牙科口腔合同范本甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者姓名）：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方有牙科口腔治療及相關(guān)服務(wù)需求，甲方具備提供相應(yīng)服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方提供的牙科口腔服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.口腔檢查甲方為乙方提供全面的口腔檢查服務(wù)，包括但不限于口腔視診、探診、叩診、牙髓活力測試、X光片拍攝（根據(jù)具體檢查需求確定拍攝部位及方式）等，以準(zhǔn)確診斷乙方口腔狀況。檢查項(xiàng)目應(yīng)涵蓋牙齒、牙齦、牙周組織、口腔黏膜等各個(gè)方面，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，并向乙方提供專業(yè)的診斷意見。2.治療項(xiàng)目根據(jù)乙方口腔檢查結(jié)果，雙方共同確定具體的治療項(xiàng)目，可能包括但不限于齲齒充填、根管治療、拔牙、鑲牙（固定義齒、活動(dòng)義齒、種植牙等，具體類型根據(jù)乙方口腔條件和需求確定）、牙齒矯正、口腔頜面外科手術(shù)（如智齒拔除、牙槽外科手術(shù)等）、口腔黏膜病治療等。對于每項(xiàng)治療項(xiàng)目，應(yīng)明確治療的具體步驟、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對措施。例如，在根管治療中，應(yīng)詳細(xì)說明根管預(yù)備、消毒、充填的具體操作過程，以及可能出現(xiàn)的根管側(cè)穿、治療后疼痛、腫脹等風(fēng)險(xiǎn)，告知乙方相應(yīng)的預(yù)防和處理方法。3.口腔衛(wèi)生指導(dǎo)甲方在治療前后及過程中，為乙方提供口腔衛(wèi)生指導(dǎo)服務(wù)，包括正確的刷牙方法（如巴氏刷牙法的詳細(xì)講解及演示）、使用牙線和牙縫刷的技巧、合理的飲食建議（如減少高糖、酸性食物攝入等）、定期口腔檢查的重要性等。根據(jù)乙方口腔狀況和治療需求，制定個(gè)性化的口腔護(hù)理計(jì)劃，并向乙方提供相關(guān)的宣傳資料和教育視頻，幫助乙方養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，維護(hù)口腔健康。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本合同約定及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，收取乙方因接受牙科口腔服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用。根據(jù)乙方口腔檢查結(jié)果和病情，制定合理的治療方案，并有權(quán)根據(jù)實(shí)際治療過程中的具體情況進(jìn)行必要的調(diào)整，但應(yīng)提前告知乙方調(diào)整的原因及可能產(chǎn)生的影響。在乙方未按照合同約定支付費(fèi)用或違反本合同其他條款時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備提供牙科口腔服務(wù)所需的合法資質(zhì)和執(zhí)業(yè)許可，確保服務(wù)質(zhì)量符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。按照本合同約定的服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的牙科口腔服務(wù)。在治療過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全，避免因醫(yī)療過錯(cuò)給乙方造成損害。尊重乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)，在實(shí)施每項(xiàng)治療項(xiàng)目前，向乙方詳細(xì)說明治療的必要性、具體操作過程、預(yù)期效果、可能存在風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對措施等情況，確保乙方在充分了解相關(guān)信息后，自主做出是否接受治療的決定。為乙方的個(gè)人信息保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露乙方的病歷資料、治療信息等隱私內(nèi)容。在服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方口腔狀況出現(xiàn)新的問題或變化，應(yīng)及時(shí)告知乙方，并根據(jù)情況調(diào)整治療方案。向乙方提供治療所需的藥品、醫(yī)療器械等，確保其質(zhì)量合格、來源合法，并按照規(guī)定進(jìn)行存儲(chǔ)和使用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本合同約定提供相應(yīng)的牙科口腔服務(wù)，并對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在充分了解治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及效果等信息后，自主決定是否接受某項(xiàng)治療項(xiàng)目。對甲方提供的治療方案、藥品、醫(yī)療器械等有疑問時(shí)，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋說明。在甲方違反本合同約定或提供的服務(wù)存在質(zhì)量問題時(shí)，有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任，并采取合理措施進(jìn)行補(bǔ)救。2.義務(wù)按照本合同約定及時(shí)、足額支付服務(wù)費(fèi)用。如實(shí)向甲方告知自身的健康狀況、過敏史、既往病史等與口腔治療相關(guān)的重要信息，以便甲方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。如因乙方隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。積極配合甲方的治療工作，按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療及術(shù)后護(hù)理等。在治療過程中，如出現(xiàn)不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方。遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程，愛護(hù)甲方提供的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自中斷治療或更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的損失。三、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)雙方根據(jù)具體治療項(xiàng)目及服務(wù)內(nèi)容，共同確定本合同項(xiàng)下的服務(wù)費(fèi)用總額為人民幣[X]元。費(fèi)用明細(xì)如下：口腔檢查費(fèi)：人民幣[X]元[具體治療項(xiàng)目1]費(fèi)用：人民幣[X]元[具體治療項(xiàng)目2]費(fèi)用：人民幣[X]元……口腔衛(wèi)生指導(dǎo)及相關(guān)材料費(fèi)用：人民幣[X]元上述費(fèi)用為含稅價(jià)，甲方應(yīng)按照國家稅收法律法規(guī)的規(guī)定開具合法有效的發(fā)票。2.支付方式乙方應(yīng)在簽訂本合同之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。在每項(xiàng)治療項(xiàng)目開始前，乙方應(yīng)根據(jù)該項(xiàng)目的費(fèi)用金額，提前支付相應(yīng)款項(xiàng)。治療結(jié)束后，雙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，乙方應(yīng)在結(jié)算之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付剩余服務(wù)費(fèi)用。3.費(fèi)用調(diào)整在治療過程中，如因乙方病情變化需要增加治療項(xiàng)目或改變治療方案，導(dǎo)致服務(wù)費(fèi)用增加的，甲方應(yīng)提前告知乙方增加的費(fèi)用金額及原因，并經(jīng)乙方書面確認(rèn)后，乙方按照調(diào)整后的費(fèi)用支付。如因甲方原因?qū)е路?wù)費(fèi)用減少的，甲方應(yīng)及時(shí)將減少的金額退還乙方。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本合同約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)療操作規(guī)程為乙方提供服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。甲方未提前告知乙方治療方案調(diào)整情況，給乙方造成損失的，應(yīng)賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。甲方違反保密義務(wù)，向第三方披露乙方隱私信息的，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并采取措施消除因披露信息給乙方造成的不良影響。如因披露行為給乙方造成實(shí)際損失的，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方提供的藥品、醫(yī)療器械等存在質(zhì)量問題，導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任乙方未按照本合同約定支付服務(wù)費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生服務(wù)費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。乙方隱瞞或不實(shí)告知自身健康狀況、過敏史、既往病史等重要信息，影響甲方診斷和治療方案的制定，導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。乙方違反甲方醫(yī)院規(guī)章制度或醫(yī)療操作規(guī)程，給甲方或自身造成損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方擅自中斷治療或更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致甲方已投入的成本無法收回或增加額外成本的，乙方應(yīng)賠償甲方的全部損失。五、爭議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本合同過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本合同項(xiàng)下全部