中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南解讀

中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會新生兒學(xué)組指南制定背景1996年新生兒胃腸外營養(yǎng)支持的常規(guī)建議2004年由中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組發(fā)起,聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會新生兒學(xué)組,組織全國多位新生兒科、新生兒外科和營養(yǎng)學(xué)科專家,起草并反復(fù)修訂本臨床應(yīng)用指南草案。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會2000年指南將推薦意見分為A、B、C3類。A類:高質(zhì)量的證據(jù),系統(tǒng)評價(jià)或(和)多個(gè)設(shè)計(jì)完善、與推薦意見直接相關(guān)、結(jié)論一致的RCT研究;B類:較好的證據(jù),設(shè)計(jì)良好的非RCT研究,或隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)量少,檢出的結(jié)論有些差異,但這些差異與推薦意見不直接相關(guān),學(xué)術(shù)專著;C類:專家意見,臨床經(jīng)驗(yàn),但專家已達(dá)成共識。指南制定過程1文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評估與分析(工作時(shí)間:2004年11月至2005年3月)2撰寫草案初稿(工作時(shí)間:2005年3至5月)3專家審評與修稿過程(工作時(shí)間:2005年5至10月)2005年10月22日召開定稿會,完成《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》。2005年11月由編輯人員最終進(jìn)行文字編輯,并交由小組主席審閱定稿。定義新生兒營養(yǎng)支持

是通過腸內(nèi)和(或)腸外支持途徑,為患兒提供所需熱量與營養(yǎng)素,從而達(dá)到維持機(jī)體能量與氮平衡的目的,逐步達(dá)到10~20g#kg-1#d-1的體重增長速率。腸內(nèi)營養(yǎng)

通過胃腸道提供營養(yǎng),無論是經(jīng)口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)。

腸外營養(yǎng)

當(dāng)新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí),需要完全或部分經(jīng)靜脈輸注供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì),以滿足機(jī)體代謝及生長發(fā)育需要。第一部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過胃腸道提供營養(yǎng),無論是經(jīng)口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱為腸內(nèi)營養(yǎng)1推薦攝入量1.1能量

經(jīng)腸道喂養(yǎng)達(dá)到每天105~130kcal/kg,大部分新生兒體重增長良好。部分早產(chǎn)兒需提高能量供應(yīng)量(約每天150kcal/kg)才能達(dá)到理想體重增長速度。(B)1.2蛋白質(zhì)足月兒2~3g/kg/d

早產(chǎn)兒3~4g/kg/d

蛋白質(zhì)/熱卡:1g/35~43kcal(2.8~3.1g/110~120kcal)(B)

有研究表明蛋白質(zhì)攝入量達(dá)7g/kg/d,出現(xiàn)發(fā)熱、吸吮功能減退,且病死率增加。1.3脂肪

5~7g/kg/d

占總能量的40%~50%(B)1.4碳水化合物

10~14g/kg/d

占總能量的40%~50%(B)2喂養(yǎng)方式2.1母乳喂養(yǎng)盡可能早期母乳喂養(yǎng),尤其是早產(chǎn)兒。(A)禁忌證:母親患有活動性傳染病如結(jié)核病,肝炎等。母親為乙肝病毒(HBV)攜帶者,并非哺乳禁忌證,但這類嬰兒應(yīng)在出生后24h內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白,繼之接受乙肝疫苗免疫;母親為HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋體感染或攜帶者;乳房單純性皰疹病毒感染(另一側(cè)無感染乳房可繼續(xù)喂養(yǎng));?母親正在接受同位素診療,或曾暴露于放射性物質(zhì)下(乳汁內(nèi)含放射活性物質(zhì));?母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,或?qū)雰河杏绊懙乃幬镏委?直至完全清除之前);?母親正在吸毒、酗酒;懷疑或明確診斷為遺傳代謝性疾病,如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等。(B)2.2人工喂養(yǎng)2.2.1奶瓶喂養(yǎng)適用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒。2.2.2管飼喂養(yǎng)(1)適應(yīng)證<32周早產(chǎn)兒;吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者;因疾病本身或治療的因素不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者;?作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補(bǔ)充。(2)管飼方式:鼻胃管喂養(yǎng)是管飼營養(yǎng)的首選方法。喂養(yǎng)管應(yīng)選用內(nèi)徑小而柔軟的硅膠或聚亞胺酯導(dǎo)管。a推注法(Bolus):

適合于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒,但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者。(B)b間歇輸注法(Intermittentdrip):采用輸液泵輸注,每次輸注時(shí)間可以持續(xù)30min~2h,根據(jù)患兒腸道耐受情況間隔1~4h輸注。適用于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒。(B)c持續(xù)輸注法(Continuousdrip):連續(xù)20~24h用輸液泵輸注喂養(yǎng)。此方法僅建議用于上述兩種管飼方法不能耐受的新生兒。(B)鼻腸管喂養(yǎng):

不推薦新生兒喂養(yǎng)采用本喂養(yǎng)途徑。(A)(3)管飼喂養(yǎng)的用量與添加速度(表2)。(B)2.3腸道喂養(yǎng)禁忌證先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻,懷疑或明確診斷為NEC者為絕對禁忌證。此外,任何原因所致的腸道組織缺血缺氧性變化,在糾正之前暫緩喂養(yǎng)。(B)2.4

微量腸道喂養(yǎng)(Minimalenteralfeeding,MEF)適應(yīng)證:

適用于無腸道喂養(yǎng)禁忌證,但存在胃腸功能不良的新生兒,其目的是促進(jìn)胃腸道功能成熟,改善喂養(yǎng)耐受性,而非營養(yǎng)性喂養(yǎng)。(A)應(yīng)用方法:

生后第1天即可開始。以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注稀釋/標(biāo)準(zhǔn)配方乳或母乳每小時(shí)0.5~1.0mL/kg(每天5~20mL/kg),5~10d內(nèi)維持不變。(B)3腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇

母乳和嬰兒配方乳適合新生兒各種方法和途徑的腸道喂養(yǎng)。3.1母乳

在保證安全的前提下,吸吮功能不完善的早產(chǎn)兒可經(jīng)鼻胃管喂飼。(B)

首選母乳3.2早產(chǎn)兒配方乳適用于胎齡在34周以內(nèi)或體重<2kg早產(chǎn)低體重兒,34周以上的可以選用嬰兒配方乳。(B)3.3嬰兒配方乳適用于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒(B)3.4以水解蛋白為氮源的嬰兒配方乳適用于腸道功能不全(如短腸和小腸造瘺)和對蛋白質(zhì)過敏的嬰兒。(B)3.5免乳糖配方乳適用于腹瀉>3d,乳糖不耐受的新生兒及腸道功能不全(如短腸和小腸造瘺)患兒。(B)3.6特殊配方乳粉適用于代謝性疾病患兒(如苯丙酮尿癥患兒專用奶粉)。(A)4配方乳配制與保存配方乳配制前所有容器需高溫消毒處理,配制應(yīng)在專用配制室或經(jīng)分隔的配制區(qū)域內(nèi)進(jìn)行,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。病房內(nèi)配置應(yīng)即配即用。中心配制,應(yīng)在配置完畢后置4e冰箱儲存,喂養(yǎng)前再次加溫。常溫下放置時(shí)間不應(yīng)超過4h。若為持續(xù)輸液泵胃腸道喂養(yǎng)或間歇輸液泵輸注,應(yīng)每8h更換注射器,每24h更換輸注管道系統(tǒng)。(B)5腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測(B)主要推薦意見依據(jù)母乳成分分析結(jié)果制定的足月新生兒腸內(nèi)喂養(yǎng)推薦攝入量是合適的(A)早產(chǎn)兒與低出生體重兒的能量與營養(yǎng)素需求量高于足月新生兒(B)母乳喂養(yǎng)是新生兒腸內(nèi)喂養(yǎng)的首選(A)奶瓶喂養(yǎng)適用于吸吮與吞咽功能發(fā)育良好的新生兒(A)需要管飼喂養(yǎng)的患兒,如耐受,首選推注法喂養(yǎng)(A)經(jīng)鼻胃管持續(xù)輸注法與間歇輸注法的對照研究差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,臨床可根據(jù)實(shí)際醫(yī)療條件作出選擇(B)不推薦新生兒采用鼻空腸喂養(yǎng)(A)早期微量腸內(nèi)喂養(yǎng)屬于非營養(yǎng)性喂養(yǎng),用于雖然無腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌證,但存在腸功能不良的早產(chǎn)兒和低出生體重兒,其主要作用是促進(jìn)腸功能成熟,并有利于預(yù)防腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥(A)早產(chǎn)兒配方乳適用于34周以下早產(chǎn)兒(B)34~36周早產(chǎn)兒可依據(jù)臨床表現(xiàn),是否選擇需要早產(chǎn)兒配方乳(C)普通嬰兒配方乳適用于足月新生兒(B)水解蛋白配方乳適用于蛋白質(zhì)過敏患兒(B)免乳糖配方乳適用于乳糖不耐受患兒(C)某些先天性代謝性疾病患兒需選用特殊配方乳(A)第二部分腸外營養(yǎng)支持

當(dāng)新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí),由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機(jī)體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式。1適應(yīng)證經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量70%,或預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3d以上。先天性消化道畸形:食道閉鎖、腸閉鎖等;獲得性消化道疾患:短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等;早產(chǎn)兒(低出生體重兒、極低和超低出生體重兒),宮外發(fā)育遲緩等。(B)2支持途徑2.1周圍靜脈由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法,適合短期(<2周)應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn):操作簡單,并發(fā)癥少而輕;缺點(diǎn):不能耐受高滲液體輸注,長期應(yīng)用會引起靜脈炎;注意:葡萄糖濃度<12.5%。(B)2.2中心靜脈2.2.1經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(Peripherallyin-sertedcentralcatheter,PICC)由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。優(yōu)點(diǎn):具有留置時(shí)間長,減少穿刺次數(shù),并發(fā)癥發(fā)生率較低。(B);缺點(diǎn):護(hù)理不當(dāng),可能引起導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥。(B)注意:需由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士、麻醉師或醫(yī)生進(jìn)行,置管后需攝片定位;置管后嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)操作與護(hù)理。(C)2.2.2經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈優(yōu)點(diǎn):置管時(shí)間長,可輸入高滲液體;缺點(diǎn):易引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等;注意:導(dǎo)管需專人管理;不允許經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注藥物;嚴(yán)格無菌操作,每24h~48h更換導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的敷料。(C)2.2.3臍靜脈插管(C)優(yōu)點(diǎn):操作簡單,可迅速建立給藥通道;缺點(diǎn):插管過深易造成心律失常,引起門靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生壓力增高,影響血流,導(dǎo)致腸管缺血及壞死可能;注意:插管需由經(jīng)培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生進(jìn)行,置管后需攝片定位;置管時(shí)間不超過10d。(C)3輸注方式3.1多瓶輸液氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后,以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時(shí)輸注。(C)優(yōu)點(diǎn):適用于不具備無菌配制條件的單位;缺點(diǎn):工作量相對大,易出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)紊亂,且不利于營養(yǎng)素充分利用;注意:脂肪乳劑輸注時(shí)間應(yīng)>16h。3.2全合一(Al-lin-One)將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個(gè)容器中進(jìn)行輸注。新生兒腸外營養(yǎng)支持輸注方式建議采用Al-lin-One方式。(C)優(yōu)點(diǎn):易管理,減少相關(guān)并發(fā)癥,有利于各種營養(yǎng)素的利用,并節(jié)省費(fèi)用;缺點(diǎn):混合后不能臨時(shí)改變配方。4腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量腸外營養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。4.1液體量因個(gè)體而異,需根據(jù)不同臨床條件(光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺功能、各項(xiàng)監(jiān)測結(jié)果等)調(diào)整?？傄后w在20~24h內(nèi)均勻輸入,建議應(yīng)用輸液泵進(jìn)行輸注。(C)4.2熱卡

60~80kcal/kg/d。(C)4.3氨基酸推薦選用小兒專用氨基酸。生后12~24h即可應(yīng)用(腎功能不全者例外),從每天1.0~2.0g/kg開始(早產(chǎn)兒建議從1.0g/kg開始),按每天0.5g/kg的速度逐漸增加,足月兒可至每天3g/kg,早產(chǎn)兒可增至每天3.5g/kg。氮:非蛋白熱卡=1g:100~200kcal。(B)4.4脂肪乳劑出生24h后即可應(yīng)用(B)。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑(A)。中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑(B)。劑量從0.5~1.0g/kg開始,足月兒無黃疸者從每天1.0~2.0g/kg開始,按每天0.5g/kg的速度逐漸增加,總量不超過每天3g/kg。(B)4.5葡萄糖開始劑量為每分鐘4~8mg/kg,按每分鐘1~2mg/kg的速度逐漸增加,最大劑量不超過每分鐘11~14mg/kg。注意監(jiān)測血糖。

新生兒不推薦使用胰島素。(C)4.6電解質(zhì)應(yīng)每天供給,推薦需要量見表5。(B)4.7維生素腸外營養(yǎng)時(shí)需補(bǔ)充13種維生素,包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。

臨床上一般應(yīng)用維生素混合制劑。(C)下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)(C)休克,嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào),未糾治時(shí),禁用以營養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液;嚴(yán)重感染,嚴(yán)重出血傾向,出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑;血漿TG>2.26mmol/L(200mg/dL)時(shí)暫停使用脂肪乳劑,直至廓清;血漿膽紅素>170Lmol/L(10mg/dL)時(shí)慎用脂肪乳劑;嚴(yán)重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸;?嚴(yán)重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸。

主要推薦意見大多數(shù)患兒可以選用周圍靜脈途徑輸注腸外營養(yǎng)液(B)預(yù)計(jì)靜脈輸注天數(shù)較長患兒,可通過經(jīng)PICC途徑或中心靜脈置管輸注(B)通過臍靜脈置管途徑可輸注靜脈營養(yǎng)液(C)新生兒推薦選用/全合一輸注0方式(B)營養(yǎng)液配置應(yīng)嚴(yán)格按一定步驟進(jìn)行(C)液體需要量可參考《實(shí)用新生兒學(xué)》推薦用量(B)251.0~334.7kJ(60~80kcal)/kg/d的熱量供給量能夠使患兒獲得15~20g#d-1的體重增長速率(C)推薦選用小兒專用氨基酸(B)新生兒生后12~24h即可經(jīng)靜脈輸注氨基酸溶液(腎功能不全者例外)(A)氨基酸劑量從1.0~2.0g/kg/d-(早產(chǎn)兒建議從1.0g#kg-1#d-1)開始,按0.5g/kg/d的速度逐漸增加,足月兒可增至3.