第十四章

泌尿系統(tǒng)（二）第一節(jié)腎動(dòng)態(tài)顯像第二節(jié)腎功能測(cè)定第三節(jié)腎動(dòng)態(tài)顯像及腎功能測(cè)定臨床應(yīng)用第四節(jié)腎靜態(tài)顯像第五節(jié)與其他相關(guān)檢查技術(shù)的比較重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握腎動(dòng)態(tài)顯像原理及其臨床應(yīng)用價(jià)值正常腎動(dòng)態(tài)顯像的表現(xiàn)卡托普利介入試驗(yàn)及利尿劑介入試驗(yàn)原理腎動(dòng)態(tài)顯像及腎功能測(cè)定臨床應(yīng)用第三節(jié)臨床應(yīng)用一、判斷腎實(shí)質(zhì)功能二、評(píng)價(jià)分腎實(shí)質(zhì)功能三、移植腎的監(jiān)測(cè)四、上尿路梗阻的診斷與鑒別診斷五、診斷腎血管性高血壓六、其他疾病應(yīng)用一、判斷腎實(shí)質(zhì)功能腎動(dòng)態(tài)顯像在評(píng)價(jià)分腎實(shí)質(zhì)功能方面具有靈敏度高、簡(jiǎn)便安全和無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，明顯優(yōu)于X線(xiàn)靜脈腎盂造影（intravenouspyelography，IVP），并可提供相關(guān)定量參數(shù)和半定量分析指標(biāo)。有助于判斷腎功能受損程度及評(píng)價(jià)治療效果。腎功能受損程度不同，在血流灌注和功能動(dòng)態(tài)影像上有不同的表現(xiàn)。輕度受損者可僅表現(xiàn)為腎功能定量指標(biāo)的異常；隨著損傷程度的加重，腎血流灌注減低及皮質(zhì)攝取顯像劑逐漸減少，影像可縮小，腎實(shí)質(zhì)影消退延緩，甚至整個(gè)腎不顯影，此時(shí)延遲顯像有助于明確腎的功能狀態(tài)，對(duì)于延遲顯像仍不顯影者，需與先天性腎缺失相鑒別。二、評(píng)價(jià)分腎實(shí)質(zhì)功能通過(guò)腎動(dòng)態(tài)顯像得到的腎小球?yàn)V過(guò)率及腎有效血漿流量是反映腎功能的重要指標(biāo)，能用于評(píng)價(jià)總腎及分腎功能。腎圖檢查能反映分腎功能，敏感性高于IVP，對(duì)單側(cè)病變腎功能的探測(cè)明顯優(yōu)于血生化檢查。腎盂腎炎、慢性腎病、腎病綜合征、原發(fā)性高血壓、藥物性腎損害等多累及雙腎，腎圖常呈雙側(cè)性改變，早期可表現(xiàn)為拋物線(xiàn)型腎圖，定量參數(shù)RI、c1/2、tb均有不同異常改變。出現(xiàn)腎衰竭時(shí)，雙腎圖呈低水平延長(zhǎng)線(xiàn)型或低水平遞降型。對(duì)單側(cè)腎結(jié)核、腎腫瘤、腎動(dòng)脈狹窄等病變，腎圖除了判斷患側(cè)腎功能損害程度外，還能提供對(duì)側(cè)腎功能的情況，對(duì)臨床選擇治療方案具有重要的參考價(jià)值。三、移植腎的監(jiān)測(cè)腎移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis，ATN），急性排斥（acuterejection，AR）與慢性排斥（chronicrejection，CR），尿瘺與尿路梗阻，以及環(huán)孢素A腎中毒等。這些并發(fā)癥均可危及移植腎的存活，因此早期、準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)采取正確的治療措施有助于防止不可逆腎損傷。腎動(dòng)態(tài)顯像已廣泛用于監(jiān)測(cè)腎移植術(shù)后移植腎的并發(fā)癥。正常移植腎血流灌注影清晰動(dòng)態(tài)功能影像早期腎實(shí)質(zhì)輪廓清晰、形態(tài)完整、顯像劑分布均勻，清除相皮質(zhì)影明顯消退，膀胱影像逐漸增濃，輸尿管通常不顯影三、移植腎的監(jiān)測(cè)1．急性腎小管壞死ATN通常發(fā)生于移植術(shù)后24小時(shí)，其主要病理特征為腎小管上皮胞質(zhì)空泡變性，而移植腎血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)保持正常。腎動(dòng)態(tài)顯像的典型表現(xiàn)為移植腎灌注影像清楚，腎實(shí)質(zhì)攝取影明顯減弱，軟組織本底影增高，膀胱持續(xù)無(wú)放射性濃聚。2．排斥反應(yīng)急性排斥大多發(fā)生于術(shù)后5天至3個(gè)月期間，典型AR出現(xiàn)于5~7天，病理改變主要累及腎血管，移植腎血流動(dòng)力學(xué)顯著降低。腎動(dòng)態(tài)影像主要表現(xiàn)為灌注減低或不顯影，腎實(shí)質(zhì)影明顯減弱，輪廓模糊，清除延緩。慢性排斥通常發(fā)生在移植手術(shù)3個(gè)月后，腎動(dòng)態(tài)顯像表現(xiàn)為腎灌注減低，實(shí)質(zhì)影減弱，顯影時(shí)間延遲，腎縮小。移植腎功能正常者，20分鐘時(shí)膀胱與腎放射性計(jì)數(shù)比值（B/K）>1，存在排斥時(shí)B/K比值<1。三、移植腎的監(jiān)測(cè)3．尿瘺是腎移植外科并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2%~5%，最常見(jiàn)原因?yàn)檩斈蚬苋毖鸬妮斈蚬?膀胱吻合口瘺。超聲檢查雖能敏感探測(cè)到積液，但不能明確來(lái)源及性質(zhì)。腎動(dòng)態(tài)顯像具有很高的敏感性，表現(xiàn)為移植腎血流灌注與功能正常，泌尿系統(tǒng)外出現(xiàn)形狀不規(guī)則，邊界不清的持續(xù)放射性濃聚影，膀胱可呈缺放射性稀疏/缺損區(qū)。4．移植腎上尿路梗阻發(fā)生率為3%~10%，原因有尿道囊腫，輸尿管吻合口狹窄，外源性積液壓迫等。超聲檢查能準(zhǔn)確診斷腎積水，但不能評(píng)價(jià)積水對(duì)腎功能損傷的程度。腎動(dòng)態(tài)顯像和利尿介入試驗(yàn)?zāi)軠?zhǔn)確探測(cè)移植腎上尿路梗阻，鑒別單純性腎盂擴(kuò)張，判斷梗阻對(duì)移植腎功能損傷的嚴(yán)重程度，客觀評(píng)價(jià)梗阻治療效果及腎功能恢復(fù)情況。四、上尿路梗阻的診斷與鑒別診斷上尿路梗阻時(shí)，根據(jù)梗阻部位、程度、持續(xù)時(shí)間及患側(cè)腎功能狀態(tài)的不同，腎動(dòng)態(tài)顯像有不同的表現(xiàn)。腎外上尿路梗阻的典型影像為：動(dòng)態(tài)功能相患側(cè)腎實(shí)質(zhì)清晰顯影，并隨時(shí)間逐漸消退；腎盞和（或）腎盂及梗阻部位上段輸尿管影像明顯擴(kuò)張，放射性滯留且消退延緩；TAC呈持續(xù)性上升型。腎內(nèi)梗阻則表現(xiàn)為顯影高峰時(shí)間延遲，腎實(shí)質(zhì)影減弱、顯像劑清除明顯減慢，腎盞和（或）腎盂明顯示蹤劑滯留，TAC大多呈緩慢上升型。腎內(nèi)放射性滯留可發(fā)生在水負(fù)荷不足、膀胱內(nèi)尿液充盈、休克等情況，需與梗阻加以鑒別。腎圖結(jié)合利尿劑介入試驗(yàn)（詳見(jiàn)本章第一節(jié)）能有效鑒別機(jī)械性梗阻與單純性腎盂擴(kuò)張。五、診斷腎血管性高血壓?jiǎn)蝹?cè)輕度腎動(dòng)脈狹窄引起的腎血管性高血壓，由于腎本身的代償作用，兩側(cè)腎圖對(duì)比可無(wú)明顯異常。應(yīng)用卡托普利介入試驗(yàn)后（詳見(jiàn)本章第一節(jié)），患側(cè)腎圖則可出現(xiàn)有意義的改變。高血壓患者，兩側(cè)腎圖對(duì)比出現(xiàn)異常時(shí)，提示存在腎血管性高血壓可能，但仍需通過(guò)卡托普利試驗(yàn)加以鑒別?？ㄍ衅绽槿朐囼?yàn)異常能夠準(zhǔn)確反映腎低灌注對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，診斷RVH的敏感性為80%~94%，特異性為93%~100%，假陽(yáng)性結(jié)果極少，為臨床實(shí)施腎動(dòng)脈成形術(shù)等治療提供可靠的依據(jù)，同時(shí)能預(yù)測(cè)RVH的手術(shù)療效和評(píng)價(jià)其治療效果。其次，卡托普利介入試驗(yàn)?zāi)苡行У貐^(qū)別單純性腎動(dòng)脈狹窄，避免不必要的侵入性檢查或手術(shù)。此外，在指導(dǎo)ACEI的應(yīng)用方面具有同樣重要的作用，介入試驗(yàn)陽(yáng)性者嚴(yán)禁使用ACEI，而陰性者使用ACEI則不會(huì)影響腎功能。六、其他疾病應(yīng)用腎血管疾病時(shí)，腎動(dòng)態(tài)顯像主要用于評(píng)價(jià)患側(cè)腎功能。影像表現(xiàn)取決于腎血管狹窄的程度、時(shí)間及其腎功能的狀態(tài)。典型影像表現(xiàn)為：血流灌注相患側(cè)腎顯影時(shí)間延遲，影像縮小，顯像劑分布減少，輪廓欠清楚；功能相患腎影小，腎圖曲線(xiàn)明顯低于健側(cè)腎而呈小腎圖。腎功能明顯受損時(shí)，腎實(shí)質(zhì)攝取與清除顯像劑緩慢。若腎不顯影，腎圖呈無(wú)功能曲線(xiàn)，提示腎功能喪失，但應(yīng)注意與先天性孤立腎鑒別。腎動(dòng)態(tài)顯像可用于判斷創(chuàng)傷對(duì)腎血流和功能造成的損害，敏感地探測(cè)腎外包膜或輸尿管破裂出現(xiàn)的尿瘺，評(píng)價(jià)治療效果及隨訪預(yù)后。腎內(nèi)占位性病變時(shí)，皮質(zhì)攝取相均表現(xiàn)為病灶局部放射性缺損區(qū)或稀疏區(qū)，若血流灌注相也呈放射性缺損區(qū)或稀疏區(qū)，大多為囊腫、膿腫等良性病變；如血流灌注相放射性分布正常或增高，則腎內(nèi)惡性病變可能性大。鑒于腎動(dòng)態(tài)顯像探測(cè)腎內(nèi)占位的靈敏度和特異性均低于超聲、CT等其他影像學(xué)方法，故常規(guī)不做首選。腎靜態(tài)顯像第四節(jié)是利用緩慢通過(guò)腎的顯像劑，隨血液流經(jīng)腎后分別由腎小管分泌（99mTc-DMSA）或腎小球?yàn)V過(guò)（99mTc-GH），其中部分被近曲小管上皮細(xì)胞重吸收并與胞質(zhì)內(nèi)巰基結(jié)合，從而較長(zhǎng)時(shí)間滯留于皮質(zhì)內(nèi)，通過(guò)平面顯像或斷層顯像能夠清晰顯示腎皮質(zhì)影像，以了解腎的位置、大小、形態(tài)與實(shí)質(zhì)功能，并可顯示占位病變。

（一）原理一、原理與方法（二）方法一、原理與方法1.常用顯像劑及劑量腎靜態(tài)顯像劑劑量（MBq）英文縮寫(xiě)中英文全稱(chēng)成人兒童99mTc-DMSA99mTc-二巰基丁二酸1851.85MBq/kg或最小22.299mTc-dimercaptosuccinicacid99mTc-GH99mTc-葡庚糖酸鹽555~74074~370或7.4MBq/kg99mTc-glucoheptonate受檢者一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備，檢查前排空膀胱。靜脈注射顯像劑后1~3小時(shí)進(jìn)行顯像，必要時(shí)可行延遲3~6小時(shí)顯像。平面顯像時(shí)受檢者取仰臥位或坐位，探頭視野覆蓋腹腔及盆腔，常規(guī)采集后位、左后斜位和右后斜位影像，必要時(shí)加做前位和側(cè)位顯像。平面顯像病灶顯示不清時(shí)需加做斷層顯像，采集結(jié)束后重建圖像，并顯示橫斷、冠狀與矢狀三個(gè)方向的斷層影像。（二）方法一、原理與方法2.檢查方法（一）腎先天性異常的診斷二、臨床應(yīng)用99mTc-DMSA顯像

左腎下垂（后位）馬蹄腎（二）急性腎盂腎炎的診斷二、臨床應(yīng)用急性腎盂腎炎99mTc-DMSASPECT顯像冠狀斷層（A）與橫斷層（B）示左腎皮質(zhì)楔形缺損

（二）腎盂腎炎的診斷二、臨床應(yīng)用急性腎盂腎炎時(shí)，腎靜態(tài)影像表現(xiàn)為腎內(nèi)局限性放射性減低或缺損區(qū)，可為單發(fā)或多發(fā)，可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)腎，優(yōu)于IVP與超聲檢查，顯示病灶數(shù)目較超聲、IVP多。慢性腎盂腎炎則表現(xiàn)為腎影縮小，瘢痕形成處顯像劑攝取降低，整個(gè)腎放射性分布不均勻。腎靜態(tài)顯像既能診斷急性腎盂腎炎，又能了解病變范圍和嚴(yán)重程度，還可用于評(píng)價(jià)療效及判斷預(yù)后。（三）腎占位性疾病的診斷二、臨床應(yīng)用如腎腫瘤、囊腫、膿腫或血管瘤等，腎靜態(tài)顯像表現(xiàn)為腎影增大，形態(tài)不規(guī)則，放射性分布呈單發(fā)或多發(fā)局限性稀疏或缺損區(qū)，但其特異性較超聲、CT和MRI低。若結(jié)合腎血流灌注顯像則對(duì)鑒別良、惡性病變有一定幫助。與其他相關(guān)檢查技術(shù)的比較第五節(jié)超聲、CT和MRI在判定雙腎位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及大小方面具有很大的優(yōu)勢(shì)，而在功能測(cè)定方面，主要依據(jù)雙腎組織的密度變化。血生化檢查結(jié)果僅反映兩側(cè)腎總的功能，無(wú)法判斷分腎功能狀態(tài)。核醫(yī)學(xué)檢查方法通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)或腎小管上皮細(xì)胞攝取、分泌示蹤劑來(lái)判定腎單位的功能，是一種功能影像診斷