中藥鞘內(nèi)給藥案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室工作了8年的責(zé)任護(hù)士，我始終記得第一次接觸“中藥鞘內(nèi)給藥”時(shí)的震撼——那是2022年深秋的一個(gè)夜班，主治醫(yī)師拿著一張?zhí)厥獾尼t(yī)囑單找到我：“王姐，4床的老劉，顱內(nèi)感染反復(fù)發(fā)燒20天，頭孢、美羅培南都耐藥了，咱們?cè)囋囍兴幥蕛?nèi)注射，你得盯著操作，注意觀察反應(yīng)?！鼻蕛?nèi)給藥（IntrathecalAdministration）本是西醫(yī)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的經(jīng)典手段，通過(guò)腰椎穿刺將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，繞過(guò)血腦屏障，提高局部藥物濃度。但中藥鞘內(nèi)給藥，我此前只在文獻(xiàn)里見(jiàn)過(guò)零星報(bào)道——2018年《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》有篇個(gè)案報(bào)告提到用黃芪注射液鞘內(nèi)注射輔助治療結(jié)核性腦膜炎，可實(shí)際操作中，中藥的成分復(fù)雜、pH值與滲透壓差異、潛在的神經(jīng)毒性……這些都是懸在醫(yī)護(hù)人員心頭的“問(wèn)號(hào)”。前言這些年，我目睹過(guò)太多中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者因血腦屏障“阻擋”，靜脈用藥效果不佳，最終發(fā)展為腦膿腫、腦積水甚至死亡。老劉就是典型：68歲，糖尿病史15年，3個(gè)月前因腦膠質(zhì)瘤行切除術(shù)，術(shù)后1周出現(xiàn)高熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦脊液培養(yǎng)提示多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，常規(guī)抗生素治療2周，體溫仍在38.5℃~39.5℃波動(dòng)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)從200×10?/L升到500×10?/L?！八礼R當(dāng)活馬醫(yī)吧。”老劉的兒子紅著眼眶說(shuō)。但作為護(hù)理人員，我們清楚：這不是“賭”，而是基于中醫(yī)“祛邪扶正”理論的創(chuàng)新——中藥中的黃芪多糖、丹參酮等成分有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用，或許能突破耐藥菌的“防御”。而這一例的成功與否，不僅關(guān)系老劉的生命，更可能為類似患者開(kāi)辟新的治療路徑。02病例介紹病例介紹老劉，男，68歲，2022年10月12日因“腦膠質(zhì)瘤術(shù)后3月，發(fā)熱伴頭痛20天”收入我科?，F(xiàn)病史：患者3月前于外院行“右側(cè)顳葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可，未行放化療。10月1日無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃），伴持續(xù)性脹痛（前額部為主）、惡心嘔吐（非噴射性），外院予頭孢哌酮舒巴坦（3gq8h）+美羅培南（1gq8h）抗感染，體溫仍波動(dòng)于38℃~39.5℃，腦脊液檢查示：白細(xì)胞500×10?/L（中性粒細(xì)胞85%），蛋白1.2g/L（正常0.15~0.45g/L），葡萄糖1.8mmol/L（正常2.5~4.4mmol/L），細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（對(duì)亞胺培南、頭孢類、喹諾酮類均耐藥），僅對(duì)多粘菌素敏感（但患者腎功能不全，肌酐180μmol/L，無(wú)法耐受）。10月12日轉(zhuǎn)入我院。病例介紹既往史：2型糖尿?。崭寡?~9mmol/L，未規(guī)律用藥）、高血壓病3級(jí)（最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平），否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院查體：T38.9℃，P102次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；意識(shí)清楚，痛苦面容，頸抵抗（++），克氏征（+），布氏征（+）；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L（中性粒細(xì)胞88%）；C反應(yīng)蛋白120mg/L（正常<10mg/L）；腦脊液（外院）：壓力300mmH?O（正常80~180mmH?O），白細(xì)胞500×10?/L，蛋白1.2g/L，葡萄糖1.8mmol/L；頭顱MRI：右側(cè)顳葉術(shù)后改變，未見(jiàn)明顯膿腫或積液。病例介紹治療方案：多學(xué)科會(huì)診后決定予“中藥鞘內(nèi)注射+基礎(chǔ)支持治療”。中藥組方：黃芪注射液（含黃芪多糖）2ml+丹參注射液（含丹參酮ⅡA磺酸鈉）1ml，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至5ml，鞘內(nèi)注射，每周2次（間隔3天）；同時(shí)控制血糖（胰島素泵，目標(biāo)空腹5~7mmol/L）、降顱壓（20%甘露醇125mlq8h）、營(yíng)養(yǎng)支持（丙氨酰谷氨酰胺+人血白蛋白）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到醫(yī)囑的那一刻，我和責(zé)任組長(zhǎng)張老師立刻開(kāi)始了系統(tǒng)評(píng)估——這不是普通的鞘內(nèi)注射，中藥的特殊性讓每個(gè)環(huán)節(jié)都需要“多打幾個(gè)問(wèn)號(hào)”。身體評(píng)估：鎖定高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)老劉的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出：頸抵抗（++）提示顱內(nèi)壓增高；持續(xù)高熱（38.9℃）說(shuō)明感染未控制；糖尿病史（空腹血糖9.2mmol/L）會(huì)影響免疫功能和傷口愈合；腰椎穿刺部位（L3-4間隙）皮膚無(wú)紅腫、破潰，但患者因長(zhǎng)期臥床，局部皮膚有輕度壓紅（Braden評(píng)分14分），需警惕感染擴(kuò)散。心理社會(huì)評(píng)估：焦慮背后的“信任危機(jī)”老劉躺在病床上，反復(fù)問(wèn)：“中藥能打進(jìn)腦子里？會(huì)不會(huì)有毒？”他兒子攥著手機(jī)，屏幕上是“中藥注射劑不良反應(yīng)”的搜索頁(yè)面——這是典型的“信息過(guò)載型焦慮”。我們翻出2018年的文獻(xiàn)個(gè)案，又聯(lián)系主管醫(yī)師詳細(xì)解釋中藥成分的藥理研究（黃芪多糖可調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細(xì)胞活性，丹參酮有抗生物被膜作用），但老劉仍攥著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我信你們，但你們得盯著點(diǎn)，有啥不對(duì)趕緊停。”用藥評(píng)估：中藥的“特殊性”黃芪注射液pH值5.0~7.0，丹參注射液pH值5.0~7.5，與腦脊液（pH7.35~7.45）接近，滲透壓280~310mOsm/L（腦脊液約300mOsm/L），理論上不會(huì)引起滲透壓失衡；但中藥注射劑可能含微粒（如鞣質(zhì)、蛋白質(zhì)），需嚴(yán)格過(guò)濾（使用0.22μm濾器）；另外，鞘內(nèi)注射劑量需嚴(yán)格控制（成人每次鞘內(nèi)注射總量不超過(guò)10ml），速度宜慢（5~10分鐘推注完畢），避免誘發(fā)腦疝。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：體溫過(guò)高與顱內(nèi)感染未控制有關(guān)（依據(jù)：T38.9℃，白細(xì)胞及CRP升高，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)500×10?/L）疼痛（頭痛）與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征有關(guān)（依據(jù)：主訴“前額部持續(xù)性脹痛”，頸抵抗（++），克氏征（+））潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染加重/擴(kuò)散、腦脊液漏、藥物不良反應(yīng)（過(guò)敏/神經(jīng)毒性）（依據(jù)：鞘內(nèi)注射有創(chuàng)操作，中藥成分復(fù)雜，患者糖尿病史影響愈合）焦慮與疾病預(yù)后不確定、對(duì)中藥鞘內(nèi)給藥認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)治療風(fēng)險(xiǎn)，家屬查閱負(fù)面信息）知識(shí)缺乏（特定疾?。┤狈η蕛?nèi)給藥配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)的知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬詢問(wèn)“能不能翻身”“發(fā)燒是不是正常”）05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至38℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常措施：感染監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，觀察熱型（老劉發(fā)熱以午后為著，符合顱內(nèi)感染特點(diǎn)）；每日復(fù)查血常規(guī)、CRP，每3天復(fù)查腦脊液（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、葡萄糖、蛋白）。物理降溫：體溫>38.5℃時(shí)予冰袋（前額、腋窩），避免頸部冰敷（防血管收縮加重頭痛）；溫水擦浴時(shí)避開(kāi)腰椎穿刺部位。中藥注射配合：嚴(yán)格無(wú)菌操作（穿刺前用碘伏消毒3遍，鋪洞巾，操作者戴無(wú)菌手套）；藥物稀釋后用0.22μm濾器過(guò)濾，推注速度控制在1ml/分鐘（用微量泵控制），注射后夾閉穿刺針5分鐘再拔針（減少腦脊液外漏）。目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至38℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常（二）目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)頭痛程度評(píng)分（NRS）從7分降至4分以下措施：體位管理：抬高床頭15~30（促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓），避免突然坐起或彎腰（防顱內(nèi)壓波動(dòng)）。鎮(zhèn)痛干預(yù)：頭痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液10ml口服（避免使用阿片類藥物掩蓋病情）；指導(dǎo)患者用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）分散注意力。降顱壓護(hù)理：甘露醇需在15~30分鐘內(nèi)快速滴入（用加壓輸液袋），觀察尿量（每小時(shí)>30ml）及腎功能（監(jiān)測(cè)血肌酐）。目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至38℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常（三）目標(biāo)3：住院期間無(wú)腦脊液漏、顱內(nèi)感染擴(kuò)散及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)措施：穿刺點(diǎn)護(hù)理：術(shù)后用無(wú)菌敷貼覆蓋，每24小時(shí)觀察1次（重點(diǎn)看有無(wú)滲液、紅腫）；患者術(shù)后去枕平臥4~6小時(shí)（防低顱壓頭痛），6小時(shí)后可側(cè)臥（穿刺點(diǎn)朝上），避免壓迫。藥物反應(yīng)觀察：注射后30分鐘內(nèi)每10分鐘測(cè)生命體征（重點(diǎn)看心率、血壓，警惕迷走反射）；觀察有無(wú)抽搐、肢體麻木（警惕神經(jīng)毒性）、皮疹（過(guò)敏反應(yīng)）；老劉第一次注射后2小時(shí)訴“后背輕微刺痛”，立即報(bào)告醫(yī)師，考慮為藥物刺激神經(jīng)根，予地塞米松5mg鞘內(nèi)注射（預(yù)防粘連）后緩解。血糖控制：用胰島素泵持續(xù)輸注（基礎(chǔ)量4u/h，餐前大劑量根據(jù)血糖調(diào)整），每2小時(shí)測(cè)指尖血糖（目標(biāo)5~7mmol/L），避免高血糖抑制免疫。目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至38℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常（四）目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖文手冊(cè)講解“血腦屏障”“鞘內(nèi)給藥原理”，比喻為“直接給感染部位‘噴藥’”；展示同類患者治療前后的腦脊液報(bào)告（白細(xì)胞從800降到50），增強(qiáng)信心。情感支持：每天晨晚間護(hù)理時(shí)多陪老劉聊5分鐘（他喜歡聊孫子，就問(wèn)“小孫子最近上幼兒園了？”）；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（比如協(xié)助擦身、喂飯），讓他感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。目標(biāo)5：24小時(shí)內(nèi)掌握鞘內(nèi)給藥配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)措施：一對(duì)一宣教：用“提問(wèn)-回答”模式：“劉叔，術(shù)后能不能馬上坐起來(lái)？”“不能，要平躺4小時(shí)?！薄按┐厅c(diǎn)滲液了怎么辦？”“馬上叫護(hù)士?！敝攸c(diǎn)內(nèi)容重復(fù)：把“平臥時(shí)間”“體溫監(jiān)測(cè)”“頭痛加重信號(hào)”寫(xiě)成小卡片，貼在床頭；讓家屬?gòu)?fù)述，確?！凹彝フ兆o(hù)者”也掌握。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理中藥鞘內(nèi)給藥的并發(fā)癥雖不常見(jiàn)，但每一個(gè)都可能危及生命。我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，制定了“三早”策略（早識(shí)別、早報(bào)告、早處理）。顱內(nèi)感染擴(kuò)散表現(xiàn)：注射后48小時(shí)內(nèi)體溫驟升（>39.5℃），頭痛加劇，頸項(xiàng)強(qiáng)直更明顯，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前升高。護(hù)理：立即暫停中藥注射，復(fù)查腦脊液培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑予鞘內(nèi)注射地塞米松（減輕炎癥反應(yīng)），加強(qiáng)無(wú)菌操作（更換穿刺部位時(shí)避開(kāi)原針眼）。老劉第二次注射后第2天體溫38.6℃（較前下降0.3℃），腦脊液白細(xì)胞420×10?/L（下降80），說(shuō)明感染未擴(kuò)散，繼續(xù)原方案。腦脊液漏表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)滲液（清亮、滴速>1滴/分鐘），患者坐起時(shí)頭痛加重（低顱壓性頭痛），嚴(yán)重時(shí)伴惡心、嘔吐。護(hù)理：立即取平臥位，用無(wú)菌紗布加壓包扎穿刺點(diǎn)（避免過(guò)緊影響血運(yùn)），鼓勵(lì)多飲水（每日2000~3000ml），必要時(shí)靜脈輸注生理鹽水（500mlqd）。老劉全程未出現(xiàn)滲液，可能與推注后夾閉穿刺針5分鐘有關(guān)。藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)：過(guò)敏反應(yīng)：皮疹（以胸背部為主）、瘙癢、喉頭水腫（罕見(jiàn)）；神經(jīng)毒性：肢體麻木（單側(cè)或雙側(cè)）、肌肉抽搐、意識(shí)模糊；微粒栓塞：注射時(shí)突然訴“背部電擊樣痛”（可能為微粒堵塞神經(jīng)根血管）。護(hù)理：注射時(shí)全程守護(hù)，備好腎上腺素、地塞米松、吸痰器；出現(xiàn)皮疹時(shí)予氯雷他定10mg口服，暫停中藥注射；肢體麻木時(shí)立即停止推注，緩慢回抽1~2ml腦脊液（稀釋藥物濃度），報(bào)告醫(yī)師。老劉僅第一次注射后出現(xiàn)輕微后背刺痛（持續(xù)5分鐘），未影響后續(xù)治療。07健康教育健康教育11月5日，老劉準(zhǔn)備出院時(shí)，腦脊液白細(xì)胞已降至80×10?/L，蛋白0.5g/L，葡萄糖3.2mmol/L，體溫正常1周，頸抵抗消失。出院前的健康教育，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了“三不要、三注意”：“三不要”不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)（1個(gè)月內(nèi)避免彎腰、提重物，防顱內(nèi)壓波動(dòng)）；不要忽視“小癥狀”（如發(fā)熱、頭痛、惡心，立即就診）。不要自行調(diào)整降糖藥（繼續(xù)用胰島素泵，監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖）；“三注意”注意穿刺點(diǎn)護(hù)理（1周內(nèi)避免沾水，觀察有無(wú)紅腫、滲液）；注意營(yíng)養(yǎng)（多吃高蛋白食物：魚(yú)、雞蛋、牛奶，忌辛辣）；注意復(fù)診（術(shù)后2周復(fù)查腦脊液，1個(gè)月復(fù)查頭顱MRI）。老劉握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，沒(méi)想到中藥還能這么用，我現(xiàn)在頭不疼了，能吃能睡，多虧你們盯著?！彼麅鹤友a(bǔ)充：“以后要是有親戚遇到這種病，我肯定推薦你們醫(yī)院的中西醫(yī)結(jié)合辦法?！?8總結(jié)總結(jié)回顧這24天的護(hù)理歷程，老劉的康復(fù)不僅是醫(yī)療技術(shù)的突破，更是多學(xué)科協(xié)作、精準(zhǔn)護(hù)理的成果。中藥鞘內(nèi)給藥雖屬創(chuàng)新，但并非“冒險(xiǎn)”——它建立在對(duì)中藥成分的深入研究（如黃芪多糖的抗炎機(jī)制）、對(duì)患者個(gè)體情況的精準(zhǔn)評(píng)估（糖尿病、腎功能）、對(duì)操作細(xì)節(jié)的嚴(yán)格把控（無(wú)菌、劑量、速度）之上。作為護(hù)理人員，我們最深的體會(huì)是：面對(duì)新技術(shù)，“恐懼”不如“鉆研”——從查閱文獻(xiàn)到參與多學(xué)科討論，從模擬操作到全程監(jiān)護(hù)，每一個(gè)細(xì)節(jié)的“摳”，都是對(duì)患者生命的負(fù)責(zé)。老劉的案例也提示我們：中西醫(yī)結(jié)合不是簡(jiǎn)單的“中藥+西藥”