重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院教案20XX年10月11日課程名稱(chēng)外科學(xué)授課題目結(jié)直腸、肛門(mén)疾病授課教師授課對(duì)象學(xué)時(shí)4學(xué)時(shí)教材趙玉沛、陳孝平《外科學(xué)》七年制規(guī)劃教材第三版，人民衛(wèi)生出版社，2015教學(xué)目的與要求：目的：通過(guò)本課程的學(xué)習(xí)掌握結(jié)直腸癌、肛門(mén)周?chē)膊〉脑\療規(guī)范要求：1.掌握：（1）肛裂、肛周膿腫、肛瘺及痔的診斷和治療原則。（2）結(jié)直腸癌的臨床病理分型、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷和治療原則。2．熟悉：齒狀線(xiàn)的解剖及臨床意義。3.了解：結(jié)直腸及肛管的解剖。教學(xué)重點(diǎn)：1．肛瘺及痔的診斷和治療原則。2．結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。教學(xué)難點(diǎn)：1.結(jié)直腸癌的病理分期及診治。2.直腸肛管良性疾病與直腸癌的鑒別。外語(yǔ)要求：掌握重點(diǎn)詞匯的英語(yǔ)表達(dá)（結(jié)直腸癌cacinomaofcolonandrectum,癌胚抗原（carcinoembryonicAntigenCEA,全直腸系膜切除術(shù)totalmesorectalexcisionTME,腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)Miles術(shù)abdomino-perinealresection,直腸低位前切除術(shù)lowanteriorresection,痔hemorrhoids）教學(xué)方法、輔助手段：方法：課堂講授4學(xué)時(shí)手段：多媒體（采用啟發(fā)式教學(xué)，結(jié)合多種圖片、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及舉例等）臨床舉例：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查本課程對(duì)象身邊相關(guān)疾病發(fā)病情況，讓同學(xué)分享臨床表現(xiàn)及簡(jiǎn)單的診治過(guò)程，一方面引起同學(xué)們上課的熱情及對(duì)本課程的重視，另一方面讓學(xué)生們明確本課程的教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)。參考資料：1.吳孟超、吳在德《黃家駟外科學(xué)》第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008。2.陳孝平《外科學(xué)》七年制規(guī)劃教材第三版，人民衛(wèi)生出版社，2011。教學(xué)內(nèi)容、方法時(shí)間分配一結(jié)、直腸與肛管解剖結(jié)腸、直腸的解剖結(jié)腸解剖直腸解剖肛管直腸括約肌結(jié)腸、直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)二、齒狀線(xiàn)的臨床意義1.齒線(xiàn)以上是黏膜、齒線(xiàn)以下是皮膚；2．齒線(xiàn)以上由直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，以下由肛管動(dòng)脈供應(yīng)；3.齒線(xiàn)以上是直腸上靜脈叢，以下是直腸下靜脈叢；4.齒線(xiàn)以上受植物神經(jīng)支配，以下受陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配；5.齒線(xiàn)淋巴結(jié)回流腹主動(dòng)脈、髂內(nèi)淋巴結(jié)，以下回流至腹股溝、髂外淋巴結(jié)。三、直腸肛管周?chē)g隙骨盆直腸間隙直腸后間隙坐骨肛管間隙肛門(mén)周?chē)g隙二結(jié)直腸癌流行病學(xué)特點(diǎn)直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高中低位直腸癌比例高青年人（＜30歲）比例高病因與發(fā)病機(jī)理高危因素：（1）高脂肪、高蛋白飲食，蔬菜、水果少；（2）結(jié)直腸慢性炎癥；（3）遺傳因素：家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌；（4）癌癥史、結(jié)直腸癌病史；（5）腺瘤-癌演續(xù)學(xué)說(shuō)病理大體形態(tài)分型隆起型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，又稱(chēng)菜花樣癌，多發(fā)生在右側(cè)結(jié)腸特別是盲腸。浸潤(rùn)型：沿腸壁浸潤(rùn)，易致腸腔狹窄，多見(jiàn)于左側(cè)結(jié)腸。潰瘍型：結(jié)、直腸癌最常見(jiàn)類(lèi)型。右半結(jié)腸多為局限潰瘍型，左半結(jié)腸多為浸潤(rùn)潰瘍型。膠樣型：腫瘤組織中含大量粘液，剖面呈半透明膠凍狀，常見(jiàn)于粘液腺癌，大體可呈隆起型、潰瘍型或浸潤(rùn)型。組織學(xué)分型腺癌：占絕大多數(shù)。包括管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌。腺鱗癌：主要見(jiàn)于直腸下段。擴(kuò)散轉(zhuǎn)移方式1、直接轉(zhuǎn)移：結(jié)腸癌縱軸浸潤(rùn)一般在5-8cm內(nèi)；直腸癌向縱軸浸潤(rùn)一般不超過(guò)2cm；結(jié)、直腸癌沿腸壁浸潤(rùn)一周需時(shí)1-2年，2、淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移方式3、血行轉(zhuǎn)移：肝、肺4、種植性轉(zhuǎn)移：Krukenberg腫瘤臨床病理分期（TNM分期及Dukes分期）1、Dukes分期：A期：癌腫浸潤(rùn)深度限于腸壁內(nèi)，B期：癌腫侵犯漿膜或腸周組織，但尚能整塊切除C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但能整塊切除者。D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，無(wú)法切除者。2、TNM分期：Tis:原位癌Tx:原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T1：腫瘤侵及粘膜下層T2：腫瘤侵及固有肌層T3：腫瘤穿透肌層至漿膜下，或浸潤(rùn)未被腹膜覆蓋的結(jié)直腸周?chē)M織T4：穿透漿膜或侵及其它臟器或組織N1：發(fā)生1-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2：發(fā)生4個(gè)及4個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Tis0期；T1、T2為Ⅰ期；T3、T4為Ⅱ期；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為Ⅲ期；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為Ⅳ期。七、臨床表現(xiàn)（教學(xué)重點(diǎn)）1、結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)（1）排便習(xí)慣及糞便性狀改變：常為最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為排便次數(shù)增加，腹瀉便秘或腹瀉便秘交替。果醬色樣或暗紅色樣血便，粘液膿血便或粘液便。（2）腹痛：較早期表現(xiàn)（3）腹部包塊：質(zhì)硬、結(jié)節(jié)狀，右半結(jié)腸癌多見(jiàn)（4）腸梗阻癥狀：多見(jiàn)于左半結(jié)腸，多為中晚期癥狀，多為慢性不全性結(jié)腸梗阻，部分病人以急性完全性結(jié)腸梗阻為首發(fā)癥狀。（5）貧血：因癌腫潰爛、感染造成慢性失血所致。右半結(jié)腸癌貧血癥狀多見(jiàn)。（6）其他表現(xiàn)2、直腸癌的臨床表現(xiàn)（1）直腸刺激癥狀：60%-70%的患者有排便次數(shù)增加，排便不盡感，里急后重；晚期有下腹痛。（2）腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腸梗阻癥狀。（3）癌腫破潰感染癥狀：80%-90%的病人出現(xiàn)大便表面帶血（鮮紅或暗紅），粘液便，甚至膿血便。（4）轉(zhuǎn)移癥狀八診斷根據(jù)癥狀、體征及相應(yīng)的檢查不難作出診斷。檢查遵循由簡(jiǎn)到繁的步驟：大便潛血檢查（初篩手段）、腫瘤標(biāo)記物（癌胚抗原）、直腸指檢（直腸癌最重要的方法）、內(nèi)鏡檢查（診斷價(jià)值最高）、鋇劑灌腸（術(shù)前精確定位）、腔內(nèi)超聲（用于確定腫瘤浸潤(rùn)腸壁的深度及有無(wú)侵犯鄰近器官）、CT（可以判斷結(jié)、直腸有無(wú)鄰近器官浸潤(rùn)，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等）、MRI（對(duì)直腸癌的T分期和術(shù)后盆腔、會(huì)陰部復(fù)發(fā)的診斷優(yōu)于CT）、PET-CT九治療1、外科治療（1）內(nèi)鏡用套圈切除、電切、經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)外科手術(shù)（TEM，用于直腸癌)：對(duì)局限于粘膜或粘膜下層、分化程度較高的結(jié)、直腸癌。（2）結(jié)直腸癌根治術(shù)：進(jìn)展期結(jié)、直腸癌的治療要求切除腫瘤及距腫瘤邊緣足夠長(zhǎng)的腸管（結(jié)腸10cm以上；直腸下端3cm或以上，若腫瘤分期早，分化程度高，也可低至2cm）及其系膜，清掃系膜根部淋巴結(jié)。直腸癌根治術(shù)（全直腸系膜切除術(shù)totalmesorectalexcision,TME)。手術(shù)方式右半結(jié)腸切除術(shù):盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲部癌均行該手術(shù)治療。肝曲癌須清掃幽門(mén)下淋巴結(jié).橫結(jié)腸切除術(shù)（tansversecolonresection)：適用于橫結(jié)腸中部的癌，需清掃幽門(mén)下和胃大彎淋巴結(jié)。左半結(jié)腸切除術(shù)（lefthemicolectomy)適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌。切除橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸及其系膜。乙狀結(jié)腸癌的根治術(shù):根據(jù)腫瘤部位的高低，切除整個(gè)乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個(gè)乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸。Miles術(shù)（腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，abdomino-perinealresection，APR）：原則上適用于距齒狀線(xiàn)5cm以下的直腸癌。切除乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸及其系膜、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛周3~5cm的皮膚、皮下組織和全部肛門(mén)括約肌，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸造口。Dixon術(shù)（直腸低位前切除術(shù)，lowanteriorresection,LAR）：原則上適用于距齒狀線(xiàn)5cm以上的直腸癌。切除范圍同Miles術(shù)的腹部手術(shù)部分。直腸下切緣具腫瘤至少2cm以上并遵循TME原則。Hartmann術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)）：適用于全身情況較差、或急性梗阻不宜行Ⅰ期腸吻合的直腸癌病人.2、輔助治療：術(shù)前化療、術(shù)后化療、術(shù)中化療、放療（中下段直腸）、同期放化療（即新輔助放化療）、其他治療。三肛裂一定義：齒狀線(xiàn)以下肛管皮膚層裂傷后形成的縱向缺血性小潰瘍。長(zhǎng)0.5-1.0cm，梭形或橢圓形。多數(shù)在后正中位，少數(shù)在前正中位。二病因：不明，多數(shù)與便秘時(shí)干結(jié)大便對(duì)肛管的機(jī)械損傷有關(guān)。常與內(nèi)括約肌痙攣有關(guān)。三臨床表現(xiàn)：癥狀：疼痛（周期性，便時(shí)疼痛-間歇期-便后疼痛，括約肌痙攣痛）、便秘和出血（鮮血）體征：慢性肛裂“三聯(lián)征”（肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大）。急性肛裂：邊緣整齊、紅色的淺小皮膚裂傷。四治療治療原則：非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)才手術(shù)。非手術(shù)治療：潤(rùn)便、坐浴、擴(kuò)肛。手術(shù)治療肛裂切除術(shù)：切除肛裂和切斷部分外括約肌皮下部或部分內(nèi)括約肌。肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：肛旁小切口，在齒狀線(xiàn)水平切斷內(nèi)括約肌。切除肥大的肛乳頭和前哨痔。四直腸肛管周?chē)撃[一定義：直腸肛管周?chē)浗M織內(nèi)或其周?chē)g隙內(nèi)急性化膿性感染形成膿腫。大部分由肛腺感染蔓延、擴(kuò)散所致。二臨床表現(xiàn)：（1）肛門(mén)周?chē)撃[：最常見(jiàn)。局部范圍不大的紅、腫、熱、痛區(qū)，化膿前僅捫及炎性硬結(jié)，化膿后局部軟化，穿刺可抽出膿液。全身感染癥狀不明顯。（2）坐骨肛管周?chē)g隙膿腫：較常見(jiàn)。局部持續(xù)性脹痛，加重到持續(xù)性跳痛。早期局部無(wú)明顯體征，以后可出現(xiàn)患側(cè)紅腫。直腸指檢有深壓痛和波動(dòng)感。全身感染癥狀明顯。B超檢查有助于診斷，穿刺抽出膿液可確診。（3）骨盆直腸間隙膿腫：少見(jiàn)。早期即有全身中毒癥狀，局部癥狀不明顯，可表現(xiàn)為肛門(mén)墜脹等。會(huì)陰部體征不明顯，直腸指檢可捫及盆腔腫塊，有壓痛和波動(dòng)感。B超或CT檢查有助于診斷。確診靠穿刺抽膿。(4)其他：肛管括約肌間膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸粘膜下膿腫。位置深，表現(xiàn)為會(huì)陰、直腸部墜脹感，局部癥狀不明顯，伴全身中毒癥狀，直腸指檢可捫及痛性包塊。三治療治療原則：一旦診斷明確，立即切開(kāi)引流。方法：（1）經(jīng)肛周皮膚切口引流術(shù)：肛門(mén)周?chē)g隙膿腫和坐骨肛管間隙膿腫、繼發(fā)于經(jīng)括約肌型肛瘺者。（2）經(jīng)直腸壁切開(kāi)引流：原發(fā)的骨盆直腸間隙膿腫。（3）根治性引流術(shù)：為了防止引流術(shù)后形成肛瘺，應(yīng)盡量在術(shù)中尋找到感染的肛腺并敞開(kāi)引流。五肛瘺一定義：為肛管或直腸與肛門(mén)周?chē)つw相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口組成。內(nèi)口多位于齒狀線(xiàn)上，外口在肛周皮膚上。經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作。二病因：多由直腸肛管周?chē)撃[或慢性炎性包塊引起三分類(lèi)：（1）按瘺管位置的高低分為：低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下。低位單純性肛瘺（內(nèi)、外口和瘺管均只有一個(gè)）；低位復(fù)雜性肛瘺（一個(gè)內(nèi)口+多個(gè)外口+一個(gè)主瘺管或多個(gè)內(nèi)、外口+多個(gè)瘺管）。高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。同樣分為高位單純性肛瘺，高位復(fù)雜性肛瘺。（2）按瘺管與括約肌的關(guān)系分類(lèi)：（結(jié)合教學(xué)圖片）肛管括約肌間型：占70%，多有肛管周?chē)g隙膿腫史。瘺管位于內(nèi)、外括約肌間。為低位肛瘺。經(jīng)肛管括約肌型：占25%，多有坐骨肛管間隙膿腫史。瘺管穿過(guò)外括約肌和坐骨肛管間隙?？蔀榈臀换蚋呶桓丿?。肛管括約肌上型:占4%，瘺管在括約肌間上行，穿過(guò)恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨肛管間隙穿出。為高位肛瘺。肛管括約肌外型：占1%，多有骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫史（內(nèi)口在齒狀線(xiàn)），或其它非感染性病因所致(內(nèi)口在直腸）。瘺管穿坐骨肛管間隙、肛提肌和骨盆直腸間隙。四臨床表現(xiàn)：癥狀：瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物，瘺管內(nèi)反復(fù)膿腫形成。括約肌外型可有糞便、氣體由外口流出。體征：外口、瘺管、內(nèi)口。外口在肛緣附近者（＜3cm）多為低位肛瘺，遠(yuǎn)離者多為高位肛瘺。低位肛瘺?？捎|及自外口向肛門(mén)方向走行的條索樣瘺管。Goodsall規(guī)律：外口在肛門(mén)橫線(xiàn)后方，瘺管常是彎型，且內(nèi)口常在后正中位齒狀線(xiàn)上；外口在肛門(mén)橫線(xiàn)前方，瘺管常是直型，內(nèi)口在對(duì)應(yīng)的齒狀線(xiàn)上。例外：如后方的低位肛瘺多為直型，外口在前方的馬蹄型肛瘺瘺管是彎型。五治療：肛瘺難以自愈，需手術(shù)治療。手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門(mén)括約肌的損傷，避免肛門(mén)失禁，同時(shí)要準(zhǔn)確找到和處理內(nèi)口，避免肛瘺復(fù)發(fā)。手術(shù)治療：（結(jié)合教學(xué)圖片）瘺管切開(kāi)術(shù)（fistulotomy)：適用于低位肛瘺肛瘺切除術(shù)（fistulectomy):適用于低位單純性肛瘺掛線(xiàn)療法（sectondivision):適用于高位肛瘺。準(zhǔn)確尋找內(nèi)口：肛門(mén)指檢、肛門(mén)鏡檢、碘油瘺管造影、MRI瘺管牽拉法、探針探查、美藍(lán)注入法、過(guò)氧化氫注入法。六痔一定義：內(nèi)痔（internalhemorrhoid)：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位形成內(nèi)痔。外痔(externalhemorrhoid)：齒狀線(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成?；旌现?mixedhemorrhoid)：內(nèi)痔通過(guò)靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合形成。二病因：肛墊下移學(xué)說(shuō)：肛墊靠Treitz肌附著在內(nèi)括約肌上，當(dāng)該肌因便秘、感染等因素受損后，肛墊彈性回縮作用減弱，肛墊充血、下移形成痔。靜脈曲張學(xué)說(shuō)：（1）解剖學(xué)因素：門(mén)靜脈、直腸靜脈無(wú)靜脈瓣；直腸上、下靜脈叢壁薄位淺；直腸粘膜下組織疏松；直腸肛管位于腹腔最下部。(2)病理因素：引起腹壓增高的因素及長(zhǎng)期坐立等使靜脈回流受阻。刺激性食物、局部感染、營(yíng)養(yǎng)不良。三臨床表現(xiàn)：內(nèi)痔：出血和痔脫出。Ⅰ度：出血（無(wú)痛，鮮血），無(wú)痔脫出。Ⅱ度:常有便鮮血，排便時(shí)痔脫出，便后自行還納。Ⅲ度：偶有出鮮血，腹壓增高時(shí)痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：偶有便鮮血，痔脫出不能還納或還納后又脫出。外痔：肛門(mén)不適、潮濕、瘙癢。血栓性外痔：疼痛，紫紅色橢圓形觸痛包塊.混合痔：內(nèi)痔＋外痔癥狀。內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ度以上時(shí)多形成混合痔。環(huán)狀痔、嵌頓性痔和絞窄性痔。四診斷與鑒別診斷通過(guò)肛門(mén)視診、肛門(mén)鏡檢查觀(guān)察痔塊，直腸指檢了解直腸內(nèi)有無(wú)其它病變，結(jié)合病史做出診斷。需與直腸癌、直腸息肉（圓形、有蒂）和直腸脫垂（環(huán)狀粘膜）鑒別。五治療1、治療原則：無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療；有癥狀的痔重在減輕癥狀而非根治；以非手術(shù)治療為主。2、非手術(shù)治療：（1）一般治療：忌刺激性食物、保持大便通暢、坐浴、消炎止痛、回納嵌頓痔塊、注射療法、膠圈套扎）。非手術(shù)治療：注射治療、膠圈套扎法手術(shù)治療：痔單純切除術(shù)（常用外剝內(nèi)扎術(shù)）、血栓性外痔剝離術(shù)、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）本課程的總結(jié)通過(guò)診斷流程圖了解各疾病的診療過(guò)程，運(yùn)用多媒體、相關(guān)病例、醫(yī)學(xué)圖片資料等輔助手段，重點(diǎn)內(nèi)容突出、授課思路清晰，通過(guò)相關(guān)病例的分析，培養(yǎng)了學(xué)生良好的臨床思維和讓他們掌握了本病的重難點(diǎn)，并鼓勵(lì)學(xué)生提出發(fā)散性問(wèn)題，師生共同