一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025成人咬肌間隙感染診斷與治療策略課件01前言前言作為從業(yè)十余年的口腔頜面外科護士，我深知咬肌間隙感染在臨床中的“棘手”——它不僅是頜面外科最常見的間隙感染之一，更因咬肌的解剖特點（厚實的肌層與下頜支緊密包裹形成潛在間隙），常導(dǎo)致感染隱匿、進展迅速，甚至引發(fā)嚴重并發(fā)癥。記得去年門診接診的一位35歲男性患者，因忽視智齒冠周炎的早期癥狀，5天后出現(xiàn)面部腫脹如“滿月臉”、張口僅容一指，最終不得不切開引流。這讓我愈發(fā)意識到：對咬肌間隙感染的精準診斷、規(guī)范治療及全程護理，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。咬肌間隙感染多源于牙源性感染（占90%以上），尤其是下頜智齒冠周炎的擴散；其次為下頜磨牙根尖周炎、牙槽膿腫直接侵犯。由于咬肌間隙與翼下頜間隙、顳下間隙等相鄰，感染易向深部蔓延，甚至引發(fā)邊緣性頜骨骨髓炎、敗血癥等。2025年最新的《口腔頜面間隙感染診療指南》強調(diào)：早期識別、多學(xué)科協(xié)作（外科+感染科+護理）及個體化護理，是降低并發(fā)癥、縮短病程的核心。前言今天，我將結(jié)合臨床真實病例，從護理視角拆解這一疾病的全流程管理，希望能為同仁們提供可參考的實踐路徑。02病例介紹病例介紹去年11月，我參與護理了一位典型的成人咬肌間隙感染患者——32歲的張先生，某互聯(lián)網(wǎng)公司程序員。他因“右下后牙腫痛伴張口受限5天”入院，主訴“疼痛像電擊一樣扯著耳朵和太陽穴，這兩天連喝粥都費勁”。現(xiàn)病史：患者1周前右下智齒（8┘）開始隱痛，自行服用“甲硝唑”后稍緩解；5天前熬夜加班后疼痛加劇，右側(cè)面部逐漸腫脹，伴發(fā)熱（最高38.5℃），自行冷敷無效，遂來院。查體：體溫38.2℃，急性病容，右側(cè)咬肌區(qū)腫脹（范圍約5cm×6cm），皮膚發(fā)紅、皮溫升高，觸壓痛明顯，無波動感（因咬肌厚實，早期不易觸及）；張口度約1.5cm（正常≥3.7cm），口腔內(nèi)可見8┘部分萌出，齦瓣充血水腫（盲袋深約3mm），擠壓有少量膿性分泌物溢出；雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大（約1.5cm×1cm），壓痛（+）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞15.2×10?/L（正常4-10），中性粒細胞89%（正常40-75）；C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10）；下頜CT提示：右側(cè)咬肌間隙可見低密度影（約3cm×4cm），邊界不清，下頜支骨皮質(zhì)毛糙（提示早期骨膜反應(yīng)）。診斷：右側(cè)咬肌間隙感染（急性期）、8┘智齒冠周炎。治療經(jīng)過：入院后予頭孢哌酮舒巴坦（2gq8h）+奧硝唑（0.5gq12h）抗感染；局部盲袋沖洗（3%雙氧水+生理鹽水交替）；因腫脹范圍大、張口受限嚴重，48小時后感染未控制（體溫仍38℃，腫脹未消退），遂行切開引流術(shù)（下頜角下1.5cm處，平行于下頜下緣作3cm切口，分離至咬肌與下頜支間隙，引出約10ml黏稠膿液）；術(shù)后放置橡皮引流條，每日換藥；感染控制后（體溫正常、腫脹消退、張口度恢復(fù)至3cm），拔除8┘。03護理評估護理評估面對張先生這樣的患者，護理評估需“多維度、動態(tài)化”——既要抓住感染的局部表現(xiàn)，也要關(guān)注全身反應(yīng)及心理狀態(tài)。健康史評估通過詢問，我們發(fā)現(xiàn)患者既往體健，但近半年因工作壓力大，常熬夜、飲食不規(guī)律，口腔清潔習(xí)慣差（每天僅刷牙1次，從未使用牙線）。此次感染誘因明確：智齒萌出不全（盲袋易嵌塞食物殘渣）+免疫力下降（熬夜）+未及時就醫(yī)（自行用藥掩蓋癥狀）。身體狀況評估局部癥狀：重點觀察腫脹范圍（從耳屏前至下頜角，波及頰部）、皮溫（右側(cè)明顯高于左側(cè)）、壓痛程度（患者自述“輕觸就疼得縮脖子”）；張口度（入院時1.5cm，術(shù)后第3天2.5cm，術(shù)后1周3.5cm）；口腔內(nèi)盲袋分泌物性質(zhì)（初始為淡黃色黏稠，引流后轉(zhuǎn)為淡血性，3天后清亮）。全身癥狀：體溫波動（入院時38.2℃，抗感染后第2天37.8℃，引流后第1天37.2℃，術(shù)后第3天正常）；是否伴寒戰(zhàn)（無）、頭痛（有，因炎癥刺激三叉神經(jīng)分支）；食欲（入院時僅能進食溫涼流質(zhì)，術(shù)后第2天可進軟食）。心理社會評估張先生因疼痛影響工作（需頻繁溝通的崗位）、進食困難（體重3天下降2kg），表現(xiàn)出明顯焦慮：“會不會留疤？拔了牙會不會影響吃飯？”經(jīng)家屬補充，他是家中主要經(jīng)濟支柱，擔心病程延長影響收入。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下5項核心護理診斷，其中前3項為優(yōu)先解決問題：急性疼痛：與咬肌間隙感染致組織腫脹、壓力增高及炎癥因子刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（NANDA-Ⅰ2021）?；颊咛弁丛u分（數(shù)字評分法NRS）入院時7分（“疼得睡不著”），夜間加重。口腔黏膜受損：與智齒冠周齦瓣充血水腫、盲袋積膿及切開引流術(shù)后口腔內(nèi)傷口有關(guān)。表現(xiàn)為齦瓣糜爛、觸血（+），口腔有異味（腐臭味）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與疼痛、張口受限致進食減少及感染消耗增加有關(guān)?；颊呷朐簳r血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期營養(yǎng)攝入不足。體溫過高：與細菌感染致炎癥反應(yīng)有關(guān)（體溫最高38.5℃）。焦慮：與疼痛反復(fù)、擔心預(yù)后（面部瘢痕、拔牙影響）及工作壓力有關(guān)（SAS焦慮自評量表得分52分，輕度焦慮）。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“局部-全身-心理”三位一體的護理方案，目標是：48小時內(nèi)疼痛評分≤3分，7天內(nèi)口腔黏膜修復(fù)，體溫3天內(nèi)降至正常，2周內(nèi)營養(yǎng)指標達標，焦慮情緒緩解（SAS≤50分）。急性疼痛管理評估：每4小時用NRS評分動態(tài)記錄，觀察疼痛性質(zhì)（是否放射至耳顳部）、加重因素（咀嚼、說話）。措施：①藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid），避免空腹服用（防胃腸道反應(yīng)）；②物理干預(yù)：腫脹早期（未化膿）予冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時），減輕局部充血；膿腫切開后改為熱敷（40℃熱毛巾，促進血液循環(huán)）；③行為干預(yù)：指導(dǎo)患者用舌尖頂壓上顎（分散注意力），聽輕音樂（選擇患者喜歡的流行樂），夜間調(diào)暗病房燈光（減少刺激）。效果：入院24小時后疼痛評分降至5分，48小時后3分，患者主訴“能安靜入睡”?？谇火つぷo理清潔：每日2次行口腔護理（用彎盤置于患者口角，棉球蘸取0.9%生理鹽水+1%氯己定交替擦拭），重點清潔齦瓣盲袋（用棉簽輕壓擠出分泌物），動作輕柔（避免損傷糜爛面）；餐后予復(fù)方氯己定含漱液含漱（每次15ml，含30秒）。保護：齦瓣局部涂碘甘油（促進消炎），避免進食過燙、過硬食物（如熱湯、堅果）；告知患者勿用舌頻繁舔舐腫脹區(qū)（防交叉感染）。觀察：記錄黏膜修復(fù)情況（入院第3天齦瓣紅腫減輕，第5天糜爛面縮小，第7天基本愈合）。營養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：急性期（前3天）予溫涼流質(zhì)（如藕粉、米湯、豆?jié){），溫度控制在30℃左右（防刺激腫脹區(qū)）；感染緩解后（術(shù)后第4天）過渡至軟食（如蒸蛋、爛面條、豆腐）；恢復(fù)期（術(shù)后1周）增加高蛋白（魚肉泥、雞肉粥）、高維生素（果蔬汁）。營養(yǎng)補充：因患者進食量少（每日約500ml流質(zhì)），遵醫(yī)囑靜脈補充復(fù)方氨基酸（250mlqd）、維生素C（2gqd），監(jiān)測前白蛋白（術(shù)后第7天升至220mg/L）。進食技巧：指導(dǎo)用吸管經(jīng)口角緩慢吸食（避免張大嘴），餐后漱口（防食物殘留）。體溫控制No.3監(jiān)測：每4小時測體溫（腋溫），高熱時（＞38.5℃）改為每2小時1次；觀察熱型（張先生為弛張熱，午后及夜間較高）。物理降溫：體溫38.5℃以下時，予溫水擦浴（頸部、腋窩、腹股溝），冰袋置于額頭（用毛巾包裹防凍傷）；＞38.5℃時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（0.5gpo）。補液：鼓勵多飲水（每日1500-2000ml），必要時靜脈補液（平衡鹽溶液500mlqd），防脫水。No.2No.1心理護理認知干預(yù)：用模型向患者解釋“咬肌間隙位置-感染擴散-治療必要性”（指著CT片說：“您看，炎癥被咬肌‘裹’住了，切開引流就像給‘膿包’放個‘出口’，好得更快”）；說明切口選擇在下頜緣（隱蔽，愈合后瘢痕不明顯）。情緒支持：傾聽其工作壓力（“項目deadline快到了，實在放心不下”），聯(lián)系其主管說明病情（患者后續(xù)獲準居家辦公）；鼓勵家屬陪伴（妻子每日送自制米湯，患者說“喝著有家的味道，心情好多了”）。效果：術(shù)后第5天SAS評分降至45分，患者表示“知道治療有計劃，沒那么慌了”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理咬肌間隙感染的并發(fā)癥“來勢洶洶”，需24小時警惕。結(jié)合張先生的情況，我們重點關(guān)注以下3類：邊緣性頜骨骨髓炎觀察要點：若感染控制不佳（如引流不暢、抗生素不敏感），炎癥可侵犯下頜支骨膜及骨皮質(zhì)，表現(xiàn)為腫脹持續(xù)不退、局部壓痛加劇、張口受限加重；CT可見骨皮質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)（如“層狀骨膜增生”）。護理措施：①保持引流通暢（每日換藥時檢查引流條位置，避免折疊或脫出）；②觀察分泌物性質(zhì)（若轉(zhuǎn)為血性、有壞死組織，及時匯報醫(yī)生）；③遵醫(yī)囑延長抗生素療程（張先生因CT提示骨皮質(zhì)毛糙，抗感染治療延長至14天）。敗血癥觀察要點：細菌入血可致寒戰(zhàn)、高熱（體溫＞39℃）、皮膚瘀點、意識改變（如嗜睡）；血培養(yǎng)可陽性。護理措施：①嚴格無菌操作（換藥、靜脈穿刺時）；②監(jiān)測生命體征（每2小時測血壓、心率，張先生入院前3天心率維持在90-100次/分，體溫正常后降至70-80次/分）；③及時留取血培養(yǎng)（高熱時寒戰(zhàn)期采血，提高陽性率）?？v隔感染（罕見但致命）觀察要點：感染沿下頜間隙向下擴散至縱隔，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、頸部腫脹；胸片可見縱隔增寬。護理措施：①觀察呼吸頻率（張先生呼吸始終平穩(wěn)，18-20次/分）；②詢問有無胸痛（患者未訴）；③避免擠壓腫脹區(qū)（防感染擴散）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埾壬贫恕岸唐?長期”結(jié)合的健康教育計劃，重點強調(diào)“防復(fù)發(fā)、促康復(fù)”：疾病知識宣教用通俗語言解釋“咬肌間隙感染的根源是智齒冠周炎”，說明“為何要拔牙”（8┘萌出位置不正，盲袋易反復(fù)感染），糾正其誤區(qū)（“拔牙會傷神經(jīng)”→“我們會做CT評估下牙槽神經(jīng)位置，風險可控”）?？谇恍l(wèi)生指導(dǎo)日常清潔：教會正確刷牙（巴氏刷牙法，每次3分鐘），重點清潔智齒區(qū)（用小頭軟毛牙刷）；指導(dǎo)使用牙線（每日1次，清除鄰面食物殘渣）；特殊護理：拔牙后24小時內(nèi)勿漱口、刷牙（防血凝塊脫落），24小時后用淡鹽水含漱；若出現(xiàn)拔牙窩滲血、疼痛加?。ǎ?天），及時就診。飲食與生活方式飲食：拔牙后1周內(nèi)忌辛辣（火鍋、辣椒）、堅硬（堅果、脆骨）食物，以軟食為主（如粥、面條）；生活：避免熬夜（保證每日7-8小時睡眠），戒煙（吸煙影響傷口愈合），適當運動（如散步，增強免疫力）。復(fù)診計劃明確復(fù)診時間：拔牙后7天拆線，術(shù)后1個月復(fù)查張口度（目標≥3.7cm），3個月復(fù)查CT（評估下頜骨修復(fù)情況）。08總結(jié)總結(jié)回顧張先生的護理全程，我深刻體會到：咬肌間隙感染的管理，絕非“單純抗感染”，而是涵蓋“精準評估-動態(tài)干預(yù)-心理支持-健康指導(dǎo)”的系統(tǒng)工