動(dòng)）及生物電阻抗分析，動(dòng)態(tài)調(diào)整干體重目標(biāo)值，防止透析間期液體負(fù)荷過重或容量不足。干體重精準(zhǔn)控制重點(diǎn)追蹤血鉀、血鈣、血磷及HCO3-水平，針對(duì)高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)患者制定個(gè)性化飲食方案，必要時(shí)給予降鉀樹脂預(yù)處理。電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測(cè)警惕低血壓、肌肉痙攣等透析中急性并發(fā)癥，優(yōu)化超濾曲線和鈉濃度梯度，對(duì)于心功能不全患者采用低溫透析模式。容量相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防教會(huì)患者每日測(cè)量體重（固定時(shí)間、空腹、排尿后）、記錄尿量及血壓，識(shí)別呼吸困難或下肢水腫等心衰先兆癥狀。自我監(jiān)測(cè)技能培訓(xùn)詳細(xì)說(shuō)明胰島素與口服降糖藥的劑量調(diào)整原則，強(qiáng)調(diào)避免使用腎毒性藥物（如NSAIDs），提供分裝藥盒減少漏服風(fēng)險(xiǎn)。用藥依從性強(qiáng)化指導(dǎo)患者掌握體溫監(jiān)測(cè)方法，出現(xiàn)發(fā)熱或通路局部紅腫時(shí)立即就醫(yī)，定期進(jìn)行乙肝、丙肝等病毒學(xué)篩查。感染防控措施出院指導(dǎo)要點(diǎn)PART05并發(fā)癥預(yù)防與處理123低血糖風(fēng)險(xiǎn)防范血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)透析前、中、后需密切監(jiān)測(cè)血糖水平，尤其對(duì)于使用胰島素或口服降糖藥的患者，避免因透析清除藥物或葡萄糖導(dǎo)致血糖驟降。建議采用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）實(shí)時(shí)追蹤血糖波動(dòng)。個(gè)體化透析液調(diào)整根據(jù)患者血糖水平選擇含糖或無(wú)糖透析液。對(duì)于易發(fā)低血糖者，可采用含葡萄糖（100-200mg/dL）的透析液，以維持血糖穩(wěn)定。營(yíng)養(yǎng)支持與用藥協(xié)調(diào)透析日需調(diào)整降糖藥劑量或暫停用藥，避免藥物蓄積引發(fā)低血糖。透析后及時(shí)補(bǔ)充碳水化合物，如口服葡萄糖片或靜脈輸注葡萄糖溶液。感染控制策略免疫功能監(jiān)測(cè)與增強(qiáng)糖尿病患者免疫功能低下，需定期檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及炎癥指標(biāo)（如C-反應(yīng)蛋白）。必要時(shí)補(bǔ)充維生素D或免疫調(diào)節(jié)劑，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。03透析機(jī)及管路每次使用后需徹底消毒，避免交叉感染。水處理系統(tǒng)需定期檢測(cè)內(nèi)毒素水平，確保超純透析液質(zhì)量。02透析環(huán)境消毒血管通路無(wú)菌管理動(dòng)靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管穿刺需嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期消毒并更換敷料。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）高風(fēng)險(xiǎn)患者可預(yù)防性使用抗生素封管液。01心血管事件管理容量負(fù)荷精準(zhǔn)控制通過生物電阻抗分析（BIA）評(píng)估干體重，避免超濾過多導(dǎo)致低血壓或心力衰竭。透析中采用鈉梯度超濾或低溫透析液減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。動(dòng)脈粥樣硬化干預(yù)定期評(píng)估頸動(dòng)脈超聲及冠脈鈣化積分，強(qiáng)化血脂管理（如他汀類藥物）。透析中避免過快清除溶質(zhì)，防止血管痙攣誘發(fā)心絞痛。心律失常預(yù)防糾正電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、低鈣血癥），透析中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖。β受體阻滯劑或胺碘酮可用于高?；颊撸枳⒁馑幬锿肝銮宄?。PART06患者教育與支持嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入血液透析患者需根據(jù)尿量、透析頻率和體重增長(zhǎng)情況制定每日水分?jǐn)z入上限，避免透析間期體重增長(zhǎng)過快導(dǎo)致心力衰竭或高血壓危象。建議每日水分?jǐn)z入不超過1000ml，包括湯、粥等流質(zhì)食物。優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg，優(yōu)先選擇雞蛋、瘦肉、魚肉等生物價(jià)高的動(dòng)物蛋白，減少豆制品等植物蛋白攝入以降低尿素氮生成。同時(shí)需保證30-35kcal/kg/d的熱量攝入防止?fàn)I養(yǎng)不良。電解質(zhì)精細(xì)管理嚴(yán)格限制高鉀食物（如香蕉、土豆、蘑菇）預(yù)防高鉀血癥，限制高磷食物（如奶制品、堅(jiān)果）配合磷結(jié)合劑使用，控制鈉鹽攝入在3-5g/d以維持血壓穩(wěn)定。個(gè)性化飲食指導(dǎo)用藥管理規(guī)范根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)、透析器凝血分級(jí)及KT/V值，精準(zhǔn)調(diào)整普通肝素或低分子肝素劑量。對(duì)于高危出血患者可采用無(wú)肝素透析或局部枸櫞酸抗凝，透析后需監(jiān)測(cè)APTT及血紅蛋白變化?？鼓桨?jìng)€(gè)體化調(diào)整建議透析日晨起停用降壓藥以避免透析中低血壓，透析后根據(jù)干體重達(dá)標(biāo)情況重新調(diào)整降壓方案。特別注意ACEI/ARB類藥物可能引起透析器過敏反應(yīng)及高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。降壓藥物時(shí)序優(yōu)化嚴(yán)格監(jiān)測(cè)鐵代謝指標(biāo)（鐵蛋白>200ng/ml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%），皮下注射EPO同時(shí)聯(lián)合靜脈補(bǔ)鐵。需警惕鐵過載及EPO抵抗現(xiàn)象，定期檢測(cè)血紅蛋白維持在100-120g/L區(qū)間。腎性貧血綜合治療010203長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃每月通過URR、KT/V值評(píng)估小分子毒素清除率，每季度采用β2微球蛋白監(jiān)測(cè)中分子毒素清除效果。同步進(jìn)行nPCR計(jì)算（>1.0g/kg/d）及SGA評(píng)分確保營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)達(dá)標(biāo)