一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025呼吸性酸中毒查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我翻看著手中的病歷夾，封皮上“呼吸性酸中毒”幾個字被反復(fù)摩挲得起了毛邊。這是近半年來我們科收治的第7例因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重誘發(fā)呼吸性酸中毒的患者，也是我參與搶救的第4例。記得去年在急診輪轉(zhuǎn)時，曾目睹一位58歲的COPD患者因痰液阻塞突發(fā)嚴重呼吸困難，血氣分析提示pH7.21、PaCO?85mmHg——那是我第一次直觀感受到“呼吸性酸中毒”對生命的威脅。呼吸性酸中毒作為酸堿平衡紊亂中最常見的類型之一，核心機制是肺泡通氣不足導致體內(nèi)CO?潴留（PaCO?＞45mmHg），進而引發(fā)血液pH下降（＜7.35）。它多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病急性加重、重癥肺炎、神經(jīng)肌肉疾病或機械通氣不當?shù)葓鼍埃Ｅc呼吸衰竭互為因果。對臨床護士而言，從早期識別“不對勁”的呼吸頻率，到配合醫(yī)生調(diào)整通氣策略；從觀察患者意識變化的蛛絲馬跡，到指導家屬正確拍背排痰——每一個細節(jié)都可能成為逆轉(zhuǎn)病情的關(guān)鍵。前言今天，我們以本科室近期收治的1例典型病例為切入點，通過查房共同梳理呼吸性酸中毒的護理要點，希望能為大家在臨床實踐中提供更清晰的思路。02病例介紹病例介紹“護士，我爸又喘得厲害，嘴唇都發(fā)紫了！”4月12日清晨7點，59歲的張師傅被女兒扶著沖進病房。他弓著背，雙手撐在床頭柜上，每一次呼吸都像在“拉鋸”——呼吸頻率32次/分，鼻翼扇動明顯，輔助呼吸?。ㄐ苯羌?、胸鎖乳突?。﹦×沂湛s。現(xiàn)病史：張師傅有COPD病史10年，近3年每年急性加重2-3次，平時規(guī)律吸入沙美特羅替卡松（50/500μg，2吸/日），但近1周因“感冒”未規(guī)范用藥，3天前開始咳嗽加重，咳黃色黏痰，夜間不能平臥。入院查體：T37.8℃，P118次/分，R32次/分，BP145/90mmHg；口唇發(fā)紺，球結(jié)膜輕度水腫；雙肺可聞及廣泛哮鳴音及濕啰音；頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征（±）；雙下肢無明顯水腫。輔助檢查：病例介紹血氣分析（入院時）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??30mmol/L（提示失代償性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒？需結(jié)合病史）；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，NEUT%85%；胸部CT：雙肺透亮度增高，雙下肺可見斑片狀滲出影（符合COPD急性加重并肺炎）；心電圖：竇性心動過速，電軸右偏（提示肺心病可能）。治療經(jīng)過：入院后立即予鼻導管吸氧（2L/min）、頭孢他啶抗感染、氨溴索化痰、甲潑尼龍抗炎，并霧化吸入布地奈德+異丙托溴銨。6小時后復(fù)查血氣：pH7.31，PaO?65mmHg，PaCO?62mmHg（仍為失代償性呼吸性酸中毒），患者仍感胸悶，夜間出現(xiàn)煩躁，呼之能應(yīng)但回答簡短。03護理評估護理評估看著張師傅床頭的監(jiān)護儀，心率始終在110次/分以上，血氧飽和度（SpO?）在88%-92%波動，我一邊記錄數(shù)據(jù)，一邊在護理評估單上逐條梳理——1.健康史評估：基礎(chǔ)疾?。篊OPD（GOLD3級，曾因呼吸衰竭住院2次）；誘因：受涼后上呼吸道感染未規(guī)范用藥，痰液增多且黏稠（患者自述“痰卡在喉嚨里，咳不出來”）；用藥依從性：近1周因“藥味太苦”自行減少吸入劑次數(shù)（關(guān)鍵?。?。護理評估2.身體狀況評估：呼吸功能：淺快呼吸（30-34次/分），呼吸費力（三凹征陽性），聽診雙肺哮鳴音為主（提示氣道痙攣）；循環(huán)功能：心率增快（110-120次/分），頸靜脈充盈（可能與CO?潴留導致的外周血管擴張、回心血量增加有關(guān)）；神經(jīng)功能：白天嗜睡（患者女兒說“他昨天看半小時電視就睡著了”），夜間煩躁（可能是早期肺性腦病表現(xiàn)）；營養(yǎng)狀況：BMI21.5kg/m2（偏瘦），近期食欲下降（3天進食量約平時1/2）。護理評估3.輔助檢查動態(tài)分析：血氣演變：入院時pH7.28（失代償）→6小時后pH7.31（部分代償），PaCO?下降不明顯（68→62mmHg），提示通氣改善有限；炎癥指標：WBC及中性粒細胞比例升高（感染未控制）；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L（偏低，與進食少、激素使用有關(guān)）。4.心理社會狀況：患者焦慮明顯（反復(fù)問“我是不是要上呼吸機了？”）；家屬（女兒）缺乏COPD急性加重的識別知識（“他以前也咳嗽，我們以為扛扛就好了”）；經(jīng)濟狀況：退休工人，醫(yī)保覆蓋，無明顯經(jīng)濟壓力。04護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們列出了以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：依據(jù)：PaO?52mmHg（Ⅰ型呼衰？不，PaCO?68mmHg，應(yīng)為Ⅱ型呼衰），SpO?＜90%，發(fā)紺。1.氣體交換受損與COPD急性加重致肺泡通氣不足、V/Q比例失調(diào)有關(guān)低效性呼吸型態(tài)與氣道痙攣、痰液阻塞、呼吸肌疲勞有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：呼吸頻率＞30次/分，輔助呼吸肌參與呼吸，三凹征陽性。依據(jù)：咳黃色黏痰，聽診雙肺濕啰音，患者自述“痰咳不出來”。3.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、患者未掌握有效排痰技巧有關(guān)依據(jù)：患者夜間煩躁，血氣pH持續(xù)偏低，PaCO?＞60mmHg（肺性腦病閾值通常為PaCO?＞70mmHg，但個體差異大）。4.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、心律失常與嚴重CO?潴留、低氧血癥有關(guān)焦慮與呼吸困難反復(fù)發(fā)作、擔心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，睡眠差（女兒說“他昨晚只睡了2小時”）。05護理目標與措施護理目標與措施“目標要具體、可衡量，措施要緊扣診斷?！睅Ы汤蠋煹脑捲诙呿懫稹Ｎ覀?yōu)閺垘煾抵贫恕?2小時內(nèi)”的短期目標和“出院前”的長期目標，并細化了護理措施——氣體交換受損目標：72小時內(nèi)PaO?≥60mmHg，PaCO?≤55mmHg，SpO?維持在92%-95%。措施：氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞（患者有CO?潴留，需依賴低氧刺激呼吸）；每2小時監(jiān)測SpO?并記錄，若SpO?＜90%，及時通知醫(yī)生（必要時調(diào)整為無創(chuàng)正壓通氣）。體位護理：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30-45），減輕膈肌壓迫，增加肺通氣量；指導患者雙手扶胸（固定胸廓），減少呼吸肌耗能。用藥觀察：遵醫(yī)囑使用支氣管擴張劑（如異丙托溴銨），注意觀察心率（＞120次/分需警惕藥物副作用）；激素（甲潑尼龍）需餐后使用，監(jiān)測血糖（患者空腹血糖6.8mmol/L，已有糖耐量異常）。低效性呼吸型態(tài)目標：48小時內(nèi)呼吸頻率降至20-24次/分，輔助呼吸肌活動減弱。措施：呼吸訓練：指導縮唇呼吸（用鼻深吸氣，經(jīng)口緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣的2倍，每天3次，每次10分鐘）；教患者腹式呼吸（一手放腹部，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部下陷，避免胸部代償）。機械輔助：若呼吸頻率持續(xù)＞30次/分，血氣無改善，協(xié)助醫(yī)生行無創(chuàng)通氣（模式S/T，IPAP10-16cmH?O，EPAP4-6cmH?O），觀察患者是否耐受（有無腹脹、面部壓瘡）。清理呼吸道無效目標：24小時內(nèi)痰液變稀，可有效咳出，雙肺濕啰音減少。措施：濕化氣道：霧化吸入生理鹽水+氨溴索（每次15分鐘，每日3次），霧化后及時拍背（從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱和腰部）；飲水指導：鼓勵每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常時），稀釋痰液；咳嗽技巧：指導“分段咳嗽”——深吸氣后屏氣2秒，然后連續(xù)輕咳2-3聲，幫助痰液松動；對無力咳嗽者，必要時經(jīng)鼻吸痰（嚴格無菌操作，每次吸痰＜15秒）。潛在并發(fā)癥預(yù)防目標：住院期間不發(fā)生肺性腦病、嚴重心律失常。措施：肺性腦病觀察：每4小時評估意識狀態(tài)（使用GCS評分），若出現(xiàn)嗜睡→昏睡→昏迷，或煩躁→淡漠，立即報告醫(yī)生；監(jiān)測血氣（尤其是pH和PaCO?），警惕“CO?麻醉”（PaCO?＞80mmHg時易發(fā)生）。心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，注意有無房早、室早（低氧和酸中毒易致心肌興奮性增高）；糾正低鉀（遵醫(yī)囑補鉀，復(fù)查血鉀至4.0mmol/L以上）。焦慮干預(yù)目標：3天內(nèi)患者焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下（正常＜50分）。措施：認知干預(yù)：用簡單易懂的語言解釋病情（“您現(xiàn)在的喘是因為肺里有炎癥，痰堵住了氣道，我們正在消炎、化痰，慢慢會好起來”）；情緒支持：每天留出10分鐘傾聽患者主訴（他說“我怕拖累女兒”），鼓勵女兒陪伴（一起看老照片，回憶“去年全家去三亞”的開心事）；環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（夜間關(guān)閉大燈，使用地燈），減少儀器報警聲（調(diào)至合適音量）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理4月13日凌晨2點，我巡視病房時發(fā)現(xiàn)張師傅眼神恍惚，問他“今天星期幾？”，他答“星期三”（實際是星期四），且反應(yīng)遲鈍——這是肺性腦病的早期信號！立即復(fù)查血氣：pH7.25，PaCO?72mmHg，PaO?58mmHg。報告醫(yī)生后，緊急予無創(chuàng)通氣（IPAP調(diào)至18cmH?O），2小時后患者意識轉(zhuǎn)清，能正確回答問題。這次經(jīng)歷讓我深刻體會到：呼吸性酸中毒的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，但早期識別是關(guān)鍵。肺性腦病觀察要點：意識改變（從煩躁到嗜睡）、撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉、手背向上，可見手指快速震顫）、球結(jié)膜水腫（用手電筒側(cè)照下眼瞼，觀察是否透亮腫脹）；護理重點：避免使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮會抑制呼吸）；保持氣道通暢（必要時氣管插管）；監(jiān)測血氣每2-4小時1次。心律失常觀察要點：心電監(jiān)護中出現(xiàn)頻發(fā)早搏（＞5次/分）、短陣室速、房顫（R-R間期絕對不齊）；患者主訴“心慌”“心跳漏拍”；護理重點：糾正低氧和酸中毒（根本措施）；補鉀至正常范圍（血鉀＜3.5mmol/L時易發(fā)生室性心律失常）；準備好急救藥品（如胺碘酮、利多卡因）。上消化道出血觀察要點：嘔血、黑便；胃管引流液呈咖啡色（隱血試驗陽性）；護理重點：使用胃黏膜保護劑（如泮托拉唑）；避免空腹使用激素；觀察大便顏色（每日記錄）。07健康教育健康教育4月16日，張師傅的血氣已恢復(fù)至pH7.35，PaCO?50mmHg，準備出院。他拉著我的手說：“護士，我以后一定聽你們的，再也不隨便停藥了?！边@一刻，我知道健康教育真正“入腦入心”了。我們?yōu)樗贫恕叭壗逃保ㄗ≡浩凇鲈呵啊鲈汉?周）：住院期：疾病知識與技能培訓演示正確使用吸入劑（“先呼氣，再含住接口，深吸后屏氣10秒”）；01.教家屬拍背排痰（“手掌呈杯狀，力度以患者不感疼痛為宜”）；02.解釋“低流量吸氧”的重要性（“高流量會抑制呼吸，反而更危險”）。03.出院前：個體化方案制定用藥清單：標注每種藥的名稱、劑量、時間（如“沙美特羅替卡松：早晚8點各1吸”）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容自我監(jiān)測：教會看“呼吸日記”（記錄每日咳嗽次數(shù)、痰量/顏色、活動耐力）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.出院后1周：電話隨訪強化了解用藥依從性（“您昨天按時吸藥了嗎？”）；評估癥狀變化（“現(xiàn)在爬2樓還喘嗎？”）；解答疑問（他女兒問“父親能打流感疫苗嗎？”→“可以，每年10月接種”）。預(yù)警信號：出現(xiàn)“痰變黃綠、2天內(nèi)加重”“夜間不能平臥”“意識模糊”需立即就診。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，窗外的玉蘭正開得茂盛。張師傅的病情轉(zhuǎn)歸讓我再次確信：呼吸性酸中毒的護理，是“細節(jié)決定成敗”的典型——從數(shù)清患者每分鐘的呼吸次數(shù)