健康信息收集與管理目錄CONTENTS01健康信息基礎(chǔ)理論與概念02調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)03健康體檢04健康檔案的建立與管理健康信息基礎(chǔ)理論與概念第一部分1.1基本概念——信息信息經(jīng)過(guò)加工過(guò)的數(shù)據(jù)，它對(duì)接受者有用，對(duì)決策或行為有現(xiàn)實(shí)的、潛在的價(jià)值。信息的四種形態(tài)數(shù)據(jù)文本聲音圖像1.1基本概念——健康信息健康信息指與人的健康相關(guān)的各類(lèi)信息，包括人口學(xué)特征、健康體檢、生活行為方式和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等信息，是與健康管理相關(guān)的各種數(shù)據(jù)、指令和知識(shí)的總稱(chēng)。1.2信息的分類(lèi)——三種分類(lèi)方式按載體形式按出版形式按信息揭示深度1.3健康信息的作用信息是決策和計(jì)劃的基礎(chǔ)信息是控制和監(jiān)督健康管理工作的依據(jù)信息是評(píng)價(jià)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的手段信息是評(píng)價(jià)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的手段信息是研究工作延續(xù)的保證1.3健康信息收集方法常規(guī)資料的收集問(wèn)卷調(diào)查訪談法（面對(duì)面、電話、網(wǎng)上）問(wèn)卷調(diào)查的設(shè)計(jì)第二部分2.1問(wèn)卷調(diào)查——分類(lèi)健康問(wèn)卷訪談?dòng)涗涹w檢表格2.2健康管理中問(wèn)卷調(diào)查的用途收集個(gè)體健康危險(xiǎn)因素的信息，進(jìn)行評(píng)價(jià)收集群體相關(guān)信息，確定健康影響因素了解服務(wù)對(duì)象的需求2.3調(diào)查問(wèn)卷一般結(jié)構(gòu)概括說(shuō)明調(diào)查的研究主題標(biāo)題調(diào)查說(shuō)明包括封面語(yǔ)+指導(dǎo)語(yǔ)問(wèn)卷主體核查項(xiàng)目及編碼作業(yè)證明記載2.2調(diào)查問(wèn)卷一般結(jié)構(gòu)——封面信調(diào)查目的、意義對(duì)被調(diào)查者的希望和要求匿名性或保密性交卷時(shí)間和方法舉辦調(diào)查的單位調(diào)查者個(gè)人的身份等編寫(xiě)說(shuō)明的原則是文字簡(jiǎn)潔、平易近人，使調(diào)查對(duì)象感到親切要求：簡(jiǎn)明扼要200—300字封面信的內(nèi)容封面信的要求2.2調(diào)查問(wèn)卷一般結(jié)構(gòu)——指導(dǎo)語(yǔ)用于解釋如何填寫(xiě)問(wèn)卷，或解釋某些調(diào)查項(xiàng)目的含義。當(dāng)問(wèn)卷中問(wèn)題的回答方式一致時(shí)，指導(dǎo)語(yǔ)可置于所有問(wèn)題之前統(tǒng)一說(shuō)明。指導(dǎo)語(yǔ)也可置于問(wèn)卷中如解釋問(wèn)題含義，提示從一類(lèi)問(wèn)題轉(zhuǎn)入另一類(lèi)問(wèn)題或跳答等。2.2調(diào)查問(wèn)卷一般結(jié)構(gòu)——主體部分背景資料人口學(xué)資料研究變量（調(diào)查的核心內(nèi)容）2.2調(diào)查問(wèn)卷一般結(jié)構(gòu)——主體部分（背景及人口學(xué)）姓名性別宗教民族收入聯(lián)系方式文化程度身份證號(hào)職業(yè)血型居住地址婚姻2.2調(diào)查問(wèn)卷一般結(jié)構(gòu)——主體部分（研究變量）自主健康狀況目前現(xiàn)病史、家族史婚育史生活方式相關(guān)：飲食結(jié)構(gòu)、體育鍛煉、不良嗜好、睡眠既往健康狀況心理健康狀況體檢指標(biāo)：身高、體重……目前健康狀況主要問(wèn)題信息符合當(dāng)今客觀實(shí)際情況，更容易被調(diào)查對(duì)象接受、理解、并引起興趣根據(jù)研究假設(shè)最必需回答的重要問(wèn)題考慮被調(diào)查者真實(shí)回答的可能性，如隱私問(wèn)題新的問(wèn)題不應(yīng)遺漏重要的變量2.2調(diào)查問(wèn)卷一般結(jié)構(gòu)——主體部分（變量選擇）2.3調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)——三大步驟調(diào)查問(wèn)卷的初步使用調(diào)查問(wèn)卷的質(zhì)量評(píng)價(jià)確定調(diào)查問(wèn)卷的主體與變量2.3調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)第一步——確定調(diào)查問(wèn)卷的主體與變量調(diào)查目的調(diào)查內(nèi)容一般資料查文獻(xiàn)，收集資料姓名、性別、身高、體重、名族、血型、文化程度、婚姻、職業(yè)、收入、住房等如高血壓調(diào)查、身高與體重作為基礎(chǔ)資料必須測(cè)量飲食結(jié)構(gòu)生活方式遺傳因素年齡、性別超重和肥胖精神因素經(jīng)濟(jì)水平家族史高血壓為例2.3調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)——確定調(diào)查問(wèn)卷的問(wèn)題形式調(diào)查者提出問(wèn)題后，由應(yīng)答者自由回答。所有可能的答案都由調(diào)查者在問(wèn)題之后列出，由應(yīng)答者從中挑選，而不能另做答案。開(kāi)放式+封閉式開(kāi)放式封閉式混合式2.3調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)——封閉式問(wèn)題的優(yōu)勢(shì)答案標(biāo)準(zhǔn)化，便于資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析容易填答，提高工作效率備選答案可幫助被調(diào)查者正確理解問(wèn)題含義在一定程度上保證了收集資料的質(zhì)量2.3調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)——問(wèn)題設(shè)計(jì)的一般原則01020304每個(gè)問(wèn)題都應(yīng)該是與主題密切相關(guān)。文字應(yīng)淺顯易懂，避免抽象式的提問(wèn)。語(yǔ)言簡(jiǎn)練準(zhǔn)確，避免含糊詞語(yǔ)，專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)、俗語(yǔ)和縮寫(xiě)詞等。避免雙重裝填，如“你父母是否患有高血壓？”。05注意和其它調(diào)查對(duì)比。2.3調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)——問(wèn)題設(shè)計(jì)的一般原則0607080910盡量避免一些敏感性問(wèn)題。避免誘導(dǎo)性的提問(wèn)。題目數(shù)量適中，一般以15一20分鐘內(nèi)完成為宜。符合調(diào)查項(xiàng)目的安排順序。問(wèn)題和答案設(shè)計(jì)合理。2.3調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)——舉例1心腦血管疾病高危人群的健康調(diào)查問(wèn)卷封面信一般資料目前健康狀況主要危險(xiǎn)因素膳食、運(yùn)動(dòng)、不良嗜好、睡眠狀況、心理、家族史、體檢指標(biāo)身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、血糖（空腹、餐后）、血脂、肝腎功能、血粘度、心電圖、頸動(dòng)脈B超、腦血流圖

體檢指標(biāo)2.3調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)——舉例2高血壓人群健康調(diào)查問(wèn)卷1.封面信2.姓名：社區(qū)人群的調(diào)查---匿名個(gè)人健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)收集信息---隨訪3.年齡：最好是出生年月4.指標(biāo)量化：危險(xiǎn)因素中，如：吸煙、飲酒，每日吸煙、飲酒量，年限及飲酒種類(lèi)等。5.概念應(yīng)明確：“經(jīng)常參加體育鍛煉”可定義為，參加體育鍛煉如跑步、跳舞、游泳、球類(lèi)運(yùn)動(dòng)、步行等體育鍛煉或運(yùn)動(dòng)，每周大＞4次，每次＞30分鐘。6.時(shí)間問(wèn)題：慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查回顧性的，行為習(xí)慣、飲食等應(yīng)該是過(guò)去一段時(shí)間的。7.危險(xiǎn)因素：多種危險(xiǎn)因素，還有未被發(fā)現(xiàn)的，盡可能多收集，增加問(wèn)卷的完整性。8.統(tǒng)計(jì)分析：合理的編碼，利于資料的錄入和分析2.3調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)第二步——問(wèn)卷的初步使用小范圍內(nèi)的預(yù)調(diào)查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題完善問(wèn)卷2.3調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)第三步——問(wèn)卷的質(zhì)量評(píng)價(jià)信度評(píng)價(jià)效度評(píng)價(jià)2.3問(wèn)卷的質(zhì)量評(píng)價(jià)——信度信度reliaboloty信度主要是指問(wèn)卷是否精準(zhǔn)(precision)。信度分析涉及了問(wèn)卷測(cè)驗(yàn)結(jié)果的一致性和穩(wěn)定性，其目的是如何控制和減少隨機(jī)誤差。信度的含義2.3問(wèn)卷的質(zhì)量評(píng)價(jià)——信度包含二層意義相同的個(gè)體在不同時(shí)間，以相同的問(wèn)卷測(cè)驗(yàn)，或以復(fù)本測(cè)驗(yàn)，或在不同的情景下測(cè)驗(yàn)，是否能得到相同的結(jié)果，即問(wèn)卷測(cè)驗(yàn)結(jié)果是否隨時(shí)間和地點(diǎn)等因素而變化。能否減少隨機(jī)誤差對(duì)問(wèn)卷測(cè)驗(yàn)結(jié)果的影響，從而能夠反映問(wèn)卷所要測(cè)量的真實(shí)情況，即問(wèn)卷測(cè)驗(yàn)結(jié)果是否具有穩(wěn)定性、可靠性和可預(yù)測(cè)性。一個(gè)好的問(wèn)卷必須是穩(wěn)定可靠的，且多次問(wèn)卷測(cè)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)前后一致。第一種意義第二種意義2.3問(wèn)卷的質(zhì)量評(píng)價(jià)——信度的特征信度的穩(wěn)定性同一工具兩次或多次測(cè)量同一調(diào)查對(duì)象所得的結(jié)果一致性越高，穩(wěn)定性越好，重測(cè)信度也越高，一般兩次測(cè)量間隔1~2周，用重測(cè)先關(guān)系數(shù)表示，越接近1，信度越高。組成調(diào)查問(wèn)卷的各項(xiàng)目之間的同質(zhì)性或內(nèi)在先關(guān)性，相關(guān)性越大或同致性越好，各項(xiàng)目都在一致的測(cè)量同一問(wèn)題或指標(biāo)。信度的內(nèi)在一致性信度的等同性2.3問(wèn)卷的質(zhì)量評(píng)價(jià)——效度包括兩個(gè)方面的含義：一是問(wèn)卷測(cè)驗(yàn)的目的二是問(wèn)卷對(duì)測(cè)量目標(biāo)的測(cè)量精確度和真實(shí)性；效度是一個(gè)具有相對(duì)性、連續(xù)性、間接性的概念。效度（validity）通常是指問(wèn)卷的有效性和正確性，亦即問(wèn)卷能夠測(cè)量出其所欲測(cè)量特性的程度。對(duì)于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，效度比信度更為重要。效度2.3問(wèn)卷的質(zhì)量評(píng)價(jià)——效度舉例評(píng)價(jià)根據(jù)理論基礎(chǔ)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)問(wèn)卷題目的合理性和完整性所做的直接判斷，文獻(xiàn)查閱、工作經(jīng)驗(yàn)、及綜合分析，專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)價(jià)。側(cè)重反映研究工具與其他測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系，而未體現(xiàn)研究工具與其所測(cè)量概念的相符程度，相關(guān)系數(shù)越高，表示研究工具的效度越好。表示工具的內(nèi)在屬性，即問(wèn)卷與所依據(jù)理論或概念框架的相結(jié)合程度。主要回答“該工具究竟在測(cè)量什么？”使用該工具是否測(cè)量出想研究的抽象概念？概念越抽象就越難建立結(jié)構(gòu)效度，也越不適宜使用效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)容效度校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度結(jié)構(gòu)效度實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目一0102以小組為單位，設(shè)計(jì)一份慢性病調(diào)查問(wèn)卷（高血壓、糖尿病等）交紙質(zhì)作業(yè)一份（上交時(shí)間：10月16日）以小組為單位，采用網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷星進(jìn)行大學(xué)生健康問(wèn)題調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)和調(diào)查，并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，小組ppt匯報(bào)（匯報(bào)時(shí)間：10月19日）健康體檢第三部分3.1體檢前的思考一生中應(yīng)該做那些體檢？不同年齡應(yīng)該體檢哪些內(nèi)容？檢查間隔應(yīng)該多少時(shí)間為好？選擇去哪里體檢？你能承受體檢費(fèi)用嗎？性別、年齡、職業(yè)、健康狀況決定了體檢的內(nèi)容。健康體檢是指通過(guò)醫(yī)學(xué)手段和方法對(duì)受檢者進(jìn)行全面身體檢查，了解受檢者健康狀況、早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健康隱患的診療行為。3.2健康體檢的含義3.2健康體檢的含義——具體解釋以健康為中心通過(guò)醫(yī)學(xué)手段和方法了解受檢者健康狀況診療行為定義了健康體檢的資格準(zhǔn)入、人員資格的界定、發(fā)生糾紛時(shí)適用法律的范圍又稱(chēng)預(yù)防保健性體檢0102030405040302011922年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)曾專(zhuān)門(mén)建議美國(guó)公民每年做一次健康檢查。二戰(zhàn)以后，西方國(guó)家一度出現(xiàn)了各種類(lèi)型的健康檢查中心1976年加拿大衛(wèi)生福利部系統(tǒng)調(diào)研，提出周期性健康檢查的概念。我國(guó)一直采用年度體檢發(fā)現(xiàn)一些早期病例（干部體檢）。制定健康檢查計(jì)劃的依據(jù)：各年齡段、性別及職業(yè)的好發(fā)疾病，做相應(yīng)檢查，檢查的方法內(nèi)容和時(shí)間間隔3.3健康體檢的歷史發(fā)展3.4健康管理與健康體檢的關(guān)系健康管理是通過(guò)信息采集、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和行為干預(yù)等手段為個(gè)體和群體提供有針對(duì)性的科學(xué)健康信息以改善健康的過(guò)程。健康體檢就是健康信息的采集過(guò)程，是健康評(píng)估的基礎(chǔ),仍是我國(guó)現(xiàn)階段健康管理的主要方式。健康信息采集的是否全面、準(zhǔn)確是健康管理是否成功的基礎(chǔ)3.4健康管理與健康體檢的關(guān)系健康危險(xiǎn)因素臟器功能受損急性慢性疾病一級(jí)預(yù)防健康信息采集的是否全面、準(zhǔn)確是健康管理是否成功的基礎(chǔ)，通過(guò)健康體檢可發(fā)現(xiàn)：二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防3.5健康體檢的一般項(xiàng)目血液檢查：血液、糖尿病篩查、肝功能檢查、腎功能檢查、血脂檢查、乙肝五項(xiàng)+丙肝+甲肝血型：血型檢查尿檢查：尿常規(guī)便檢查：直腸癌篩查超聲波：腹部超聲波檢查一般檢查：耳鼻喉：眼科：視力色盲檢查婦科檢查：心電圖檢查：X線檢查：胸部X線檢查乳透：健檢總結(jié)和健康保健指導(dǎo)第一部分第二部分3.6健康體檢項(xiàng)目篩查的依據(jù)此地流行率高的篩查后能治療的檢查方法簡(jiǎn)單易行的檢查價(jià)格不貴且精準(zhǔn)3.7健康體檢套餐的制定因生長(zhǎng)發(fā)育較快，可發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育是否正常；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；驙I(yíng)養(yǎng)不良；有無(wú)先天性疾病等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)冠心病、高血壓、脂肪肝、癌腫等疾病先兆，以便早預(yù)防和早治療。重點(diǎn)放在腫瘤檢查方面，而子宮肌瘤、卵巢腫瘤早期幾乎是癥狀的；另可增加女性激素水平檢查，了解是否到達(dá)更年期、圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)期。體檢項(xiàng)目的選擇與性別、年齡、職業(yè)等有關(guān)14歲以下兒童14歲以上人群35歲以上女性每年一次半年一次體檢定制3.7健康體檢套餐的制定內(nèi)科一般檢查(身高、體重、血壓、脈搏);血規(guī)檢查;肝功能檢查;腎功能檢查;血脂肪檢查;肝炎篩檢;血糖測(cè)定;尿液及糞便常規(guī)檢查;胸部X線及心電圖檢查;內(nèi)科及各科會(huì)診。如長(zhǎng)期處在充滿灰塵的地方，就需要做肺功能檢查；如果靠近機(jī)場(chǎng)或充滿噪音的地方居住，就要注意聽(tīng)力檢查已經(jīng)有性生活的女性，要增加子宮頸涂片檢查；有抽煙習(xí)慣的人，則應(yīng)注意肺部X線透視或攝片檢查。根據(jù)所處的生活環(huán)境增加必要項(xiàng)目根據(jù)自己的生活習(xí)慣考慮所需項(xiàng)目每個(gè)檢診單位都會(huì)包括以下項(xiàng)目3.7健康體檢套餐的制定注意自己的病史或現(xiàn)況，列出追蹤項(xiàng)目。有乙型或丙型肝炎患者、脂肪肝、貧血或膽結(jié)石患者，應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員，增加相關(guān)項(xiàng)目，追蹤復(fù)檢。追蹤復(fù)查3.7健康體檢套餐的制定根據(jù)自己的家族病史，若具有高度遺傳傾向的，應(yīng)安排相關(guān)的檢查。母親或姐妹有乳腺癌的女性，罹患乳腺病的幾率是一般女性的2倍，因此高危人群應(yīng)及早做乳房檢查。其他如高血壓、糖尿病、珠蛋白生成障礙性貧血(地中海貧血)或直腸癌也都有家族遺傳，應(yīng)安排相關(guān)的檢查。相關(guān)檢查3.8健康體檢后的檢后服務(wù)健康檢測(cè)健康評(píng)估健康指導(dǎo)和干預(yù)健康管理檔案的建立第四部分4.1健康檔案的定義健康檔案，是記錄每個(gè)人從出生到死亡的所有生命體征的變化，以及自身所從事過(guò)的與健康相關(guān)的一切行為與事件的檔案。具體的內(nèi)容主要包括每個(gè)人的生活習(xí)慣、以往病史、診治情況、家族病史、現(xiàn)病史、體檢結(jié)果及疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程等。4.2健康檔案的分類(lèi)個(gè)人的家庭的社區(qū)的健康檔案是健康相關(guān)信息的載體是實(shí)施健康管理的基礎(chǔ)也是制定健康管理計(jì)劃的依據(jù)4.3健康檔案的特征健康檔案是記錄個(gè)體及群體健康狀況及相關(guān)信息的系統(tǒng)化文件綜合性持續(xù)性科學(xué)性4.4健康檔案的基本要求資料的真實(shí)性真實(shí)反映社區(qū)居民的健康狀況。規(guī)范化，各種圖表、文字描述、單位使用等都要符合有關(guān)規(guī)定要求。資料的科學(xué)性真實(shí)性完整性科學(xué)性連續(xù)性可用性4.4健康檔案的基本要求資料的連續(xù)性健康檔案是以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式，把個(gè)人的健康問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續(xù)性，要保持資料的連續(xù)性，這就要求全科醫(yī)師必須善于觀察，勤于記錄。資料的連續(xù)性居民健康檔案記錄了居民的完整健康信息，因此理想的健康檔案不是死檔案，而應(yīng)是保管簡(jiǎn)便、查找方便、能充分發(fā)揮使用價(jià)值的“活”檔案。資料的連續(xù)性第一要齊全：一份完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)檔案，應(yīng)包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分；第二要內(nèi)容必須完整：能反映病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險(xiǎn)因素，問(wèn)題的評(píng)價(jià)結(jié)果，處理計(jì)劃等，并能從生物、心理、社會(huì)三個(gè)層次去記錄。4.5健康檔案的內(nèi)容一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和

。以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息。

以社區(qū)為范圍，通過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷。

個(gè)人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案社區(qū)居民健康檔案4.5健康檔案的內(nèi)容：社區(qū)居民健康檔案一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和

。以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息。

以社區(qū)為范圍，通過(guò)入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷。

個(gè)人社區(qū)家庭4.5社區(qū)居民健康檔案——個(gè)人健康檔案?jìng)€(gè)人一般資料：姓名、性別、年齡、籍貫、名族、文化程度、收入水平、婚姻狀況、家庭狀況、工作單位、家庭住址、聯(lián)系電話、醫(yī)療保障等。生活習(xí)慣和嗜好：吸煙、飲酒、工作方式、睡眠、飲食、體育鍛煉。既往健康狀況：家族史、患病史、現(xiàn)病史、藥物過(guò)敏、月經(jīng)、生育及手術(shù)史。生活事件：事業(yè)、車(chē)禍、離婚、家庭成員死亡對(duì)生活的影響。心理健康：對(duì)疾病和健康的認(rèn)知、患病期間的情感、情緒、人格、氣質(zhì)等。基本內(nèi)容記錄周期性健康檢查記錄預(yù)防接種記錄健康問(wèn)題記錄4.5以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康信息記錄一般多采用SOAP形式進(jìn)行問(wèn)題描述及問(wèn)題進(jìn)展記錄是POMR的核心部分,是對(duì)個(gè)人每一次就診情況的記錄，分為4個(gè)部分。主觀記錄干預(yù)評(píng)估客觀第一部分主觀資料（subjectivedata)主訴、癥狀、主觀感覺(jué)等。第二部分客觀資料（

objectivedata）體驗(yàn)結(jié)果、測(cè)量、觀察的行動(dòng)和態(tài)度。第四部分第三部分問(wèn)題評(píng)估（assessment）疾病、生理、心理、社會(huì)問(wèn)題，原因不明的癥狀和主訴。干預(yù)計(jì)劃（plan）針對(duì)問(wèn)題提出，已服務(wù)對(duì)象為中心，預(yù)防為導(dǎo)向，及生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的全方位服務(wù)。4.5以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康信息記錄案例:張某,女,16歲。自訴胃部不適已1年,逐漸恐懼進(jìn)食,近期感覺(jué)疲乏無(wú)力,心慌氣短,頭暈?zāi)垦?。學(xué)習(xí)效率降低,注意力不集中,煩躁。體檢:身高165cm,體重48kg,面色及口唇粘膜蒼白。血壓90/60mmHg,心率88次/分。S：胃部不適已1年,逐漸恐懼進(jìn)食,近期感覺(jué)疲乏無(wú)力,心慌氣短,頭暈?zāi)垦?。學(xué)習(xí)效率降低,注意力不集中,經(jīng)常煩躁。A：身高165cm,體重48kg,面色及口唇粘膜蒼白.血壓90/60mmHg,心率88次/分。O：根據(jù)病史,面色及口唇粘膜顏色和表現(xiàn)癥狀,可初步考慮為:貧血⑴血紅蛋白測(cè)定⑵血清鐵測(cè)定⑶血清運(yùn)鐵蛋白飽和度測(cè)定⑴飲食治療重要性⑵藥物治療的意義心理壓力與飲食的關(guān)系改變不合理膳食的方法指導(dǎo)就醫(yī)教育計(jì)劃心理輔導(dǎo)膳食指導(dǎo)主觀資料-客觀資料-評(píng)價(jià)干預(yù)計(jì)劃日期2016.114.5社區(qū)居民健康檔案：家庭健康檔案——概述個(gè)人一般資料：戶主姓名、性別、戶籍所在單位、家庭住址、家庭人口數(shù)、現(xiàn)住人口數(shù)、子女?dāng)?shù)、0~5歲人、及60歲以上老人數(shù)等。居住環(huán)境：地理位置、人文環(huán)境、工廠、車(chē)站、醫(yī)院、商場(chǎng)等。住宅特點(diǎn)：房屋類(lèi)型、人均居住面積、光線、通風(fēng)、使用燃料情況。個(gè)人檔案直接列入家庭檔案。家庭基本資料家庭成員資料家庭結(jié)構(gòu)和家系圖家庭主要健康問(wèn)題家庭干預(yù)計(jì)劃家庭評(píng)估4.5社區(qū)居民健康檔案：家庭健康檔案——家庭結(jié)構(gòu)和家系圖冠心病肺心病糖尿病19881929193719541956乳腺癌19301932雞蛋過(guò)敏糖尿病19581960196219841984冠心病糖尿病4.5社區(qū)居民健康檔案：家庭健康檔案——家庭結(jié)構(gòu)和家系圖孩子（按出生順序）領(lǐng)養(yǎng)孩子雙卵雙胞胎單卵雙胞胎懷孕人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)死亡4.5社區(qū)居民健康檔案：家庭健康檔案——家庭結(jié)構(gòu)和家系圖關(guān)系非常密切關(guān)系沖突關(guān)系冷淡關(guān)系疏遠(yuǎn)關(guān)系既密切又有沖突4.5社區(qū)居民健康檔案：家庭健康檔案——家庭結(jié)構(gòu)和家系圖4.5社區(qū)居民健康檔案：家庭健康檔案——家庭評(píng)估根據(jù)家庭成員之間的相互關(guān)系分為：核心家庭、主干家庭和單親家庭。最主要的內(nèi)容，采用家庭功能評(píng)估表，適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度和親密度五方面。核心家庭：由夫妻二人和其未婚子女組成或僅有一對(duì)夫妻組成的家庭。主干家庭：由父母、已婚子女及第三代組成的家庭。家庭結(jié)構(gòu)評(píng)估家庭功能評(píng)估特別說(shuō)明內(nèi)容4.5社區(qū)居民健康檔案：家庭健康檔案——家庭健康問(wèn)題家庭主要健康問(wèn)題家庭發(fā)生的各種生活事件、不良習(xí)慣、情感危機(jī)、成員患病等健康有關(guān)的問(wèn)題。4.5社區(qū)居民健康檔案