一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025口腔種植護理記錄規(guī)范護理課件01前言前言作為一名在口腔種植科工作了12年的護士，我常說：“種植手術(shù)是醫(yī)生的‘技術(shù)關(guān)’，但種植成功的‘后半程’，一定在護理?！边@些年，我見證過患者因術(shù)后護理不當導致種植體松動的遺憾，也見過因護理記錄規(guī)范、隨訪及時而讓種植體穩(wěn)定使用10年以上的溫暖案例。隨著2025年《口腔種植技術(shù)臨床應用管理規(guī)范》的更新，護理記錄的標準化被提升到了新高度——它不僅是醫(yī)療文書的一部分，更是串聯(lián)圍手術(shù)期護理、并發(fā)癥預警、長期隨訪的“信息樞紐”。記得去年科里組織護理質(zhì)量檢查時，一份術(shù)后3天的護理記錄讓我捏了把汗：記錄里只寫了“患者訴輕微疼痛”，卻沒標注疼痛部位（是術(shù)區(qū)還是鄰牙？）、疼痛性質(zhì)（鈍痛還是銳痛？）、是否伴隨腫脹（腫脹范圍？皮溫是否升高？）。后來患者因種植體周圍感染返診時，醫(yī)生翻著這份記錄直嘆氣：“如果當時記錄得更詳細，或許能早3天發(fā)現(xiàn)感染跡象?！睆哪且院?，我更深刻地意識到：規(guī)范的護理記錄，是對患者負責的“安全繩”，也是護理團隊專業(yè)能力的“刻度尺”。前言今天，我們就通過一個典型病例，結(jié)合最新規(guī)范，系統(tǒng)梳理口腔種植護理記錄的全流程要點。02病例介紹病例介紹先給大家講一個我全程參與護理的病例——這是位45歲的張先生，因上頜左中切牙缺失3年就診，自述“缺牙影響美觀，吃飯總?cè)?，想做種植牙”。他有10年吸煙史（每日約10支），無高血壓、糖尿病史，否認藥物過敏。術(shù)前檢查顯示：缺牙區(qū)牙槽嵴寬度約5mm（符合種植條件），鄰牙無松動，牙周探診深度2-3mm（輕度牙周炎），X線片示缺牙區(qū)骨高度12mm（骨量充足）。心理評估時，他反復問：“手術(shù)疼不疼？種完能和真牙一樣嗎？”能看出明顯的焦慮。最終，醫(yī)生為他選擇了一段式種植體（ITI），手術(shù)歷時40分鐘，過程順利，術(shù)后即刻拍攝CBCT確認種植體位置良好。我的護理記錄從他第一次門診咨詢就開始了——從主訴、現(xiàn)病史、既往史，到每次口腔衛(wèi)生指導的反饋，再到術(shù)后72小時內(nèi)的疼痛、腫脹監(jiān)測，每一筆都對應著后續(xù)護理措施的調(diào)整。03護理評估護理評估護理評估是記錄的“地基”，必須覆蓋“人”的整體：生理、心理、社會因素缺一不可。術(shù)前評估——風險預判的關(guān)鍵張先生第一次來門診時，我先做了基礎(chǔ)評估：生理評估：重點在口腔局部和全身狀況。口腔檢查要記錄缺牙區(qū)黏膜是否充血（他的術(shù)區(qū)黏膜正常）、鄰牙動度（鄰牙Ⅰ度松動，提示需關(guān)注牙周維護）、咬合關(guān)系（前牙區(qū)咬合輕，種植體負荷?。蝗頎顩r需確認是否有糖尿?。崭寡?.8mmol/L，正常）、凝血功能（PT12秒，正常）、吸煙史（明確記錄“吸煙10年，日10支”，因為吸煙是種植體周圍炎的高危因素）。心理評估：通過訪談法（“您對種植牙了解多少？最擔心什么？”）和量表（焦慮自評量表SAS評分52分，輕度焦慮），判斷他的主要顧慮是“手術(shù)疼痛”和“效果不確定”。社會因素：他是公司銷售，外貌對工作重要（記錄“職業(yè)需求：改善前牙美觀”），經(jīng)濟條件中等（能接受1.5萬元/顆的種植體），生活習慣中“吸煙”是關(guān)鍵干預點。術(shù)中評估——配合與應急的依據(jù)手術(shù)當天，我全程參與：器械與環(huán)境：確認種植工具包（先鋒鉆、擴孔鉆等）滅菌合格，種植體型號（4.1mm×11mm）與術(shù)前計劃一致?；颊郀顟B(tài)：監(jiān)測血壓（130/80mmHg，正常）、心率（78次/分，稍快，提示仍有緊張），記錄“術(shù)中患者主訴‘緊張’，給予握手法安撫后緩解”。關(guān)鍵節(jié)點：備洞時需記錄“鉆孔深度10mm，無骨碎屑溢出”（提示骨密度正常）；植入種植體時“扭矩35Ncm，初期穩(wěn)定性良好”（這是術(shù)后愈合的重要指標）。術(shù)后評估——動態(tài)監(jiān)測的起點01術(shù)后2小時，張先生回到病房，我的評估重點轉(zhuǎn)向“反應與風險”：02局部反應：術(shù)區(qū)腫脹（頰側(cè)黏膜腫脹Ⅰ度，范圍未超過口角）、滲血（少量淡紅色滲液，壓迫3分鐘后停止）、疼痛（VAS評分3分，輕度）。03全身反應：無發(fā)熱（體溫36.8℃）、惡心（未訴不適）。04自我管理能力：詢問“您會用漱口水嗎？”他答“按說明書用”，但演示時發(fā)現(xiàn)他漱口力度過大（可能沖掉血凝塊），需重點指導。05這些評估內(nèi)容，都要按時間順序、分維度記錄在護理單上——不是簡單的“正?！薄傲己谩保蔷唧w的數(shù)據(jù)和細節(jié)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，張先生的主要護理診斷有三個，每個都需要明確“問題-原因-表現(xiàn)”的邏輯鏈。焦慮與對手術(shù)風險及效果不確定有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，術(shù)中心率較基礎(chǔ)值升高10次/分，反復詢問“會不會失敗”。知識缺乏（特定的）與缺乏種植圍手術(shù)期護理知識有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：術(shù)后漱口方法錯誤，不清楚“24小時內(nèi)不能刷牙”“1周內(nèi)避免用患側(cè)咀嚼”等關(guān)鍵點。02依據(jù)：吸煙史10年（尼古丁影響骨結(jié)合），牙周探診深度2-3mm（存在牙周隱患），術(shù)后可能因清潔不到位導致菌斑堆積。（三）潛在并發(fā)癥：種植體周圍炎/感染與吸煙史、口腔衛(wèi)生維護不當有關(guān)05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要“可衡量、可實現(xiàn)”，措施要“具體到操作”，且每項措施都要在記錄中體現(xiàn)執(zhí)行時間、患者反饋。目標1：患者焦慮程度降低（SAS評分≤50分）措施：術(shù)前3天：每日1次一對一宣教（用模型演示種植過程，重點講解“麻醉方式”“術(shù)后疼痛管理”），記錄“患者表示‘聽明白了，沒那么害怕了’”。術(shù)晨：陪同參觀手術(shù)室，介紹器械（“這是種植機，聲音大但不疼”），播放既往患者術(shù)后滿意的短視頻（非隱私內(nèi)容），記錄“患者微笑表示‘有信心’”。目標2：患者掌握正確的口腔清潔方法措施：術(shù)后2小時：用“示教法”指導（手持口鏡，演示“軟毛牙刷輕刷術(shù)區(qū)周圍牙齒”“含漱氯己定1分鐘，不可鼓漱”），患者復述后實操，記錄“第一次操作時牙刷角度過大，糾正后掌握”。術(shù)后3天：電話隨訪時提問“今天刷牙了嗎？怎么刷的？”患者答“用軟毛牙刷，避開術(shù)區(qū)，輕輕刷”，確認掌握。（三）目標3：術(shù)后2周內(nèi)無感染跡象（局部無紅腫熱痛，無異常滲出）措施：術(shù)前1天：指導“戒煙1周（減少尼古丁對血運的影響）”，記錄“患者表示‘盡量少抽，爭取不抽’”。目標2：患者掌握正確的口腔清潔方法術(shù)后當天：口服抗生素（阿莫西林0.5gtid），記錄“患者已按時服藥，無胃腸道反應”。術(shù)后3天：門診復查時檢查術(shù)區(qū)（黏膜顏色粉紅，無充血，探診無出血），記錄“愈合良好”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理種植并發(fā)癥就像“潛伏的小怪獸”，早發(fā)現(xiàn)、早處理才能“消滅”它。護理記錄中，“觀察什么”“怎么記錄”是關(guān)鍵。常見并發(fā)癥及觀察要點術(shù)后出血：重點觀察“滲血顏色、量、是否易止住”。比如，術(shù)后2小時內(nèi)少量淡紅滲血是正常的；若出現(xiàn)鮮紅、持續(xù)滲血（如10分鐘內(nèi)浸透2塊紗布），需警惕。感染（種植體周圍炎）：觀察“術(shù)區(qū)皮溫（是否高于對側(cè)）、腫脹程度（是否超過術(shù)前評估范圍）、疼痛性質(zhì)（是否從鈍痛轉(zhuǎn)為跳痛）”，以及患者主訴（“嘴里有臭味”可能提示感染）。種植體松動：術(shù)后3個月內(nèi)是骨結(jié)合關(guān)鍵期，復查時用牙周探診輕觸種植體（正常無動度），若出現(xiàn)Ⅰ度以上松動，需立即聯(lián)系醫(yī)生。張先生的并發(fā)癥管理實例術(shù)后第5天，張先生電話主訴“術(shù)區(qū)有點癢，輕微脹痛”。我立即追問：“癢是持續(xù)還是偶爾？脹痛和之前比加重了嗎？”他說“偶爾癢，脹痛和剛做完手術(shù)差不多”。結(jié)合記錄（術(shù)后3天復查時術(shù)區(qū)無充血），判斷是正常愈合期的“神經(jīng)再生反應”，指導他“繼續(xù)用氯己定漱口，避免用手摸術(shù)區(qū)”，并記錄“患者主訴輕微癢痛，無紅腫熱痛，考慮正常愈合，已安撫”。后來復查證實，他的術(shù)區(qū)黏膜完全愈合，沒有感染。07健康教育健康教育健康教育不是“說教”，而是“幫患者建立習慣”。記錄中要體現(xiàn)“教了什么”“患者學會了什么”。分階段教育內(nèi)容術(shù)前：重點是“消除誤區(qū)”。比如張先生問“種牙是不是要把兩邊牙磨小？”我解釋“種植牙是獨立的，不需要磨鄰牙”，并記錄“患者理解‘種植不損傷鄰牙’”。術(shù)后1-3個月：關(guān)注“口腔衛(wèi)生維護”（使用牙線清潔種植體鄰面，每3個月洗牙1次）、“戒煙”（張先生術(shù)后1個月復查時說“每天只抽5支了”，記錄“吸煙量減少50%，鼓勵繼續(xù)”）。術(shù)后1周：強調(diào)“保護血凝塊”（24小時內(nèi)不刷牙、不吮吸）、“飲食管理”（溫涼軟食，避免辛辣）。張先生術(shù)后第2天吃了熱湯面，自述“術(shù)區(qū)有點滲血”，我指導他“食物溫度控制在37℃以下”，記錄“患者表示‘下次注意’”。長期（3個月后）：強調(diào)“定期復查”（每6個月拍X片看骨結(jié)合情況）。張先生術(shù)后6個月復查時，CBCT顯示骨結(jié)合良好，他笑著說：“現(xiàn)在吃飯和真牙一樣，多虧你們總提醒我?！苯逃绞降摹叭诵曰蔽覀兛朴袀€“小妙招”——把健康教育做成“圖文手冊”，用漫畫畫出口腔清潔步驟；對記不住的患者，發(fā)“語音提醒”（比如“張哥，明天是術(shù)后7天，記得來拆線哦”）。這些細節(jié)，都要在記錄中體現(xiàn)，比如“已發(fā)放圖文手冊，患者表示‘回家慢慢看’”。08總結(jié)總結(jié)寫了這么多，其實核心就一句話：規(guī)范的護理記錄，是種植成功的“隱形護航者”。它不是簡單的“填表格”，而是將“評估-診斷-措施-效果”串聯(lián)成環(huán)，讓每個護理行為有跡可循、有證可查?；仡檹埾壬牟±瑥乃谝淮谓箲]地走進門診，到現(xiàn)在自信地露出整齊的牙齒，護理記錄上的每一筆，都記錄著我們的努力：記錄他的擔憂，所以我們耐心宣教；記錄他的錯誤清潔方式，所以我們反復示