兒童血液腫瘤化療后發(fā)熱的抗菌藥物劑量調(diào)整策略演講人01兒童血液腫瘤化療后發(fā)熱的抗菌藥物劑量調(diào)整策略02兒童血液腫瘤化療后發(fā)熱的病理生理特點(diǎn)與劑量調(diào)整的基礎(chǔ)考量03抗菌藥物劑量調(diào)整的核心原則與理論框架04常見病原體與抗菌藥物的劑量調(diào)整策略05特殊人群的劑量調(diào)整注意事項(xiàng)06臨床實(shí)踐中的常見問題與應(yīng)對(duì)策略目錄01兒童血液腫瘤化療后發(fā)熱的抗菌藥物劑量調(diào)整策略兒童血液腫瘤化療后發(fā)熱的抗菌藥物劑量調(diào)整策略一、引言：兒童血液腫瘤化療后發(fā)熱的臨床挑戰(zhàn)與劑量調(diào)整的核心意義在兒童血液腫瘤的臨床診療中，化療后發(fā)熱是最常見且危急的并發(fā)癥之一。由于化療藥物對(duì)骨髓造血功能的抑制，患兒常出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏（絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×10?/L或預(yù)計(jì)＜0.5×10?/L持續(xù)7天以上），導(dǎo)致免疫功能極度低下，易合并嚴(yán)重感染。數(shù)據(jù)顯示，中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱（FebrileNeutropenia，F(xiàn)N）的發(fā)生率在兒童血液腫瘤化療中可達(dá)50%-80%，其中約20%可能進(jìn)展為感染性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）等致命并發(fā)癥。此時(shí)，早期、合理、精準(zhǔn)的抗菌藥物治療是降低病死率的關(guān)鍵，而劑量調(diào)整策略則是決定療效與安全性的核心環(huán)節(jié)——?jiǎng)┝坎蛔憧赡軐?dǎo)致治療失敗、耐藥菌產(chǎn)生；劑量過大則可能增加骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，甚至被迫中斷化療，影響腫瘤控制效果。兒童血液腫瘤化療后發(fā)熱的抗菌藥物劑量調(diào)整策略作為一名長(zhǎng)期深耕兒童血液腫瘤領(lǐng)域的臨床醫(yī)師，我深刻體會(huì)到：抗菌藥物劑量調(diào)整絕非簡(jiǎn)單的“按體重計(jì)算”，而是需要結(jié)合患兒的病理生理狀態(tài)、藥物特性、病原體譜系及治療反應(yīng)等多維度因素的綜合決策過程。本文將系統(tǒng)闡述兒童血液腫瘤化療后發(fā)熱的抗菌藥物劑量調(diào)整策略，旨在為臨床實(shí)踐提供兼具科學(xué)性與實(shí)用性的指導(dǎo)框架。02兒童血液腫瘤化療后發(fā)熱的病理生理特點(diǎn)與劑量調(diào)整的基礎(chǔ)考量中性粒細(xì)胞缺乏期的免疫狀態(tài)與感染風(fēng)險(xiǎn)特征化療導(dǎo)致的骨髓抑制是患兒免疫失衡的核心環(huán)節(jié)。不同化療方案對(duì)中性粒細(xì)胞的抑制程度和持續(xù)時(shí)間存在差異：例如，急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的誘導(dǎo)化療方案（如VDLP方案）常在化療后7-14天出現(xiàn)中性粒細(xì)胞最低點(diǎn)（ANC最低值），而急性髓系白血?。ˋML）的強(qiáng)化療方案（如“DA+FLAG”方案）可能ANC＜0.1×10?/L持續(xù)3周以上。此時(shí)，患兒的固有免疫（中性粒細(xì)胞吞噬功能、NK細(xì)胞活性）和適應(yīng)性免疫（T/B細(xì)胞功能）均嚴(yán)重受損，感染源從常見的呼吸道、消化道菌群迅速轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿锾m陰性桿菌（如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌）、革蘭陽性球菌（如葡萄球菌、腸球菌）為主，甚至侵襲性真菌（如念珠菌、曲霉菌）和病毒（如CMV、EBV）。中性粒細(xì)胞缺乏期的免疫狀態(tài)與感染風(fēng)險(xiǎn)特征劑量調(diào)整的關(guān)聯(lián)性：免疫抑制程度直接影響藥物靶部位的濃度需求。例如，中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)，抗菌藥物需達(dá)到更高的組織穿透濃度（如肺、肝、脾）以清除“隱蔽”感染灶，而部分藥物（如頭孢吡肟）在粒細(xì)胞缺乏患者中的表觀分布容積（Vd）可能較正常兒童增加15%-30%，需相應(yīng)提高維持劑量?；熕幬锱c抗菌藥物的相互作用機(jī)制化療藥物與抗菌藥物在體內(nèi)常存在復(fù)雜的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（PD）相互作用，直接影響劑量調(diào)整方案：1.骨髓抑制疊加效應(yīng)：部分抗菌藥物（如氨基糖苷類、萬古霉素）具有骨髓抑制作用，與化療藥物（如甲氨蝶呤、阿糖胞苷）聯(lián)用時(shí)，可能加重中性粒細(xì)胞缺乏程度，需延長(zhǎng)給藥間隔或降低劑量；2.肝酶代謝競(jìng)爭(zhēng)：化療藥物（如環(huán)磷酰胺、依托泊苷）經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶代謝，而抗菌藥物（如利福平、伏立康唑）是強(qiáng)效肝酶誘導(dǎo)劑或抑制劑，聯(lián)用時(shí)可能導(dǎo)致化療藥物或抗菌藥物血藥濃度波動(dòng)。例如，伏立康唑（CYP3A4抑制劑）與環(huán)磷酰胺聯(lián)用，可增加環(huán)磷酰胺活性代謝物濃度，加重出血性膀胱炎風(fēng)險(xiǎn)，需調(diào)整環(huán)磷酰胺劑量或更換抗菌藥物；化療藥物與抗菌藥物的相互作用機(jī)制3.腎毒性協(xié)同作用：化療藥物（如順鉑、甲氨蝶呤）與腎毒性抗菌藥物（如兩性霉素B、萬古霉素）聯(lián)用時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)腎功能，必要時(shí)減少抗菌藥物劑量或延長(zhǎng)給藥間隔。兒童年齡相關(guān)的生理特點(diǎn)對(duì)藥物代謝的影響兒童不是“縮小版的成人”，其藥物代謝能力隨年齡變化顯著，直接影響抗菌藥物的劑量調(diào)整：-新生兒（0-28天）：肝腎功能發(fā)育不成熟，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不足（如氯霉素的“灰嬰綜合征”風(fēng)險(xiǎn)），腎小球?yàn)V過率（GFR）僅成人的30%-40%，需嚴(yán)格按日齡調(diào)整劑量；-嬰兒（1月-1歲）：體脂比例較高（影響脂溶性藥物分布），血漿蛋白結(jié)合率較低（如游離型頭孢菌素濃度增加），GFR快速上升至成人的50%-70%，需基于體重和表面積計(jì)算劑量；-幼兒至兒童期（1-12歲）：體液比例逐漸降低，肝酶活性接近成人，但GFR和藥物清除率仍高于成人，需按體重或體表面積（BSA）調(diào)整，避免“按成人比例折算”的誤區(qū)；兒童年齡相關(guān)的生理特點(diǎn)對(duì)藥物代謝的影響-青少年（12-18歲）：生理功能接近成人，但體重和體表面積差異大，需個(gè)體化計(jì)算，避免“一刀切”劑量。03抗菌藥物劑量調(diào)整的核心原則與理論框架基于藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）的精準(zhǔn)調(diào)整PK/PD理論是抗菌藥物劑量調(diào)整的基石，尤其對(duì)于免疫抑制患兒，需確保藥物濃度在感染部位達(dá)到“抑制或殺滅病原體”的目標(biāo)值：1.時(shí)間依賴性抗菌藥物（如β-內(nèi)酰胺類、糖肽類）：殺菌效應(yīng)與藥物濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間（T＞MIC）相關(guān)，需通過延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間（如頭孢吡肟3gq8h滴注2小時(shí)）或增加給藥頻次（如美羅培南500mgq6h）提高T＞MIC（目標(biāo)為40%-100%）；2.濃度依賴性抗菌藥物（如氨基糖苷類、喹諾酮類）：殺菌效應(yīng)與峰濃度（Cmax）/MIC相關(guān)，需單次較大劑量給藥（如阿米卡星15-20mg/kgq24h），但需監(jiān)測(cè)Cmax（目標(biāo)為8-10倍MIC）和谷濃度（＜2mg/kg，避免耳腎毒性）；基于藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）的精準(zhǔn)調(diào)整3.時(shí)間依賴性且有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）（如萬古霉素、利奈唑胺）：需兼顧T＞MIC和AUC0-24/MIC（目標(biāo)為400-600），可通過分次給藥（如萬古霉素15mg/kgq8h）或持續(xù)輸注優(yōu)化療效。臨床應(yīng)用示例：對(duì)于中性粒細(xì)胞缺乏合并銅綠假單胞菌感染的患兒，選擇頭孢他啶（時(shí)間依賴性），傳統(tǒng)方案為50mg/kgq8h，但根據(jù)PK研究，其T＞MIC在粒細(xì)胞缺乏患兒中僅達(dá)50%，調(diào)整為50mg/kgq6h滴注1小時(shí)后，T＞MIC可提升至80%，顯著降低治療失敗率。個(gè)體化劑量調(diào)整的“四維評(píng)估模型”臨床實(shí)踐中，劑量調(diào)整需構(gòu)建“宿主-藥物-病原體-治療反應(yīng)”四維評(píng)估模型：1.宿主因素：年齡、體重、體表面積、肝腎功能（GFR、ALT/AST、膽紅素）、營養(yǎng)狀態(tài)（白蛋白水平影響藥物蛋白結(jié)合率）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺味?fàn)詈俗冃曰純盒璞苊馇嗝拱罚?.藥物因素：PK特性（半衰期、分布容積、蛋白結(jié)合率）、PD參數(shù)（MIC、MBC）、代謝途徑（肝腎/肝酶代謝）、不良反應(yīng)譜（如萬古霉素的腎毒性、利奈唑胺的骨髓抑制）；3.病原體因素：當(dāng)?shù)夭≡w耐藥譜（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）流行率需選擇萬古霉素或利奈唑胺）、病原體MIC值（藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下的劑量調(diào)整，如萬古霉素對(duì)MRSA的MIC≥2mg/L時(shí)需調(diào)整劑量至25-30mg/kgq8h）；個(gè)體化劑量調(diào)整的“四維評(píng)估模型”4.治療反應(yīng)因素：體溫變化（用藥48-72小時(shí)體溫未控制需調(diào)整方案）、炎癥指標(biāo)（PCT、CRP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，PCT下降＞50%提示有效，反之需評(píng)估藥物濃度或更換藥物）、影像學(xué)改變（如肺部CT病灶吸收情況）。劑量調(diào)整的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與反饋機(jī)制劑量調(diào)整并非“一成不變”，需建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系：1.治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）：對(duì)于治療窗窄的藥物（如萬古霉素、伏立康唑、兩性霉素B），需監(jiān)測(cè)血藥濃度，萬古霉素谷目標(biāo)濃度10-15mg/L（侵襲性感染時(shí)可升至15-20mg/L），伏立康唑穩(wěn)態(tài)谷濃度目標(biāo)1.5-5.5mg/L；2.器官功能監(jiān)測(cè)：每日記錄尿量、血肌酐（計(jì)算GFR，使用Schwartz公式：GFR=K×身高/血肌酐，K值：新生兒0.33，嬰幼兒0.45，兒童0.55）、ALT/AST、膽紅素，及時(shí)調(diào)整劑量；3.療效與安全性評(píng)估：用藥后每24小時(shí)評(píng)估體溫、生命體征，每48小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、炎癥指標(biāo)，若出現(xiàn)皮疹、肝腎功能異常等不良反應(yīng)，需立即減量或停藥。04常見病原體與抗菌藥物的劑量調(diào)整策略革蘭陰性桿菌感染的劑量調(diào)整革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌）是中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱的首位病原體，尤其在腫瘤中心導(dǎo)管相關(guān)感染中占40%-60%。1.銅綠假單胞菌：-首選藥物：抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南）；-劑量調(diào)整：-頭孢吡肟：≥1個(gè)月患兒，50mg/kgq8h（滴注1-2小時(shí)），若GFR＜30ml/min，調(diào)整為25mg/kgq12h；-美羅培南：≥3個(gè)月患兒，20mg/kgq8h（滴注30分鐘-1小時(shí)），若GFR＜30ml/min，調(diào)整為10mg/kgq12h；革蘭陰性桿菌感染的劑量調(diào)整-哌拉西林他唑巴坦：≥2個(gè)月患兒，100mg/kg（哌拉西林部分）q6h，若GFR＜20ml/min，調(diào)整為50mg/kgq8h。-調(diào)整依據(jù)：銅綠假單胞菌易產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），需提高藥物濃度至MIC的8-10倍，避免亞抑菌濃度誘導(dǎo)耐藥。2.腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、克雷伯菌屬）：-產(chǎn)ESBLs菌株：首選碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南），劑量同銅綠假單胞菌；若對(duì)碳青霉烯類敏感，可選用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（哌拉西林他唑巴坦），劑量需較非產(chǎn)酶菌株提高20%-30%；-非產(chǎn)ESBLs菌株：可選用第三代頭孢菌素（頭孢曲松，50mg/kgq24h），但需監(jiān)測(cè)藥敏，避免ESBLs選擇性富集。革蘭陽性球菌感染的劑量調(diào)整革蘭陽性球菌感染（如葡萄球菌、腸球菌）在皮膚軟組織感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染中常見，MRSA和耐萬古霉素腸球菌（VRE）是治療難點(diǎn)。1.MRSA：-首選藥物：萬古霉素、利奈唑胺；-劑量調(diào)整：-萬古霉素：負(fù)荷劑量15-20mg/kg（實(shí)際體重），維持劑量15-20mg/kgq8h，谷濃度目標(biāo)10-15mg/L（侵襲性感染時(shí)可升至15-20mg/L）；若GFR＜50ml/min，調(diào)整為15mg/kgq12h，GFR＜30ml/min時(shí)需TDM指導(dǎo)；革蘭陽性球菌感染的劑量調(diào)整-利奈唑胺：兒童≥12歲，600mgq12h；＜12歲，10mg/kgq8h（靜脈或口服），若出現(xiàn)骨髓抑制（WBC＜3.0×10?/L），調(diào)整為10mg/kgq12h或暫停。-特殊考量：萬古霉素“異質(zhì)性耐藥”（hVISA）可能導(dǎo)致治療失敗，若藥敏MIC≥2mg/L且治療無效，可更換利奈唑胺或替加環(huán)素。2.腸球菌（VRE）：-首選藥物：替加環(huán)素（首劑12mg/kg，后續(xù)6mg/kgq12h，＞8周齡患兒）、利奈唑胺（同前）；-劑量調(diào)整：替加環(huán)素需緩慢滴注（30-60分鐘），避免胃腸道反應(yīng)；VRE對(duì)氨基糖苷類常呈耐藥，若需協(xié)同殺菌（如心內(nèi)膜炎），可監(jiān)測(cè)慶大霉素峰濃度（20-25μg/kg）。侵襲性真菌感染的劑量調(diào)整真菌感染（念珠菌、曲霉菌）在長(zhǎng)時(shí)間中性粒細(xì)胞缺乏（＞10天）或既往真菌感染史患兒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，早期診斷困難，劑量調(diào)整需兼顧“預(yù)防性治療”和“搶先治療”的需求。1.念珠菌屬（白色念珠菌、光滑念珠菌）：-首選藥物：棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）、氟康唑；-劑量調(diào)整：-卡泊芬凈：＜3個(gè)月患兒，負(fù)荷劑量4mg/kg，維持劑量3mg/kgq24h；≥3個(gè)月，負(fù)荷劑量70mg/m2，維持劑量50mg/m2q24h；若中度肝功能不全（Child-PughB級(jí)），調(diào)整為35mg/m2q24h；-氟康唑：＞1個(gè)月患兒，6-12mg/kgq24h（念珠菌腦膜炎時(shí)可提高至12mg/kgq24h），＜1個(gè)月，3-6mg/kgq24h（糾正胎齡后4周內(nèi)GFR較低需減量）。侵襲性真菌感染的劑量調(diào)整2.曲霉菌屬（煙曲霉、黃曲霉）：-首選藥物：伏立康唑、泊沙康唑；-劑量調(diào)整：-伏立康唑：＞12歲，負(fù)荷劑量6mg/kgq12h×2劑，維持4mg/kgq12h；＜12歲，9mg/kgq12h×2劑，8mg/kgq12h；需TDM監(jiān)測(cè)谷濃度（目標(biāo)1.5-5.5mg/L），若合用奧美拉唑（CYP2C19抑制劑），需降低劑量30%；-泊沙康唑：≥2歲，懸液200mgtid（與餐同服），緩釋片300mgq24h，若無法口服，靜脈注射液300mgq12h×2劑后300mgq24h。病毒感染的劑量調(diào)整病毒感染（CMV、EBV、HSV）在造血干細(xì)胞移植（HSCT）后患兒中高發(fā)，需根據(jù)病毒載量和器官受累程度調(diào)整抗病毒藥物劑量。1.CMV感染/疾?。?首選藥物：更昔洛韋、纈更昔洛韋；-劑量調(diào)整：-更昔洛韋：誘導(dǎo)期（CMV肺炎/胃腸炎），5mg/kgq12h（滴注1小時(shí)），若GFR＜50ml/min，調(diào)整為2.5mg/kgq24h；維持期，5mg/kgq24h，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)（中性粒細(xì)胞≥0.5×10?/L時(shí)使用）；-纈更昔洛韋（口服）：≥12歲，900mgq24h；＜12歲，根據(jù)體重（≥45kg900mg，＜45mg按8mg/kgq24h），若與丙磺舒聯(lián)用，需減量50%（避免藥物蓄積）。05特殊人群的劑量調(diào)整注意事項(xiàng)肝功能不全患兒的劑量調(diào)整化療藥物（如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤）易導(dǎo)致肝功能損害，表現(xiàn)為ALT/AST升高、膽紅素升高，需根據(jù)Child-Pugh分級(jí)調(diào)整主要經(jīng)肝代謝的抗菌藥物：-輕度肝功能不全（Child-PughA）：無需調(diào)整，但需監(jiān)測(cè)肝功能；-中度肝功能不全（Child-PughB）：利福平、酮康唑需禁用（肝毒性風(fēng)險(xiǎn)），萬古霉素、氨基糖苷類劑量降低20%-30%（因肝功能不全時(shí)腎排泄代償性增加）；-重度肝功能不全（Child-PughC）：兩性霉素B脂質(zhì)體需減量至3-5mg/kgq24h（避免肝竇阻塞綜合征），利奈唑胺調(diào)整為10mg/kgq12h（肝代謝減慢）。臨床經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于ALL化療后肝功能不全合并感染的患兒，優(yōu)先選擇不經(jīng)肝代謝的藥物（如頭孢吡肟、美羅培南），避免加重肝臟負(fù)擔(dān)。腎功能不全患兒的劑量調(diào)整腎功能不全是化療后常見并發(fā)癥（如順鉑導(dǎo)致急性腎損傷），需根據(jù)GFR調(diào)整主要經(jīng)腎排泄的抗菌藥物：-GFR30-50ml/min：氨基糖苷類（阿米卡星）調(diào)整為7-10mg/kgq24h，萬古霉素調(diào)整為10-15mg/kgq12h；-GFR10-30ml/min：β-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶）調(diào)整為25mg/kgq12h，氟康唑調(diào)整為3-6mg/kgq48h；-GFR＜10ml/min：美羅培南調(diào)整為10mg/kgq24h，卡泊芬凈調(diào)整為35mg/m2q48h（需透析時(shí)，透析后追加50%劑量）。關(guān)鍵點(diǎn)：避免使用對(duì)腎毒性大的藥物（如兩性霉素B去氧膽酸鹽），優(yōu)先選擇腎毒性小的替代藥物（如兩性霉素B脂質(zhì)體）。32145新生兒與嬰幼兒的劑量調(diào)整新生兒（＜28天）的藥物代謝酶和腎小管分泌功能未成熟，需嚴(yán)格按日齡調(diào)整：-新生兒期（0-7天）：頭孢他啶30mg/kgq12h（GFR約20ml/min/1.73m2），萬古霉素15mg/kgq24h；-嬰兒期（28天-1歲）：隨GFR上升至50-80ml/min/1.73m2，頭孢他啶調(diào)整為50mg/kgq8h，萬古霉素15-20mg/kgq12h；-早產(chǎn)兒：需結(jié)合胎齡和體重，避免“按足月兒劑量”給藥，例如早產(chǎn)兒使用萬古霉素時(shí)，負(fù)荷劑量可降至10mg/kg，維持劑量15mg/kgq24h，避免藥物蓄積。06臨床實(shí)踐中的常見問題與應(yīng)對(duì)策略初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗時(shí)的劑量調(diào)整若患兒在初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療48-72小時(shí)后仍發(fā)熱（體溫＞38.5℃），且無明確感染灶，需考慮以下原因并調(diào)整劑量：1.藥物劑量不足：例如萬古霉素谷濃度＜10mg/L或頭孢吡肟T＞MIC＜50%，需提高劑量（萬古霉素20mg/kgq8h）或增加給藥頻次（頭孢吡肟50mg/kgq6h）；2.耐藥菌感染：更換抗MRSA藥物（如利奈唑胺）或抗真菌藥物（如伏立康唑）；3.非感染性發(fā)熱：腫瘤熱、藥物熱（如化療后過敏反應(yīng)），需停用可疑藥物，觀察體溫初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗時(shí)的劑量調(diào)整變化。案例分享：我曾接診一位5歲ALL患兒，化療后第7天發(fā)熱，初始頭孢吡肟50mg/kgq8h治療3天仍高熱，監(jiān)測(cè)頭孢吡肟血藥濃度顯示T＞MIC僅45%，調(diào)整為50mg/kgq6h滴注2小時(shí)后，體溫在24小時(shí)內(nèi)降至正常，驗(yàn)證了劑量不足是治療失敗的關(guān)鍵因素。藥物相互作用的劑量規(guī)避策略化療與抗菌藥物聯(lián)用時(shí)常發(fā)生相互作用，需提前規(guī)避：01-避免聯(lián)用肝酶強(qiáng)誘導(dǎo)劑：利福平與化療藥物（如甲氨蝶呤）聯(lián)用，可降低甲氨蝶呤血藥濃度50%-70%，需更換利福平為利奈唑胺；02-謹(jǐn)慎聯(lián)用腎毒性藥物：順鉑與萬古霉素聯(lián)用，可增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)3-5倍，需間隔給藥（至少24小時(shí)），并監(jiān)測(cè)尿量和肌酐；03-調(diào)整給藥順序：萬古霉素與環(huán)磷酰