子宮破裂失血性休克的護(hù)理個(gè)案演講人：日期:目錄CONTENTS1病例概況2快速診斷與評(píng)估3急救措施實(shí)施4圍手術(shù)期護(hù)理5并發(fā)癥預(yù)防6康復(fù)與教育病例概況01PART患者基本信息簡(jiǎn)述患者為育齡期女性，既往有子宮手術(shù)史，此次為經(jīng)產(chǎn)婦，孕期未規(guī)范產(chǎn)檢。年齡與生育史基礎(chǔ)健康狀況入院時(shí)生命體征患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院時(shí)血壓顯著降低，心率增快，皮膚黏膜蒼白，呈現(xiàn)休克早期表現(xiàn)。臨床主要癥狀表現(xiàn)突發(fā)性劇烈腹痛患者主訴突發(fā)下腹部撕裂樣疼痛，疼痛持續(xù)且逐漸加重，伴有全腹壓痛及反跳痛。休克癥狀可見大量鮮紅色陰道流血，伴有血塊，出血量與休克程度不成正比?；颊叱霈F(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降等失血性休克典型表現(xiàn)。陰道出血初步診斷依據(jù)病史與臨床表現(xiàn)結(jié)合患者子宮手術(shù)史、突發(fā)腹痛及休克表現(xiàn)，高度懷疑子宮破裂。血紅蛋白進(jìn)行性下降，凝血功能異常，符合急性失血表現(xiàn)。超聲檢查顯示腹腔內(nèi)游離液體，子宮形態(tài)異常，提示子宮破裂可能。實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查快速診斷與評(píng)估02PART生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓和舒張壓變化，若收縮壓持續(xù)低于90mmHg或脈壓差縮小，提示循環(huán)血量嚴(yán)重不足。呼吸頻率注意呼吸急促（＞30次/分）或淺慢不規(guī)則呼吸，可能提示代謝性酸中毒或腦缺氧。心率與脈搏體溫與末梢循環(huán)觀察心率增快（＞120次/分）及脈搏細(xì)弱現(xiàn)象，反映外周血管代償性收縮和心肌缺氧狀態(tài)。監(jiān)測(cè)核心體溫下降（＜36℃）伴皮膚濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞3秒），提示外周循環(huán)衰竭。出血量評(píng)估方法容積法計(jì)量通過(guò)集血器精確測(cè)量陰道出血量，結(jié)合手術(shù)野吸引量計(jì)算總失血量（＞1500ml為危重標(biāo)準(zhǔn)）。02040301血紅蛋白動(dòng)態(tài)檢測(cè)2小時(shí)內(nèi)Hb下降＞30g/L或HCT下降＞10%提示活動(dòng)性出血。休克指數(shù)計(jì)算運(yùn)用心率/收縮壓比值（SI≥1.5提示失血量超過(guò)30%）進(jìn)行快速評(píng)估。臨床體征綜合判斷觀察面色蒼白、意識(shí)淡漠、尿量減少（＜30ml/h）等組織灌注不足表現(xiàn)。代償期識(shí)別不可逆期判定表現(xiàn)為血壓正?；蚵愿甙樾膭?dòng)過(guò)速，乳酸值2-4mmol/L，微循環(huán)血管收縮代償。持續(xù)低血壓（MAP＜50mmHg）、無(wú)尿、DIC及多器官功能障礙綜合征表現(xiàn)。失代償期特征實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析出現(xiàn)血壓下降、脈壓差減小，乳酸4-8mmol/L，意識(shí)模糊等失代償癥狀。結(jié)合BE值＜-6、凝血功能異常（PT延長(zhǎng)＞3秒）及乳酸＞8mmol/L綜合判斷。休克分期判斷依據(jù)急救措施實(shí)施03PART快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇大口徑靜脈導(dǎo)管（如16G或18G）建立兩條以上靜脈通道，確保液體和藥物快速輸注，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）以評(píng)估容量狀態(tài)。緊急循環(huán)支持方案血管活性藥物應(yīng)用在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓動(dòng)態(tài)調(diào)整多巴胺、去甲腎上腺素等藥物劑量，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，保證重要臟器灌注。氧療與呼吸支持立即給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣，維持血氧飽和度（SpO?）＞90%，避免組織缺氧加重休克。多通道輸血輸液管理成分輸血策略遵循“1:1:1”比例輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿和血小板，糾正凝血功能障礙，同時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時(shí)間（PT）及纖維蛋白原水平。限制性液體復(fù)蘇初期以晶體液（如乳酸林格液）快速擴(kuò)容，后期結(jié)合膠體液（如羥乙基淀粉）維持滲透壓，避免過(guò)量輸液導(dǎo)致稀釋性凝血病或肺水腫。輸血并發(fā)癥防控嚴(yán)格篩查血制品，預(yù)防輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）和過(guò)敏反應(yīng)，輸血過(guò)程中監(jiān)測(cè)體溫、心率及皮膚反應(yīng)。術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)鍵步驟快速評(píng)估與知情同意簡(jiǎn)明扼要向家屬說(shuō)明病情危重性及手術(shù)必要性，簽署知情同意書，同時(shí)協(xié)調(diào)麻醉科、血庫(kù)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊急待命。體位與消毒準(zhǔn)備協(xié)助患者取仰臥位，快速完成腹部備皮和碘伏消毒，鋪無(wú)菌巾單，確保手術(shù)區(qū)域無(wú)菌條件，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查緊急完成血常規(guī)、凝血功能、血型交叉配血及動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑸樾g(shù)中決策提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)支持。圍手術(shù)期護(hù)理04PART術(shù)中生命體征維護(hù)通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等手段實(shí)時(shí)評(píng)估患者循環(huán)狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和血管活性藥物用量。持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保持血氧飽和度＞95%，必要時(shí)采用呼氣末正壓通氣改善氧合。采用限制性液體復(fù)蘇與輸血方案，優(yōu)先輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿及血小板，維持血紅蛋白＞80g/L。維持氧合與通氣功能使用加溫毯、輸液加溫裝置等措施維持患者核心體溫在36℃以上，避免低體溫導(dǎo)致凝血功能障礙。體溫管理01020403容量復(fù)蘇策略2014器械護(hù)士配合要點(diǎn)04010203快速建立器械臺(tái)無(wú)菌區(qū)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范鋪設(shè)器械臺(tái)，提前備好剖腹探查包、血管縫合線及止血材料（如明膠海綿、止血紗）。精準(zhǔn)傳遞手術(shù)器械熟悉子宮破裂修補(bǔ)術(shù)步驟，快速遞送Allis鉗、血管鉗等器械，配合術(shù)者完成破裂口縫合及血管結(jié)扎。術(shù)中出血量統(tǒng)計(jì)實(shí)時(shí)記錄紗布稱重結(jié)果與吸引器液量，每15分鐘向麻醉醫(yī)師匯報(bào)累計(jì)出血量，為輸血決策提供依據(jù)。應(yīng)急設(shè)備準(zhǔn)備提前檢查電凝設(shè)備、自體血回輸裝置功能狀態(tài)，確保突發(fā)大出血時(shí)能立即啟用。神經(jīng)功能評(píng)估每5分鐘觀察患者瞳孔反應(yīng)及四肢活動(dòng)度，使用改良Aldrete評(píng)分系統(tǒng)判斷復(fù)蘇效果，預(yù)防麻醉相關(guān)并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛方案實(shí)施采用多模式鎮(zhèn)痛策略，聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛泵與非甾體抗炎藥，控制疼痛評(píng)分≤3分（NRS量表）。引流管護(hù)理密切觀察腹腔引流液顏色、量及性質(zhì)，每小時(shí)記錄引流量，若2小時(shí)內(nèi)引流量＞200ml需警惕再出血。凝血功能監(jiān)測(cè)術(shù)后每4小時(shí)檢測(cè)PT、APTT及纖維蛋白原水平，必要時(shí)補(bǔ)充冷沉淀或凝血酶原復(fù)合物糾正凝血異常。術(shù)后麻醉復(fù)蘇監(jiān)護(hù)并發(fā)癥預(yù)防05PART凝血功能異常干預(yù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)通過(guò)定期檢測(cè)PT、APTT、D-二聚體等指標(biāo)，評(píng)估患者凝血功能狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀或血小板，糾正凝血功能障礙，防止進(jìn)一步出血。在明確存在纖溶亢進(jìn)時(shí)，遵醫(yī)囑使用氨甲環(huán)酸等藥物抑制過(guò)度纖溶，維持凝血平衡。補(bǔ)充凝血因子與血小板抗纖溶藥物應(yīng)用器官灌注不足監(jiān)控多器官功能支持針對(duì)肝腎功能受損患者，采取保護(hù)性通氣策略、腎臟替代治療等措施，避免多器官功能衰竭。03定期檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平，若乳酸持續(xù)升高提示組織缺氧未改善，需優(yōu)化氧供與氧耗平衡。02乳酸清除率評(píng)估持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓（CVP）及尿量等指標(biāo)，評(píng)估心輸出量與組織灌注情況，調(diào)整補(bǔ)液速度和血管活性藥物劑量。01在侵入性操作（如中心靜脈置管、導(dǎo)尿）時(shí)遵循無(wú)菌原則，降低醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無(wú)菌操作根據(jù)指南選擇廣譜抗生素覆蓋常見病原菌，尤其在開放性傷口或手術(shù)干預(yù)后。早期預(yù)防性抗生素使用加強(qiáng)病房環(huán)境消毒，呼吸機(jī)管路、引流裝置等器械定期更換，減少交叉感染可能。環(huán)境與器械消毒感染風(fēng)險(xiǎn)防控措施康復(fù)與教育06PART生命體征監(jiān)測(cè)密切觀察患者血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，警惕再次出血或休克跡象，每15-30分鐘記錄一次直至穩(wěn)定。疼痛管理與舒適護(hù)理采用多模式鎮(zhèn)痛方案（如靜脈PCA泵聯(lián)合非甾體抗炎藥），協(xié)助患者保持半臥位以減輕腹部張力，定期評(píng)估疼痛評(píng)分并調(diào)整干預(yù)措施。早期活動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后24小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)床上踝泵運(yùn)動(dòng)，48小時(shí)后逐步過(guò)渡至床邊坐起、站立，預(yù)防深靜脈血栓及肺部并發(fā)癥。傷口與引流管護(hù)理每日評(píng)估切口滲血/滲液情況，保持引流管通暢并記錄引流量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)后恢復(fù)階段護(hù)理出院健康指導(dǎo)要點(diǎn)自我監(jiān)測(cè)與隨訪計(jì)劃教會(huì)患者識(shí)別腹痛加劇、陰道異常出血、頭暈乏力等危險(xiǎn)信號(hào)，制定術(shù)后1周、1月、3月的門診復(fù)查及血常規(guī)檢查安排。飲食與營(yíng)養(yǎng)支持推薦高蛋白、高鐵飲食（如瘦肉、動(dòng)物肝臟、深色蔬菜）糾正貧血，避免辛辣刺激性食物，每日飲水不少于2000ml。活動(dòng)限制與逐步恢復(fù)6周內(nèi)禁止提重物（＞5kg）、盆浴及性生活，建議從散步開始逐步增加運(yùn)動(dòng)量至術(shù)前水平。心理支持與社會(huì)資源提供產(chǎn)后抑郁篩查量表（EPDS），推薦加入患者互助小組，告知緊急情況下產(chǎn)科急診聯(lián)系方式?？偨Y(jié)麻醉科、產(chǎn)科、ICU在休克搶救中的溝通節(jié)點(diǎn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化SBAR交接模板（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）。針對(duì)子宮破裂識(shí)別延遲問(wèn)