頸內(nèi)靜脈穿刺置管護(hù)理記錄模板頸內(nèi)靜脈穿刺置管作為中心靜脈通路的核心技術(shù)，在危重癥救治、長(zhǎng)期輸液治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用。規(guī)范的護(hù)理記錄是保障導(dǎo)管安全、預(yù)防并發(fā)癥、追溯護(hù)理行為的核心載體。結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將頸內(nèi)靜脈置管護(hù)理記錄的模板框架與關(guān)鍵要點(diǎn)梳理如下，供臨床參考。一、基礎(chǔ)信息與置管背景記錄患者基本信息：姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷；置管核心信息：置管日期、導(dǎo)管品牌/型號(hào)、置管深度（體表刻度）、置管側(cè)（左/右頸內(nèi)）、導(dǎo)管尖端位置（影像學(xué)確認(rèn)結(jié)果，如“CVP導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段”）。>示例：患者XXX，床號(hào)XX，診斷“重癥肺炎伴感染性休克”，2023年X月X日經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入XXX品牌CVC導(dǎo)管，體表刻度14cm，尖端經(jīng)胸片確認(rèn)位于上腔靜脈。二、穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管外觀護(hù)理記錄1.穿刺點(diǎn)皮膚狀態(tài)觀察維度：紅腫范圍（以“直徑XXmm”描述）、滲血/滲液量（“少量/中等量/大量”或具體表現(xiàn)，如“針尖大小滲血”）、有無硬結(jié)/皮疹、疼痛主訴（患者自評(píng)0-10分）。記錄示例：正常情況：“穿刺點(diǎn)無紅腫，周圍皮膚完整，無滲血滲液，患者未訴局部疼痛?！碑惓Ｌ幚恚骸按┐厅c(diǎn)紅腫直徑約5mm，伴少量淡黃色滲液，予0.5%碘伏消毒3遍，清除分泌物后更換無菌透明敷貼，抬高床頭30°，加強(qiáng)觀察?！?.敷貼與導(dǎo)管固定敷貼類型（透明無菌敷料/紗布敷料）、更換時(shí)間間隔（如“透明敷料留置第72小時(shí)”）、固定狀態(tài)（“導(dǎo)管無打折、外移，敷貼無卷邊、松動(dòng)”）。操作記錄：“今日予更換透明敷貼，操作前予75%酒精消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚（直徑≥10cm），待干后貼敷新敷料，塑形良好，導(dǎo)管體外段呈S形固定，無張力?！比?、導(dǎo)管功能與輸液管理記錄1.通暢性評(píng)估輸液情況：“輸液速度100ml/h，無外滲，回血良好（回抽見暗紅色血液約3ml）”；沖管/封管操作：“予10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，推注無阻力，正壓封管后夾閉導(dǎo)管，無針接頭予75%酒精消毒15秒后連接肝素帽?！?.堵管/脫管預(yù)警異常表現(xiàn)：“輸液時(shí)滴速減慢（由120ml/h降至40ml/h），回抽無血，予尿激酶2萬U溶栓（遵醫(yī)囑），30分鐘后回抽見血，沖管通暢，恢復(fù)輸液?！泵摴芴幚恚骸鞍l(fā)現(xiàn)導(dǎo)管外移3cm，立即停止輸液，檢查穿刺點(diǎn)無出血，予無菌剪刀剪斷外移段導(dǎo)管（保留體內(nèi)刻度11cm），重新消毒后更換敷貼，確認(rèn)通暢后繼續(xù)使用，報(bào)告醫(yī)師并記錄?！彼?、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理記錄1.導(dǎo)管相關(guān)感染（CRI）體溫與癥狀：“患者今日體溫38.2℃，伴寒戰(zhàn)，導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)+外周血培養(yǎng)已送檢，暫停經(jīng)導(dǎo)管輸液，遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)管（拔除時(shí)間15:20），穿刺點(diǎn)予無菌紗布覆蓋，按壓止血。”感染控制：“拔除導(dǎo)管后，尖端送微生物培養(yǎng)，穿刺點(diǎn)紅腫范圍縮小至3mm，予每日2次碘伏消毒，更換紗布敷料。”2.血栓相關(guān)事件觀察與干預(yù)：“患者訴左上肢腫脹、疼痛（VAS評(píng)分4分），血管超聲提示‘左頸內(nèi)靜脈附壁血栓’，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝，抬高患肢，禁止經(jīng)導(dǎo)管輸液，記錄腫脹范圍（肘上5cm周徑32cm，較前增加2cm）?！蔽濉⒒颊呓逃c自我管理記錄宣教內(nèi)容：“指導(dǎo)患者穿脫衣物時(shí)避免牽拉導(dǎo)管，沐浴時(shí)使用防水保護(hù)套，勿自行調(diào)節(jié)輸液速度；家屬已掌握導(dǎo)管脫出應(yīng)急處理（‘立即按壓穿刺點(diǎn)，呼叫醫(yī)護(hù)’），雙方確認(rèn)并簽字?！币缽男苑答仯骸盎颊咴V頸部活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管有牽扯感，予重新調(diào)整體外導(dǎo)管固定角度，再次宣教體位注意事項(xiàng)，患者表示理解?！绷?、特殊事件與交接班記錄事件追蹤：“導(dǎo)管維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素帽松動(dòng)，予更換新肝素帽（型號(hào)XXX），消毒后連接，確認(rèn)無漏液。”交接班重點(diǎn)：“白班交班：患者右頸內(nèi)CVC導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)輕度紅腫，已予消毒更換敷貼，需關(guān)注體溫及滲液情況；夜班加強(qiáng)巡視，每2小時(shí)觀察導(dǎo)管固定狀態(tài)?！弊o(hù)理記錄撰寫要點(diǎn)1.及時(shí)性：操作（如敷貼更換、沖管封管）后立即記錄，避免回憶性偏差；2.客觀性：用“觀察到”“患者訴”等表述，避免“可能”“估計(jì)”等主觀推斷；3.連貫性：同一問題需追蹤記錄（如紅腫從5mm縮小至3mm），體現(xiàn)護(hù)理效果；4.法律性：記錄需包含時(shí)間、措施、操作者簽名，與醫(yī)囑、檢驗(yàn)結(jié)果相互印證（如血培養(yǎng)陽性時(shí)的導(dǎo)管處理記錄）。通過結(jié)構(gòu)化、動(dòng)態(tài)化的護(hù)理記錄，既