一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)治療轉(zhuǎn)介查房課件01前言前言各位同仁，上午好。我是康復(fù)醫(yī)學(xué)科的責(zé)任護(hù)士李敏。今天我們圍坐在這間熟悉的示教室，桌上攤開(kāi)的病歷、墻上投影的影像片、手邊記錄著患者功能評(píng)估表的筆記本——這些都是我們?nèi)粘９ぷ鞯摹皯?zhàn)斗工具”。而今天的主題“康復(fù)治療轉(zhuǎn)介查房”，于我而言，更像是一場(chǎng)“多兵種協(xié)同作戰(zhàn)”的現(xiàn)場(chǎng)推演。記得2018年剛?cè)肼殨r(shí)，我總覺(jué)得康復(fù)治療就是“做理療+練動(dòng)作”，直到跟著張主任參與第一次多學(xué)科轉(zhuǎn)介查房：神經(jīng)科醫(yī)生指著CT片說(shuō)“梗死灶在基底節(jié)區(qū)，影響皮質(zhì)脊髓束”，康復(fù)治療師翻著Fugl-Meyer評(píng)分表說(shuō)“患者下肢BrunnstromⅢ期，需要加強(qiáng)分離運(yùn)動(dòng)”，家屬紅著眼問(wèn)“他還能自己吃飯嗎”……那一刻我突然明白：康復(fù)從來(lái)不是某一個(gè)科室、某一個(gè)治療師的“獨(dú)角戲”，而是需要醫(yī)生、護(hù)士、治療師、患者及家屬共同編織的“康復(fù)網(wǎng)”。前言隨著2025年國(guó)家“健康中國(guó)2030”規(guī)劃的推進(jìn)，康復(fù)醫(yī)學(xué)已從“疾病后期補(bǔ)充”轉(zhuǎn)向“全周期健康管理”。轉(zhuǎn)介查房作為康復(fù)治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，正是通過(guò)多學(xué)科信息共享、問(wèn)題聚焦、方案迭代，讓康復(fù)目標(biāo)更精準(zhǔn)、路徑更清晰。今天，我們以42床王秀蘭阿姨的病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角展開(kāi)這場(chǎng)查房，希望能為大家呈現(xiàn)一個(gè)“有溫度、有數(shù)據(jù)、有協(xié)作”的康復(fù)故事。02病例介紹病例介紹先請(qǐng)大家看屏幕——這是42床王阿姨的電子病歷首頁(yè)：65歲女性，退休教師，主因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清48小時(shí)”于2025年3月10日收入我科。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍，血糖控制欠佳）。3月8日晨起時(shí)，王阿姨像往常一樣準(zhǔn)備做早餐，剛拿起鍋鏟就覺(jué)得左手“使不上勁”，鍋鏟“當(dāng)啷”掉在地上，接著發(fā)現(xiàn)左腿也不聽(tīng)使喚，扶著桌子想喊老伴，卻只能發(fā)出“啊啊”的含糊聲音。老伴立即撥打120，急診查頭顱CT提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死”，予靜脈溶栓（rt-PA0.9mg/kg）后收入神經(jīng)科。經(jīng)2周急性期治療，生命體征平穩(wěn)（血壓135/85mmHg，空腹血糖7.2mmol/L），但左側(cè)肢體仍遺留明顯功能障礙，于3月24日轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療。病例介紹轉(zhuǎn)入時(shí)專(zhuān)科評(píng)估：左側(cè)上肢BrunnstromⅡ期（僅能完成肩關(guān)節(jié)前屈15，無(wú)手指主動(dòng)活動(dòng)），下肢Ⅲ期（可完成髖膝屈曲，但踝背屈不能）；NIHSS評(píng)分8分（意識(shí)1分，凝視1分，面癱1分，左上肢3分，左下肢2分）；改良Barthel指數(shù)（MBI）25分（進(jìn)食5分，修飾0分，轉(zhuǎn)移5分，如廁0分，行走0分，穿衣0分，上下樓梯0分，洗澡0分，大便0分，小便5分）；洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)（分2次以上喝完，有嗆咳）；MMSE評(píng)分22分（定向力6分，記憶力4分，注意力和計(jì)算力3分，回憶3分，語(yǔ)言6分），存在輕度認(rèn)知障礙。王阿姨是家中長(zhǎng)女，老伴67歲，退休工人，兒子在外地工作，平時(shí)由老伴主要照護(hù)。初次見(jiàn)面時(shí)，她躺在轉(zhuǎn)運(yùn)床上，左手垂在身側(cè)，眼神焦慮，見(jiàn)我走近就用右手拽我袖子，喉嚨里發(fā)出“嗯嗯”的聲音，我蹲下來(lái)問(wèn)：“阿姨是想說(shuō)話(huà)嗎？”她拼命點(diǎn)頭，卻急得眼眶發(fā)紅。那一刻我就知道，這個(gè)“不服輸”的退休教師，最害怕的不是疼痛，而是“失去尊嚴(yán)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于王阿姨的病情特點(diǎn)，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估，這也是康復(fù)護(hù)理的核心思路。生理功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：左側(cè)肢體肌張力改良Ashworth量表（MAS）評(píng)分：上肢2級(jí)（被動(dòng)活動(dòng)有明顯阻力），下肢1+級(jí)（被動(dòng)活動(dòng)到終末時(shí)有輕微阻力）；關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：左肩前屈最大45（正常180），左髖屈曲最大90（正常120），左踝背屈-5（正常0~20），存在明顯攣縮風(fēng)險(xiǎn)。感覺(jué)功能：左側(cè)肢體痛溫覺(jué)減退（用棉簽輕刺左上肢，患者僅能感知“有點(diǎn)碰”，定位不準(zhǔn)確），深感覺(jué)（關(guān)節(jié)位置覺(jué)）喪失（閉眼時(shí)無(wú)法判斷左足是否背屈）。吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)，進(jìn)食稀粥時(shí)出現(xiàn)嗆咳，喉鏡檢查提示“會(huì)厭谷殘留，梨狀窩少量滯留”，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高。排泄功能：入院時(shí)留置導(dǎo)尿管（因急性期尿潴留），轉(zhuǎn)入后嘗試夾閉訓(xùn)練，患者能感知尿意，但自主排尿時(shí)腹壓增加，存在輕度壓力性尿失禁。心理社會(huì)評(píng)估情緒狀態(tài)：SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮），主要表現(xiàn)為“擔(dān)心拖累家人”“怕以后不能自己吃飯”，夜間入睡困難（平均睡眠4~5小時(shí)）。家庭支持：老伴雖細(xì)心，但缺乏康復(fù)知識(shí)，曾因“想幫她鍛煉”強(qiáng)行牽拉左上肢，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位（經(jīng)X線(xiàn)確認(rèn)后已復(fù)位）；兒子每周視頻通話(huà)1次，經(jīng)濟(jì)支持充足，但無(wú)法陪伴照護(hù)。社會(huì)角色：王阿姨退休前是小學(xué)語(yǔ)文老師，性格要強(qiáng)，常說(shuō)“我?guī)У膶W(xué)生能背下整本《唐詩(shī)三百首》，我就不信自己學(xué)不會(huì)吃飯”——這種“教師式”的好勝心既是康復(fù)動(dòng)力，也可能因急于求成引發(fā)過(guò)度訓(xùn)練。環(huán)境評(píng)估家訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，王阿姨家是老式單元樓，衛(wèi)生間無(wú)扶手，臥室到客廳有3級(jí)臺(tái)階，廚房操作臺(tái)高度（85cm）高于她坐輪椅時(shí)的伸手范圍（約70cm），這些都可能成為出院后康復(fù)的“絆腳石”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：吞咽障礙與延髓麻痹/雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷有關(guān)（依據(jù)：洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)，進(jìn)食嗆咳，喉鏡提示會(huì)厭谷殘留）。05焦慮與疾病預(yù)后不確定、生活自理能力下降有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，夜間失眠，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“多久能好”）。軀體活動(dòng)障礙與腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能受損、肌張力異常有關(guān)（依據(jù)：左側(cè)肢體BrunnstromⅡ-Ⅲ期，MBI25分，ROM受限）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)障礙、感覺(jué)減退有關(guān)（依據(jù)：左側(cè)肢體感覺(jué)減退，MAS評(píng)分上肢2級(jí)，每日臥床時(shí)間＞16小時(shí)）。知識(shí)缺乏（康復(fù)相關(guān)）與首次接觸系統(tǒng)康復(fù)治療有關(guān)（依據(jù)：家屬曾強(qiáng)行牽拉患側(cè)肢體，對(duì)良肢位擺放、吞咽訓(xùn)練方法不了解）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（2周）和長(zhǎng)期（出院前，約4周），措施強(qiáng)調(diào)“醫(yī)護(hù)治家”四方協(xié)作。軀體活動(dòng)障礙短期目標(biāo)（2周）：左上肢Brunnstrom分期提升至Ⅲ期（可完成肩關(guān)節(jié)前屈90，出現(xiàn)手指協(xié)同屈曲）；左下肢提升至Ⅳ期（可完成膝伸展位髖屈曲、踝背屈主動(dòng)活動(dòng)）；MBI評(píng)分提升至40分（能完成部分轉(zhuǎn)移、進(jìn)食）。措施：良肢位管理：每日晨間護(hù)理時(shí)重點(diǎn)檢查，仰臥位：患肩下墊軟枕（高度10cm），肘伸直，腕背伸15，手指伸展；患側(cè)臥位：軀干前傾30，患肩前伸，患髖膝屈曲（墊軟枕），避免受壓；健側(cè)臥位：患側(cè)上肢放于胸前軟枕（高度超過(guò)心臟水平），下肢屈髖屈膝（墊軟枕）。每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)“搬肩帶髖”，避免牽拉。軀體活動(dòng)障礙被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)：每日2次（晨晚間護(hù)理后），由責(zé)任護(hù)士操作，順序：肩（前屈、后伸、外展）→肘（屈伸）→腕（背伸、掌屈）→指（拇指對(duì)掌、其余四指分指）→髖（前屈、外展）→膝（屈伸）→踝（背屈、跖屈、內(nèi)外翻）。每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)10次，動(dòng)作緩慢（每個(gè)動(dòng)作3秒），以患者無(wú)疼痛為度。主動(dòng)性訓(xùn)練：第3天起引入“Bobath握手”訓(xùn)練（健手握住患手，雙上肢上舉過(guò)頭頂，10次/組，3組/日）；第5天開(kāi)始橋式運(yùn)動(dòng)（仰臥位，雙足踩床，抬臀，保持5秒，10次/組，2組/日）；同時(shí)配合氣壓治療（每日1次，30分鐘）促進(jìn)血液循環(huán)。吞咽障礙短期目標(biāo)（2周）：洼田飲水試驗(yàn)提升至Ⅲ級(jí)（分2次喝完，無(wú)嗆咳）；能安全進(jìn)食糊狀食物（如米糊、土豆泥）。措施：間接訓(xùn)練：每日3次（餐前1小時(shí)），包括：①冰刺激（用冰棉棒輕觸軟腭、咽后壁，每次10秒，重復(fù)5次）；②空吞咽訓(xùn)練（指導(dǎo)患者做“干咽”動(dòng)作，配合發(fā)音“ka”，強(qiáng)化喉上抬）；③呼吸訓(xùn)練（深吸氣后屏氣3秒，緩慢呼氣，改善呼吸-吞咽協(xié)調(diào)）。直接進(jìn)食訓(xùn)練：調(diào)整食物性狀為“布丁狀”（用增稠劑調(diào)制），溫度38~40℃（接近體溫，促進(jìn)吞咽反射）；進(jìn)食體位取坐位（90）或半臥位（60），頭略前傾（減少誤吸）；喂食時(shí)用小勺子（容量5ml），喂至舌中后1/3處，待患者完全吞咽后再喂下一口。吞咽障礙誤吸急救準(zhǔn)備：床頭備吸引器，指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“海姆立克急救法”（腹部沖擊法），并在墻上張貼“吞咽訓(xùn)練流程圖”（從糊狀→軟食→普食的過(guò)渡步驟）。皮膚完整性維護(hù)長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：皮膚無(wú)壓紅、破損，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden量表）從入院時(shí)12分（中度風(fēng)險(xiǎn)）提升至16分（低度風(fēng)險(xiǎn)）。措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日晨間護(hù)理時(shí)用“視觸叩”法檢查骨突處（骶尾部、髖部、內(nèi)外踝），觀(guān)察皮膚顏色（是否發(fā)白/發(fā)紅）、溫度（是否皮溫升高）、硬度（是否有硬結(jié)），記錄在《皮膚觀(guān)察表》。減壓措施：使用交替充氣床墊（壓力≤32mmHg），骶尾部墊水膠體敷料（3MTegaderm）；輪椅坐位時(shí)加用凝膠坐墊（厚度5cm），每30分鐘提醒患者（或家屬輔助）“抬臀”10秒。營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作，調(diào)整飲食為“高蛋白+維生素”（每日蛋白質(zhì)1.2g/kg，維生素C100mg），監(jiān)測(cè)血清白蛋白（入院時(shí)35g/L，目標(biāo)＞38g/L）。焦慮情緒干預(yù)長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：SAS評(píng)分降至45分以下（正常范圍），能主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，夜間睡眠≥6小時(shí)。措施：建立信任關(guān)系：每日晨間護(hù)理時(shí)與王阿姨“拉家?！保ū热缌乃踢^(guò)的學(xué)生、喜歡的電視?。?，用便簽本教她簡(jiǎn)單書(shū)寫(xiě)（如“餓”“痛”“想喝水”），逐漸讓她能用“文字+手勢(shì)”表達(dá)需求。家庭參與：每周三下午設(shè)“家屬課堂”，邀請(qǐng)老伴參與吞咽訓(xùn)練、良肢位擺放實(shí)操，當(dāng)他第一次成功幫王阿姨完成“Bobath握手”動(dòng)作時(shí)，王阿姨眼眶濕潤(rùn)著拍他手背——那一刻，我知道“被需要”是最好的心理支持。環(huán)境調(diào)整：將病房窗簾換成暖黃色（研究顯示可降低焦慮水平），床頭放一盆綠蘿（王阿姨說(shuō)“看著有生氣”），晚間播放輕音樂(lè)（她選了《茉莉花》），幫助放松。康復(fù)知識(shí)教育長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：家屬能獨(dú)立完成良肢位擺放、吞咽喂食、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；王阿姨能說(shuō)出“過(guò)度訓(xùn)練的信號(hào)”（如肢體腫脹、疼痛）。措施：分階段教學(xué)：急性期（前2周）重點(diǎn)教“良肢位擺放、防誤吸喂食”；恢復(fù)期（后2周）教“轉(zhuǎn)移技巧（從床到輪椅）、主動(dòng)訓(xùn)練注意事項(xiàng)”；出院前教“居家環(huán)境改造（安裝扶手、降低操作臺(tái)高度）、復(fù)診時(shí)間”?！扒榫澳M”教學(xué)：用玩偶模擬患者，讓老伴練習(xí)“搬肩帶髖”翻身法；用清水和增稠劑演示“不同性狀食物”，讓他親手體驗(yàn)“哪種更容易吞咽”。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理腦卒中后康復(fù)期常見(jiàn)并發(fā)癥像“隱形的敵人”，需要我們“眼觀(guān)六路、耳聽(tīng)八方”。結(jié)合王阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)：肩手綜合征（SHS）觀(guān)察要點(diǎn)：患側(cè)肩周疼痛（王阿姨曾說(shuō)“肩膀像被揪住”）、手部腫脹（手指粗如“胡蘿卜”）、皮膚溫度升高（患手比健手高2℃）。護(hù)理：①避免患側(cè)上肢下垂（用三角巾懸吊，高度超過(guò)心臟水平）；②向心性加壓纏繞（用0.5cm寬的彈力線(xiàn)從指尖開(kāi)始纏繞至腕部，每日2次）；③冰敷（每次10分鐘，避開(kāi)皮膚破損處）。深靜脈血栓（DVT）觀(guān)察要點(diǎn)：左下肢腫脹（周徑比健側(cè)大2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高、Homan征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）陽(yáng)性。護(hù)理：①早期活動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)即開(kāi)始踝泵運(yùn)動(dòng)：背屈→跖屈，20次/組，5組/日）；②使用梯度壓力襪（膝下型，壓力18~20mmHg）；③監(jiān)測(cè)D-二聚體（入院時(shí)1.2μg/ml，目標(biāo)＜0.5μg/ml）。肺部感染觀(guān)察要點(diǎn)：咳嗽、咳痰（王阿姨曾咳黃色黏痰）、體溫＞37.5℃、聽(tīng)診濕啰音。護(hù)理：①體位排痰（側(cè)臥位，患側(cè)在上）；②叩背（手掌呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)叩擊，每次5分鐘）；③指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽）。廢用綜合征觀(guān)察要點(diǎn)：肌肉萎縮（左下肢周徑比健側(cè)小3cm）、關(guān)節(jié)攣縮（左踝背屈角度＜0）、骨質(zhì)疏松（骨密度T值-2.0）。護(hù)理：①增加抗阻訓(xùn)練（第3周起用彈力帶做上肢外展訓(xùn)練，阻力1級(jí)）；②補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片，500mg/日）；③日照（每日10:00-11:00曬背20分鐘）。07健康教育健康教育康復(fù)的“最后一公里”在家，所以我們的教育必須“從醫(yī)院延伸到家庭”。針對(duì)王阿姨一家，我們做了這些：急性期（住院1-2周）患者：用圖片+簡(jiǎn)單文字（“今天我們練握手”“吃飯要坐直”）讓她明白訓(xùn)練目的，減少抵觸。家屬：重點(diǎn)教“三不”——不強(qiáng)行牽拉患側(cè)肢體、不喂稀水（如湯、茶）、不忽略皮膚檢查（每天洗澡時(shí)摸一摸骨突處）?；謴?fù)期（住院3-4周）患者：教她“自我監(jiān)測(cè)”：訓(xùn)練后如果肢體腫脹超過(guò)30分鐘不消退，說(shuō)明“練過(guò)了”，要減少?gòu)?qiáng)度。家屬：教“轉(zhuǎn)移四步法”——輪椅貼床（成30角）→鎖住輪剎→患者健手撐床→家屬扶腰協(xié)助站起，避免“抱腰”導(dǎo)致腰椎損傷。出院前發(fā)放“康復(fù)手冊(cè)”：包含“每日訓(xùn)練時(shí)間表”（上午9:00-9:30被動(dòng)活動(dòng)，下午3:00-3:30主動(dòng)訓(xùn)練）、“緊急情況聯(lián)系卡”（責(zé)任護(hù)士電話(huà)、科主任電話(huà)）、“居家環(huán)境改造清單”（衛(wèi)生間扶手高度90cm、臺(tái)階加裝防滑條）。模擬“出院第一天”：讓老伴在家屬區(qū)模擬“早晨喂飯→協(xié)助如廁→輪椅轉(zhuǎn)移”全過(guò)程，我們?cè)谂约m正（比如他之前喂飯時(shí)身體后仰，現(xiàn)在改成“身體前傾，與患者平視”）。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，與其說(shuō)是“匯報(bào)”，不如說(shuō)是“復(fù)盤(pán)”——復(fù)盤(pán)王阿姨從“無(wú)助的患者”到“主動(dòng)的康復(fù)參與者”的轉(zhuǎn)變，也復(fù)盤(pán)我們團(tuán)隊(duì)從“各自為戰(zhàn)”到“多學(xué)科協(xié)作”的成長(zhǎng)。記得上周三，王阿姨用健手握著勺子，顫巍巍地往嘴里送