冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病宣教

1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施。2.熟悉動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的危險(xiǎn)因素、發(fā)生機(jī)制。3.了解隱匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則。講授目的和要求

概述：

動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常見類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病，三大死因之首，發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)。動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）病因主要危險(xiǎn)因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常

年齡性別高血壓肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險(xiǎn)因素：發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜冠心?。╟oronaryheartdisease）

定義：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）冠心病分型

無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）預(yù)防一、一般預(yù)防措施1、維持正常體重體重指數(shù)24以下2、適當(dāng)體力活動(dòng)3、保持健康的生活方式4、積極治療相關(guān)疾病

二、藥物治療(一)調(diào)脂藥物他?。阂种萍?xì)胞內(nèi)膽固醇合成，上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加強(qiáng)血漿中LDL分解代謝。降低TC，LDL，輕度升高HDL?？寡住⒈Ｗo(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定斑塊。不良反應(yīng)：肝功異常（轉(zhuǎn)氨酶輕度升高）肌病。（二）抗血小板藥1、阿司匹林：2、氯吡格雷：3、替羅非班：(三)抗凝藥物：肝素、低分子量肝素介入、外科治療PCI術(shù)CABG二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe–預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressure－－控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙

DDiet控制飲食Diabetes治療糖尿病

EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）Exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征。機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供

氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快輔助檢查

心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無(wú)特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”右冠狀動(dòng)脈近端95％狹窄心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重。肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾?。浩渌褐鲃?dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓心絞痛的治療—緩解期

硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓—?jiǎng)诹π托慕g痛首選鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選抑制血小板聚集：aspirin抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊介入治療：PTCA—再通外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失

嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命。CABG不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1.原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解。2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)。3.休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高。ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理。1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。概述：

冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.2‰～0.6‰冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上。不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。病因和發(fā)病機(jī)制促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者冠狀動(dòng)脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理

心肌病變冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死1～2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周周形成瘢痕愈合

病理演變血流動(dòng)力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重構(gòu)

心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級(jí)）

Ⅰ級(jí)無(wú)明顯心衰Ⅱ級(jí)左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ級(jí)有急性肺水腫Ⅳ級(jí)有心源性休克病理生理

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征

特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波2.ST段抬高,呈弓背向上型3.T波倒置

無(wú)Q波心肌梗死者

無(wú)病理性Q波

相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV心電圖表現(xiàn)

心電圖分期

無(wú)Q波心肌梗死者

其中心內(nèi)膜下心肌梗死：ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現(xiàn)

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化

超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

心向量圖

其他檢查心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動(dòng)態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高

心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見

心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則監(jiān)護(hù)和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施。

3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能。方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)溶栓治療

對(duì)STEMI的患者，只要無(wú)溶栓禁忌癥，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同時(shí)期心肌梗死患者的死亡率溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大。ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！1）適應(yīng)證：①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲。②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但朐痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。③年齡雖>70歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者。2）禁忌證絕對(duì)禁忌證①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。②懷疑主動(dòng)脈夾層③長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。3）常用藥物及用法1.

尿激酶：靜脈給藥，100～150萬(wàn)U，30min～1h滴注完；2.重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉