創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血教學(xué)查房規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病史：姓名：鄭新法性別：男 職業(yè)：工人年齡：38歲 入院時(shí)間：2021年xx月xx日17時(shí)17分家庭地址：湖北省荊門市大橋鎮(zhèn)西尾村病史簡(jiǎn)介主訴：頭部、腰部外傷疼痛兩小時(shí)。病史簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：患者約兩小時(shí)前因騎電動(dòng)車被汽車撞到致傷頭部及腰部，傷后無(wú)昏迷史，感頭部及腰部疼痛，無(wú)頭昏，無(wú)外耳道流血，無(wú)惡心、嘔吐，有腰部疼痛，無(wú)肢體抽搐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)大小便失禁，無(wú)呼吸困難，無(wú)胸悶、氣急，無(wú)腹痛、腹脹。急診查頭顱CT示：“外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血”。既往史：平素體健，無(wú)“高血壓病”史、無(wú)“糖尿病”史、否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，無(wú)輸血史、手術(shù)外傷史、藥物食物過(guò)敏史，無(wú)曾患疾病史。個(gè)人史：生長(zhǎng)原籍，無(wú)疫水接觸史，無(wú)到過(guò)傳染病流行地區(qū)及其接觸史。無(wú)不良嗜好。無(wú)工業(yè)毒物放射性接觸史，無(wú)冶游史。適齡婚配，配偶體健。家族史：家族中無(wú)傳染疾病，無(wú)家族性遺傳性疾病。?？茩z查入院體格檢查：

T：37℃P：82次/分R：15次/分Bp：143/81mmHg?？魄闆r：查體合作，神志清楚，精神萎。GCS14分（E3V5M6),頭顱無(wú)畸形，枕部頭皮血腫4*5cm，壓痛，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3cm，光反應(yīng)靈敏。外耳道無(wú)流血，頸無(wú)抵抗，克尼格征、布魯金斯基征陰性。腰部壓痛，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌等生理反射存在，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白主訴：頭部、腰部外傷疼痛兩小時(shí)。人腦的表面，有三層被膜，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜與軟腦膜。5、根據(jù)病情變化及時(shí)復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況。個(gè)人史：生長(zhǎng)原籍，無(wú)疫水接觸史，無(wú)到過(guò)傳染病流行地區(qū)及其接觸史。入院后觀察生命體征平穩(wěn)，無(wú)肢體抽搐發(fā)作，無(wú)惡心嘔吐，訴頭部及右大腿處疼痛，小便能夠自解。既往史：平素體健，無(wú)“高血壓病”史、無(wú)“糖尿病”史、否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，無(wú)輸血史、手術(shù)外傷史、藥物食物過(guò)敏史，無(wú)曾患疾病史。血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，蛛網(wǎng)膜是一層極其薄的膜，因上面布滿網(wǎng)狀的血管而得名。當(dāng)天下午復(fù)查頭顱、頸、胸、腰椎體CT:3、進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查如血常規(guī)，入院生化，免疫指標(biāo)，PCG等。輔助檢查CT入院頭顱CT:外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰1椎體壓縮性骨折枕部頭皮血腫當(dāng)天下午復(fù)查頭顱、頸、胸、腰椎體CT:外傷性蛛血較前減少

L1椎體陳舊性骨折

枕部頭皮血腫

病例匯報(bào)1、入院后予一級(jí)護(hù)理、、禁食、吸氧、密切觀察神志、瞳孔變化，生命體征，腰部制動(dòng)，密切注意病情變化。2、給予補(bǔ)液，止血，制酸，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。3、進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查如血常規(guī)，入院生化，免疫指標(biāo)，PCG等。4、必要時(shí)請(qǐng)骨科進(jìn)一步會(huì)診。5、根據(jù)病情變化及時(shí)復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況。病例匯報(bào)預(yù)后：入院后觀察生命體征平穩(wěn)，無(wú)肢體抽搐發(fā)作，無(wú)惡心嘔吐，訴頭部及右大腿處疼痛，小便能夠自解。今復(fù)查頭顱CT，檢查結(jié)果顱內(nèi)無(wú)遲發(fā)性血腫，繼續(xù)給予非手術(shù)治療。腰椎CT檢查結(jié)果為腰1陳舊性骨折。

蛛網(wǎng)膜下腔的解剖人腦的表面，有三層被膜，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜與軟腦膜。蛛網(wǎng)膜是一層極其薄的膜，因上面布滿網(wǎng)狀的血管而得名。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙稱蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔查體合作，神志清楚，精神萎。發(fā)病后24-72h內(nèi)進(jìn)行。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史：家族中無(wú)傳染疾病，無(wú)家族性遺傳性疾病。T：37℃P：82次/分凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）1、擴(kuò)胸和深呼吸運(yùn)動(dòng)：增加肺活量，促進(jìn)換氣預(yù)防肺部并發(fā)癥，每日兩次，10－15分鐘/次。2、踝關(guān)節(jié)背伸，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：可避免影響以后的下地行走，2－3次/日，10－20下/次。多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。現(xiàn)病史：患者約兩小時(shí)前因騎電動(dòng)車被汽車撞到致傷頭部及腰部，傷后無(wú)昏迷史，感頭部及腰部疼痛，無(wú)頭昏，無(wú)外耳道流血，無(wú)惡心、嘔吐，有腰部疼痛，無(wú)肢體抽搐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)大小便失禁，無(wú)呼吸困難，無(wú)胸悶、氣急，無(wú)腹痛、腹脹。數(shù)小時(shí)查體可發(fā)現(xiàn)(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直個(gè)人史：生長(zhǎng)原籍，無(wú)疫水接觸史，無(wú)到過(guò)傳染病流行地區(qū)及其接觸史。病情穩(wěn)定后行DSA檢查，如存在動(dòng)靜脈畸形、血管瘤可行手術(shù)治療。腰椎CT檢查結(jié)果為腰1陳舊性骨折。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌等生理反射存在，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱腦結(jié)構(gòu)

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）（三）創(chuàng)傷性SAH（一）原發(fā)性SAH（四）自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血類型臨床表現(xiàn)病因定義創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理輔助檢查定義創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細(xì)小血管損傷出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)病原因創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

由于外力導(dǎo)致腦底或腦淺表部位的血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔血液蛛網(wǎng)膜下腔部分沉積腦池刺激血管腦血管痙攣腦積水并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。痛覺(jué)敏感結(jié)構(gòu)劇烈頭痛病理生理腦壓急劇升高高顱壓表現(xiàn)創(chuàng)傷性SAH的臨床表現(xiàn)25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識(shí)與精神癥狀臨床表現(xiàn)各年齡均可發(fā)病，突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。數(shù)小時(shí)查體可發(fā)現(xiàn)(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直(2)克氏征⑶布氏征輔助檢查CT或頭部MRI

：CT診斷SAH的首選方法，診斷急性SAH準(zhǔn)確率幾近100%。病后立即出現(xiàn)高密度影像腦脊液檢查：腰椎穿刺腦脊液化驗(yàn)，血性腦脊液是最具價(jià)值及特征性檢查腦血管影像學(xué)檢查（DSA）：確診SAH病因，DSA是最有意義的輔助檢查1.絕對(duì)臥床休息

2.控制血壓蛛血的一般治療3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對(duì)臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過(guò)早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時(shí)水平，若血壓高太多要控制，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6.腰穿放腦脊液治療7.手術(shù)治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24-72h內(nèi)進(jìn)行。但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。病情穩(wěn)定后行DSA檢查，如存在動(dòng)靜脈畸形、血管瘤可行手術(shù)治療?？刂颇X水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用降低顱內(nèi)壓常用