動靜脈吻合造瘺術(shù)護理配合演講人：日期:CONTENTS目錄01.術(shù)前護理準備02.術(shù)中配合要點04.并發(fā)癥預防管理05.功能鍛煉指導03.術(shù)后即刻護理06.出院延續(xù)護理術(shù)前護理準備01患者評估與宣教010203全面評估患者健康狀況包括凝血功能、血管條件、心臟功能及感染指標等實驗室檢查，確保患者符合手術(shù)指征。詳細解釋手術(shù)流程及風險向患者及家屬說明造瘺術(shù)的目的（建立長期透析通路）、手術(shù)方式（自體血管或人造血管吻合）、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如血栓、感染、竊血綜合征）。心理疏導與配合指導緩解患者術(shù)前焦慮，強調(diào)術(shù)后肢體保暖、避免壓迫的重要性，并指導握力球鍛煉以促進瘺管成熟。手術(shù)器械準備確認術(shù)中監(jiān)測設(shè)備準備多普勒超聲儀用于術(shù)中血流評估，以及無菌超聲探頭套、止血材料（如可吸收明膠海綿）。專用血管吻合器械包確保包含顯微血管鉗、持針器、血管剪、無損傷縫線（如6-0或7-0Prolene線）及肝素鹽水沖洗液。應(yīng)急物品備用備齊血栓清除器械、血管擴張藥物（如罌粟堿）及緊急修補縫線，以應(yīng)對術(shù)中血管痙攣或吻合口滲血。術(shù)前血管超聲定位使用無菌記號筆清晰標注切口線，并以碘伏消毒整個前臂至肘上10cm，防止術(shù)中污染。皮膚標記與消毒范圍評估備用血管方案若首選血管條件差（如靜脈纖細或動脈鈣化），需提前標識貴要靜脈或肱動脈作為替代吻合部位。標記橈動脈-頭靜脈吻合的最佳位置（通常選擇非優(yōu)勢側(cè)前臂遠端），避開靜脈瓣膜及分支血管。血管通路部位標識術(shù)中配合要點02手術(shù)區(qū)域消毒管理采用碘伏或氯己定醇溶液進行三步消毒法（中心向外螺旋式消毒、反向消毒、最后外周鞏固消毒），消毒范圍需超過手術(shù)野15cm以上，確保無菌屏障完整性。無菌器械臺建立器械護士需在術(shù)前20分鐘完成無菌臺鋪設(shè)，分層擺放動脈血管鉗、顯微持針器、隧道器等專用器械，避免跨越無菌區(qū)造成污染。手術(shù)人員無菌著裝要求術(shù)者穿戴無菌手術(shù)衣后實施"封閉式戴手套法"，巡回護士需監(jiān)督所有人員無菌操作細節(jié)，包括口罩密閉性測試和護目鏡防霧處理。無菌操作規(guī)范執(zhí)行器械精準傳遞流程02

03

應(yīng)急器械備用方案01

血管吻合階段器械序列備好血管補片、球囊擴張導管等補救器械，放置于器械臺右側(cè)紅色應(yīng)急區(qū)，由第二洗手護士專門管理。特殊器械預處理血管阻斷鉗需提前測試咬合壓力，人造血管移植材料需用肝素鹽水浸泡30分鐘，傳遞時保持材料自然弧度避免扭曲。按"血管鑷→顯微剪刀→肝素化沖洗器→7-0prolene縫線"的固定順序傳遞，確保術(shù)者無需視線轉(zhuǎn)移即可獲取器械，減少血管吻合時間。生命體征動態(tài)監(jiān)測血流動力學參數(shù)追蹤每3分鐘記錄一次有創(chuàng)動脈壓，重點關(guān)注吻合口開放后血壓驟降情況，提前備好去甲腎上腺素稀釋液。使用術(shù)中多普勒超聲監(jiān)測瘺口遠端靜脈血流頻譜，當流速＜400ml/min時需預警吻合口狹窄可能。通過血氣分析儀每30分鐘檢測乳酸值，維持pH值在7.35-7.45范圍，血紅蛋白波動控制在10g/dL閾值以上。局部灌注評估代謝指標實時反饋術(shù)后即刻護理03持續(xù)加壓包扎監(jiān)測術(shù)后24小時內(nèi)采用彈力繃帶加壓包扎，每30分鐘觀察敷料滲血范圍及顏色變化，若出現(xiàn)鮮紅色滲血且面積擴大超過5cm2，提示可能存在吻合口活動性出血，需立即通知醫(yī)生處理。瘺口滲血情況觀察血管震顫觸診每小時使用食指指腹輕觸瘺口近心端2cm處，評估是否存在持續(xù)性震顫（Thrill感），震顫減弱或消失可能預示血栓形成或壓迫過度，需結(jié)合超聲檢查確認。滲液性質(zhì)鑒別區(qū)分血性滲液與淋巴液滲出，淋巴液通常呈淡黃色清亮液體，若合并渾濁或膿性分泌物，需警惕感染風險并留取標本送細菌培養(yǎng)。肢體末梢循環(huán)評估運動功能篩查指導患者做握拳-伸展動作10次/小時，若出現(xiàn)肌力下降或麻木感，需排除神經(jīng)壓迫或骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。03使用紅外線測溫儀測量術(shù)側(cè)與健側(cè)手指溫差，溫差>2℃或術(shù)側(cè)肢端發(fā)紺需考慮靜脈回流受阻，可能因吻合口狹窄或深靜脈血栓導致。02皮溫與顏色對比毛細血管充盈試驗按壓患者指甲床或指腹3秒后松開，正常充盈時間應(yīng)<2秒，若>3秒伴肢端蒼白提示動脈供血不足，需檢查包扎松緊度及血管通暢性。01初次使用時間把控成熟期評估標準術(shù)后4-6周通過超聲檢測瘺管血流量（目標值>600ml/min）、血管內(nèi)徑（>4mm）及距皮深度（<6mm），達標后方可穿刺使用，過早使用易導致血管內(nèi)膜損傷。首次透析采用階梯式穿刺法，兩針間距≥5cm，避免區(qū)域重復穿刺，穿刺角度30°-45°以減少血管壁撕裂風險。首次使用前30分鐘靜脈推注低分子肝素（如依諾肝素0.5mg/kg），透析中維持ACT在180-220秒，防止高凝狀態(tài)引發(fā)瘺管閉塞。穿刺技術(shù)規(guī)范抗凝方案調(diào)整并發(fā)癥預防管理04血栓形成預警指標血流動力學監(jiān)測術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測瘺管震顫音及血管雜音強度變化，若震顫減弱或消失、雜音音調(diào)降低，提示血流減少或血栓形成風險。02040301凝血功能實驗室指標定期檢測D-二聚體、纖維蛋白原及血小板計數(shù)，數(shù)值異常升高時需警惕高凝狀態(tài)，及時調(diào)整抗凝方案。肢體遠端循環(huán)評估觀察患者術(shù)側(cè)手指皮溫、顏色及毛細血管充盈時間，若出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺或皮溫降低，可能為血栓導致缺血。影像學篩查指標超聲多普勒顯示血流速度<400ml/min或血管內(nèi)徑狹窄>50%時，應(yīng)立即啟動溶栓干預預案。感染防控措施執(zhí)行術(shù)區(qū)備皮使用電動剃毛器避免皮膚損傷，術(shù)中采用含碘伏的透明敷料實現(xiàn)可視化消毒效果，術(shù)后72小時保持敷料密閉干燥。圍手術(shù)期無菌管理建立每日體溫曲線圖，記錄術(shù)區(qū)紅腫熱痛程度評分，引流液送檢要求白細胞計數(shù)>10000/μl時啟動細菌培養(yǎng)。感染癥狀監(jiān)測體系根據(jù)藥敏試驗選擇覆蓋革蘭陽性菌的二代頭孢，對于人造血管植入者需延長預防性用藥至術(shù)后5-7天。抗生素使用規(guī)范010302指導患者掌握"三不原則"（不抓撓、不測血壓、不壓迫），淋浴時使用防水貼膜保護直至切口完全上皮化?；颊呓逃桨?4血管瘤樣擴張篩查超聲形態(tài)學評估標準每月測量瘺管直徑增長速率，當局部血管直徑超過相鄰段2倍或絕對直徑>8mm時定義為瘤樣擴張。血流動力學危險閾值采用超聲稀釋法測定再循環(huán)率，若>20%提示異常分流，需考慮選擇性栓塞治療。皮膚完整性監(jiān)測使用專門設(shè)計的血管通路保護套，記錄壓迫點皮膚厚度變化，出現(xiàn)表皮萎縮伴靜脈顯露時需手術(shù)修復。干預時機選擇對于快速增長型（每月直徑增加>3mm）或伴有血栓史的瘤樣擴張，應(yīng)在6周內(nèi)安排血管成形術(shù)。功能鍛煉指導05訓練頻率與強度保持患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90°，手腕中立位，勻速握壓球體至最大程度后維持2秒再緩慢松開；訓練時需觀察瘺口震顫是否減弱或消失，若出現(xiàn)異常立即停止并通知醫(yī)生。動作規(guī)范與監(jiān)測階段性目標設(shè)定第一階段（術(shù)后1周）以促進靜脈擴張為目標，第二階段（2-4周）側(cè)重增強血管壁彈性，第三階段（4周后）結(jié)合束臂加壓訓練提升血流量至600ml/min以上。術(shù)后24-48小時開始握力球訓練，每日3-5次，每次持續(xù)10-15分鐘，逐漸增加至每次20分鐘；初期采用低阻力球（如軟硅膠球），2周后根據(jù)血管成熟度更換中等阻力球。握力球訓練方法肢體保暖要點環(huán)境溫度調(diào)控維持病房/家庭環(huán)境溫度在22-24℃，避免空調(diào)直吹患肢；外出時使用棉質(zhì)袖套覆蓋瘺側(cè)手臂，冬季需加裝電熱護腕（溫度控制在38-40℃）。保暖后需檢測瘺管血流量（超聲稀釋法），溫差引起的血流量波動應(yīng)＜15%，若出現(xiàn)震顫增強伴皮溫驟升需警惕竊血綜合征。每日2次用40℃溫水浸泡前臂10分鐘，浸泡后立即擦干并涂抹凡士林預防皸裂；禁止使用電熱毯直接接觸瘺側(cè)肢體，防止燙傷及血液黏稠度增高。局部溫療操作血流動力學監(jiān)測壓迫止血時長控制拔針后分級壓迫透析結(jié)束后采用三指階梯壓迫法，食指壓迫皮膚穿刺點2分鐘，中指壓迫血管壁穿刺點5分鐘，無名指輕壓整體瘺管3分鐘，總時長控制在10±2分鐘。壓力評估標準壓迫力度以能觸及遠端動脈搏動且無滲血為度，壓力傳感器顯示20-30mmHg為宜；人造血管內(nèi)瘺需延長壓迫至15分鐘，期間每3分鐘松解1次觀察出血情況。并發(fā)癥預警指征壓迫超過30分鐘仍滲血提示抗凝過度或穿刺點損傷；壓迫后震顫消失超過1小時需考慮血栓形成，應(yīng)急診行血管超聲檢查。出院延續(xù)護理06自我監(jiān)測瘺管震顫03記錄與對比建立震顫強度日記，記錄晨起、活動后、透析前等不同時段的震顫變化，異常波動超過24小時需上報醫(yī)生。02聽診輔助判斷配合使用聽診器監(jiān)聽血管雜音，正常為連續(xù)性低調(diào)轟鳴音，若雜音變?yōu)楦哒{(diào)或消失需立即就醫(yī)。01震顫觸診方法每日用非手術(shù)側(cè)手指指腹輕觸瘺管吻合處，正常應(yīng)感受到持續(xù)、均勻的血管震顫（類似貓喘感），震顫消失或減弱提示可能發(fā)生血栓或狹窄。日常防護注意事項禁止在術(shù)側(cè)肢體測血壓、抽血或佩戴緊身衣物；提重物不超過2公斤，睡眠時保持術(shù)肢自然伸展避免彎曲受壓。避免壓迫與負重皮膚與清潔管理功能鍛煉指導每日用中性皂液清洗術(shù)肢，保持干燥；透析穿刺后24小時內(nèi)避免沾水，使用無菌敷料覆蓋穿刺點。術(shù)后2周開始握力球訓練（每日3組，每組50次