一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)治療康復(fù)護(hù)理康復(fù)社會(huì)康復(fù)查房課件01前言前言站在2025年的康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房里，我望著窗外銀杏葉在風(fēng)里打著旋兒，又想起上周跟著主任查房時(shí)，72歲的張大爺握著我的手說(shuō)：“閨女，我現(xiàn)在能自己端碗喝小米粥了，這手啊，終于不抖得像篩糠了。”那一刻，我真切地感受到——康復(fù)醫(yī)學(xué)從來(lái)不是簡(jiǎn)單的“治病”，而是讓“人”重新找回生活的尊嚴(yán)與溫度。這兩年，隨著老齡化加劇、慢性病發(fā)病率攀升，以及國(guó)家“健康中國(guó)2030”規(guī)劃對(duì)康復(fù)醫(yī)療的重視，康復(fù)醫(yī)學(xué)早已從“術(shù)后輔助”走向“全周期健康管理”的核心。2025年，我們科室的查房模式也在迭代：不再是單純的“醫(yī)生說(shuō)、護(hù)士記”，而是康復(fù)治療師、心理治療師、社會(huì)工作者、患者及家屬共同參與的“多維度康復(fù)對(duì)話(huà)”。今天要分享的這例查房，正是這樣一次實(shí)踐——從“病”到“人”，從“治療”到“社會(huì)融入”，我們?cè)噲D用更立體的視角，還原康復(fù)護(hù)理的本質(zhì)。02病例介紹病例介紹先從患者老陳說(shuō)起。68歲的他是我們科的“老熟人”了——3個(gè)月前因右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血急診入院，出血量約25ml，經(jīng)手術(shù)清除血腫后轉(zhuǎn)入康復(fù)科。入院時(shí)，他右側(cè)肢體肌力0級(jí)，言語(yǔ)含糊，吞咽功能障礙（洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)），Barthel指數(shù)僅15分（重度依賴(lài)）。更棘手的是，老陳是獨(dú)居老人，退休前是中學(xué)物理老師，性格要強(qiáng)，發(fā)病前每天晨跑5公里，突然的失能讓他一度拒絕治療，甚至拔過(guò)鼻飼管。記得第一次見(jiàn)他時(shí)，他盯著天花板說(shuō)：“活著有什么勁？我連尿褲子都得讓人擦。”他的侄女小陳（唯一親屬，在隔壁城市工作）紅著眼眶告訴我：“叔叔以前最要面子，現(xiàn)在電話(huà)里聽(tīng)見(jiàn)孫子喊‘爺爺’就哭。”這些細(xì)節(jié)，后來(lái)都成了我們制定護(hù)理計(jì)劃的關(guān)鍵。病例介紹經(jīng)過(guò)1個(gè)月的急性期康復(fù)（包括運(yùn)動(dòng)療法、吞咽功能訓(xùn)練、認(rèn)知干預(yù)），老陳現(xiàn)在右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至2級(jí)（近端），能在輔助下短距離站立；洼田飲水試驗(yàn)改善至Ⅲ級(jí)（能分兩次咽下，但有嗆咳）；Barthel指數(shù)提升至35分（中度依賴(lài)）。但新問(wèn)題出現(xiàn)了：他最近總說(shuō)“胳膊疼得睡不著”，夜間睡眠質(zhì)量差，且對(duì)即將到來(lái)的出院（預(yù)計(jì)2周后）表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)問(wèn)：“回家后誰(shuí)管我？下樓遛彎都費(fèi)勁，鄰居該笑我了。”這正是今天查房的核心——我們需要從“疾病康復(fù)”延伸到“社會(huì)康復(fù)”，讓老陳不僅“能走”，更“敢走”“會(huì)走”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估查房前，我翻看著老陳的護(hù)理記錄，本子邊角已經(jīng)磨得起毛，每頁(yè)都記著他的細(xì)微變化：“9月5日，配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)皺眉，主訴‘肩膀酸’；9月10日，嘗試用左手拿勺子，摔了3次，流淚，拒絕繼續(xù)；9月15日，康復(fù)治療師教他用長(zhǎng)柄梳，他說(shuō)‘像給別人梳頭發(fā)’，勉強(qiáng)笑了……”這些瑣碎的日常，構(gòu)成了護(hù)理評(píng)估的“血肉”。身體功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：右側(cè)上肢Brunnstrom分期Ⅲ期（協(xié)同運(yùn)動(dòng)為主），手功能0級(jí)（不能抓握）；下肢Brunnstrom分期Ⅳ期（可屈膝、踝背屈）。改良Ashworth量表（MAS）：右側(cè)肱二頭肌肌張力1+級(jí)（輕微增加），股四頭肌1級(jí)（輕度增加）。日常生活活動(dòng)（ADL）：進(jìn)食需輔助（左手持勺，食物易灑）；穿脫上衣需完全輔助；如廁需部分輔助（需扶欄站立）；轉(zhuǎn)移（床-輪椅）需1人輔助（患者可主動(dòng)抬臀）。吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)（50ml水分兩次咽下，有嗆咳），吞咽造影顯示會(huì)厭谷殘留，環(huán)咽肌開(kāi)放延遲。心理社會(huì)評(píng)估情緒狀態(tài)：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分14分（輕度焦慮），主要表現(xiàn)為對(duì)未來(lái)生活的擔(dān)憂(yōu)（“怕拖累侄女”“怕成為社區(qū)負(fù)擔(dān)”）；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分8分（無(wú)抑郁），但存在“習(xí)得性無(wú)助”傾向（“我肯定好不了”）。社會(huì)支持：主要照顧者為侄女小陳（每周探望2次，工作繁忙），社區(qū)資源：所在社區(qū)有康復(fù)驛站（但老陳未接觸過(guò)），鄰居多為退休老人（可潛在提供幫助）。環(huán)境評(píng)估：老陳家住在6樓（無(wú)電梯），衛(wèi)生間未安裝扶手，廚房操作臺(tái)高度不適（老陳身高172cm，操作臺(tái)高80cm，需彎腰）。疼痛評(píng)估老陳主訴“右側(cè)肩臂持續(xù)性鈍痛，夜間加重，評(píng)分5分（NRS）”。查體：右側(cè)肩峰下壓痛（+），被動(dòng)外展至60時(shí)疼痛加劇；肩袖肌群無(wú)明顯萎縮；上肢血流超聲未見(jiàn)血栓。考慮為“腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期”。這些評(píng)估結(jié)果像拼圖一樣，逐漸拼出老陳的“康復(fù)全貌”——他不僅需要改善肢體功能，更需要重建對(duì)生活的掌控感，以及解決“回家后怎么辦”的現(xiàn)實(shí)焦慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合老陳的評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)（護(hù)士、康復(fù)治療師、社工）討論后明確了以下核心問(wèn)題：軀體移動(dòng)障礙：與右側(cè)肢體肌力下降、肌張力異常有關(guān)（依據(jù)：Brunnstrom分期Ⅲ期，MAS1+級(jí)）。自理能力缺陷（進(jìn)食、穿衣、如廁）：與肢體協(xié)調(diào)障礙、手功能喪失有關(guān)（依據(jù)：Barthel指數(shù)35分，進(jìn)食需輔助）。急性疼痛（肩臂痛）：與肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分5分，肩峰下壓痛）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、社會(huì)支持不足有關(guān)（依據(jù)：HAMA14分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“回家后誰(shuí)管我”）。護(hù)理診斷1潛在并發(fā)癥（壓瘡、深靜脈血栓）：與長(zhǎng)期坐位/臥位、肢體活動(dòng)減少有關(guān)（依據(jù)：Brunnstrom分期Ⅲ期，每日輪椅坐位時(shí)間＞6小時(shí)）。2社會(huì)參與受限（預(yù)感性）：與病前社會(huì)角色（教師）喪失、社區(qū)環(huán)境適應(yīng)不良有關(guān)（依據(jù)：患者提及“鄰居該笑我了”）。3這些診斷不是孤立的——疼痛會(huì)影響康復(fù)訓(xùn)練依從性，焦慮會(huì)加劇軀體癥狀，而社會(huì)參與的擔(dān)憂(yōu)又會(huì)反作用于心理狀態(tài)。護(hù)理計(jì)劃必須“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施查房時(shí)，主任指著老陳床頭的“康復(fù)目標(biāo)卡”說(shuō)：“目標(biāo)不是寫(xiě)在紙上的，是要讓患者看得見(jiàn)、摸得著的。”我們和老陳、小陳一起，把目標(biāo)拆成了“1周內(nèi)”“2周內(nèi)（出院前）”“3個(gè)月內(nèi)（社區(qū)康復(fù)期）”三個(gè)階段。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：肩臂疼痛NRS評(píng)分≤3分；能在輔助下完成床-輪椅轉(zhuǎn)移（獨(dú)立抬臀＞5秒）；焦慮情緒緩解（HAMA評(píng)分≤10分）。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月）：右側(cè)上肢肌力達(dá)3級(jí)（可完成抓握水杯）；Barthel指數(shù)≥60分（輕度依賴(lài)，可獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)）；護(hù)理目標(biāo)與措施能使用社區(qū)康復(fù)驛站，建立“患者-家庭-社區(qū)”支持網(wǎng)絡(luò)。具體措施：針對(duì)軀體移動(dòng)障礙與自理缺陷康復(fù)治療協(xié)同：與PT（物理治療師）制定“階梯式訓(xùn)練計(jì)劃”：①每日2次關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（重點(diǎn)肩、肘、腕關(guān)節(jié)，預(yù)防攣縮）；②橋式運(yùn)動(dòng)（訓(xùn)練核心肌力，輔助轉(zhuǎn)移）；③左手代償訓(xùn)練（使用改良餐具、長(zhǎng)柄梳等輔助器具，提升進(jìn)食、穿衣獨(dú)立性）。護(hù)理干預(yù)：晨晚間護(hù)理時(shí)，指導(dǎo)老陳“分段完成任務(wù)”——比如穿衣先套患側(cè)再健側(cè)，進(jìn)食時(shí)將碗固定在防滑墊上；每日記錄“成功小事件”（如“今天用左手拿穩(wěn)勺子3秒”），貼在床頭激勵(lì)他。針對(duì)急性疼痛（肩手綜合征）物理干預(yù)：采用“冷療+壓力治療”：每次訓(xùn)練后用冰袋（包裹毛巾）冷敷肩臂10分鐘，緩解炎癥；佩戴壓力手套（從指尖到腕部梯度加壓），促進(jìn)靜脈回流。針對(duì)軀體移動(dòng)障礙與自理缺陷體位管理：輪椅坐位時(shí)，使用肩托固定肩關(guān)節(jié)（避免半脫位），患側(cè)上肢置于桌板（高度與肘齊平）；臥位時(shí)，患側(cè)肩下墊軟枕（保持前伸），避免受壓。藥物輔助：與醫(yī)生溝通后，短期使用非甾體抗炎藥（塞來(lái)昔布200mgqd），并觀(guān)察胃腸道反應(yīng)。針對(duì)焦慮與社會(huì)參與受限心理護(hù)理：每天留出10分鐘“敘事時(shí)間”，聽(tīng)老陳講以前帶學(xué)生做實(shí)驗(yàn)的故事（他眼睛會(huì)發(fā)亮），引導(dǎo)他說(shuō)：“您教學(xué)生時(shí)最看重‘堅(jiān)持’，現(xiàn)在康復(fù)也需要這份勁?！奔彝?社會(huì)支持：每周三邀請(qǐng)小陳參與康復(fù)訓(xùn)練（教她“輔助轉(zhuǎn)移的正確姿勢(shì)”），并聯(lián)系老陳所在社區(qū)社工，提前評(píng)估居家環(huán)境（計(jì)劃出院前安裝衛(wèi)生間扶手、調(diào)整廚房操作臺(tái)高度）；組織“康復(fù)茶話(huà)會(huì)”，讓已出院的“成功案例”（如能獨(dú)立買(mǎi)菜的李阿姨）分享經(jīng)驗(yàn)，老陳上周第一次主動(dòng)問(wèn)李阿姨：“您用的助行器沉不沉？”針對(duì)軀體移動(dòng)障礙與自理缺陷這些措施的關(guān)鍵，是讓老陳從“被動(dòng)接受護(hù)理”變成“主動(dòng)參與康復(fù)”。查房時(shí)他說(shuō)：“原來(lái)我不是只能躺著，我還能‘教’侄女怎么扶我——就像我以前教學(xué)生調(diào)顯微鏡一樣?！?6并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理康復(fù)科的護(hù)理，“防”永遠(yuǎn)比“治”重要。老陳的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：壓瘡觀(guān)察要點(diǎn)：每日檢查骨突處（骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、內(nèi)外踝）皮膚顏色、溫度，觸摸有無(wú)硬結(jié)；記錄輪椅坐位時(shí)間（每30分鐘提醒他“挺挺腰”，或協(xié)助前傾身體30秒減壓）。預(yù)防措施：使用減壓坐墊（凝膠+泡沫雙層），保持床單干燥平整；指導(dǎo)小陳“翻身三步法”（拍背→屈膝→扶肩臀同步翻轉(zhuǎn)），出院前考核她的操作。深靜脈血栓（DVT）觀(guān)察要點(diǎn)：每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），對(duì)比差值＞2cm提示腫脹；觸摸小腿有無(wú)壓痛，觀(guān)察皮膚是否發(fā)紅、皮溫升高。預(yù)防措施：早期進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組20次），使用間歇性氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；監(jiān)測(cè)D-二聚體（老陳最近一次結(jié)果1.2μg/ml，臨界值），提醒醫(yī)生動(dòng)態(tài)觀(guān)察。肺部感染預(yù)防措施：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣→屏氣2秒→爆發(fā)性咳嗽），每日2次拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)）；吞咽訓(xùn)練時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“30度半臥位+糊狀食物”原則，避免誤吸。觀(guān)察要點(diǎn)：聽(tīng)診雙肺呼吸音（老陳右側(cè)背部偶有濕啰音），記錄痰液性狀（近日為白色黏痰，量少）；監(jiān)測(cè)體溫（波動(dòng)于36.5-37.2℃）。上周三晨間護(hù)理時(shí)，我發(fā)現(xiàn)老陳骶尾部皮膚有點(diǎn)發(fā)白，立刻調(diào)整了坐墊位置，并增加了減壓頻率。他后來(lái)開(kāi)玩笑說(shuō)：“我這老骨頭，比實(shí)驗(yàn)室的儀器還金貴。”——這種“被重視”的感覺(jué)，本身就是最好的護(hù)理。01020307健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)手冊(cè)”，而是“手把手教”。我們針對(duì)老陳的“出院焦慮”，把教育分成了三個(gè)階段：1.住院期（現(xiàn)在-出院前）患者教育：用“圖示+演示”教他“家庭版康復(fù)訓(xùn)練”（如坐在床邊的踝泵運(yùn)動(dòng)、扶桌站立），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“不勉強(qiáng)、不急躁”；用手機(jī)錄下他的訓(xùn)練視頻，讓他回家后對(duì)比“進(jìn)步”。家屬教育：教會(huì)小陳“鼻飼管（如有）護(hù)理”“體位轉(zhuǎn)移”“疼痛觀(guān)察”，并發(fā)放《家庭康復(fù)手冊(cè)》（內(nèi)附社區(qū)康復(fù)驛站電話(huà)、應(yīng)急聯(lián)系人）?；謴?fù)期（出院1-4周）電話(huà)隨訪(fǎng)：出院第3天、7天、14天主動(dòng)聯(lián)系，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)：“疼痛有沒(méi)有加重？”“今天自己完成了什么事？”（比如“能自己用左手拿杯子”）；社區(qū)聯(lián)動(dòng)：聯(lián)系社區(qū)康復(fù)治療師，預(yù)約出院后第2周的居家評(píng)估（調(diào)整助行器高度、檢查扶手穩(wěn)定性）。社區(qū)期（出院1個(gè)月后）社交支持：鼓勵(lì)老陳參加社區(qū)“銀齡俱樂(lè)部”（每周三下棋、周五手工），社工提前和俱樂(lè)部負(fù)責(zé)人溝通，安排“話(huà)多”的王大爺帶他融入；長(zhǎng)期目標(biāo)：3個(gè)月后復(fù)查Barthel指數(shù)，目標(biāo)60分（可獨(dú)立完成進(jìn)食、如廁，部分完成穿衣、洗澡）。查房時(shí)，小陳紅著眼說(shuō)：“以前我總怕他難過(guò)，不敢提‘回家’，現(xiàn)在才知道，提前準(zhǔn)備反而讓他有盼頭。”老陳也摸著手冊(cè)說(shuō)：“原來(lái)社區(qū)驛站就在小區(qū)南門(mén)，我以前遛彎都路過(guò)，沒(méi)注意。”01020308總結(jié)總結(jié)今天的查房結(jié)束時(shí)，老陳舉著剛用左手畫(huà)的“康復(fù)進(jìn)度圖”（歪歪扭扭的折線(xiàn)，卻標(biāo)著“9月1日：疼5分；9月15日：疼3分”）說(shuō)：“你們看，這線(xiàn)是往上走的。”那一刻，我突然懂了康復(fù)護(hù)理的意義——它不僅是修復(fù)肢體，更是修復(fù)一個(gè)人對(duì)生活的“希望